III. — PNEUMOPERITOINE

Le pneumopériloine qui reste en France une méthode fort discutée, jouit d’une grande vogue dans les pays anglo-saxons. Autonome ou associé aux intervenions sur le phrénique, il constitue pour la plupart des auteurs un traitement d'intérêt secondaire. Toutefois, il

mérite d’être pris en considération pour les cavernes de la base.

Notre expérience personnelle est très limitée puisqu'elle ne concerne que 22 cas de pneumopéritoine. Nous remercions M. Chadourne des précieux renseignements fournis sur cette méthode qu’il pratique depuis longtemps. Nous nous sommes également inspirés des études publiées par les auteurs anglo-saxons qui utilisent volontiers ce mode de collapsus.

l° Technique

Nous n'insisterons ni sur la création, ni sur l’entrehüen du pneumopériloine. Précisons seulement que la poche gazeuse doit être insufflée copieusement toutes les semaines (environ de 600 à 1.000 c.c.). Le pneumopéritoine doit être entretenu pendant une durée identique à celle du pneumothorax intra-pleural. La cure et le port d’une ceinture abdominale constituent des compléments indispensables ou utiles.

2° Mode d'action

L'action biologique qu’exercerait le pneumopéritoine, par lintermédiaire du système neuro-végétatif, reste hypothétique. Par contre, son action mécanique est bien établie.

Le pneumopériloine collabe la base pulmonaire en libérant le diaphragme des viscères abdominaux sur lesquels il se moule. Dans les forces statiques qui sollicitent ce muscle, un déséquilibre se crée ainsi en faveur du poumon. Les lésions peuvent alors se rétracter facilement.

A l'inverse de la phrénicectomie, le pneumopéritoine exerce par lintermédiaire du diaphragme une détente essentiellement statique; son rôle d’'inmobilisation reste très relatif. À |

Aussi le collapsus qu’il provoque, tout en restant moins équilibré, se rapproche-t-il de celui du pneumo-

thorax intra-pleural; la dénomination de « pneumothorax sous-diaphragmatique » que l’on donne parfois à cette méthode, nous paraît donc justifiée.

Les travaux de Mitchell ont montré dans la phrénicectomie l'importance de l'élévation diaphragmatique par rapport à la paralysie : ainsi on conçoit d’une part l'intérêt qu’il y a à associer le pneumopéritoine à la paralysie diaphragmatique, et d’autre part la possibilité d'obtenir des résultats satisfaisants par le pneumopéritoine autonome.

3° Résultats

Nous avons rassemblé 22 cas de pneumopéritoine. 2 restèrent, pour des raisons différentes, autonomes; 3 furent tentés avant phrénicectomie, mais complétés rapidement; 17 furent associés d’emblée à une intervention sur le phrénique. Une seule fois il constitua le seul traitement utilisé; toutes les autres fois il compléta ou un pneumothorax, où une paralvsie diaphragmatique ou les deux.

On a obtenu :

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Nos résultats restent intéressants puisqu'ils sont de l'ordre de 14 % de guérisons stables et 40 % d’améliorations sensibles. [ls demeurent toutefois assez éloignés de ceux de R.-S. Mitchell (45 % de bons résultats) et de ceux de Chadourne et Pinelli qui, sur 40 malades de gravité moyenne, ont obtenu 50 % d'améliorations réelles et 33 % de guérisons cliniques permettant d'éliminer la thérapeutique chirurgicale. Nous serions tenté d’attribuer ces écarts soit aux difficultés particulières du traitement des cavernes basses, soit aux indications qui, dans nos Cas, ne furent peut-être pas toujours correctement posées. Remarquons toutefois que chaque association secondaire du pneumopéritoine à la phrénicectomie fut suivie d’une incontestable amélioration,

OBSERVATION N° 2 (Communiquée par le D' Chadourne.) Mme T... Suzanne, 26 ans

Juillet 1947. — Pleurésie droite non ponctionnée: pas de lésion parenchymateuse visible, repos inconstant.

Novembre 1947. — Expectoration purulente (4 à 5 fois par jour).

B.K.+.Radiographie : images cavitaires de la base droite; température normale. Entre au Sanatorium de Chevilly le 2 août 1948. Apnée volontaire : 40 sec., capacité vitale : 2,400 1.

En août 1948. —- Création d'un P.P., amélioration radiologique et fonctionnelle. B.K.+.

Août 48 Novembre 48 Fig.Y.

Novembre 1948. -— Persistance d’une petite cavité de la base droite. B.K.+. Création d’un P.N.O incomplet qui collabe cependant bien la lésion. Rétraction rapide. B.K.—0 depuis février 1949 (culture).

Janvier 1950. — Pleuroscopie droite, section de brides basales seulement à cause de l’état des plèvres (infiltrations emphysémateuses sous-pleurales). P.P. abandonné en octobre 1949. PNO entretenu.

6 mars 1950. — Sortie du Sanatorium.

4" Avantages et inconvénients

Les complications du pneumopéritoine, sans être négligeables, restent exceptionnelles. R.-S. Mitchell et Hiat notent sur 717 cas, 4,7 % de complications majeures nécessitant Pabandon du collapsus et 8,6 % de complications mineures permettant la poursuite de la cure. Les premières consistent en épanchements purulents, tuberculeux ou non, et une embolie gazeuse mortelle, les autres en épanchements clairs, amicrobiens et en troubles digestifs fonctionnels. Le pneumopéritoine laisse de très larges séquelles telles que symphyses et adhérenccs viscérales.

A côté de ces inconvénients peu importants, il présente de sérieux avantages.

Le pneumopéritoine constitue un remarquable pro-

cédé d'économie fonctionnelle : la diminution de ja €capacité vitale qu’il entraine est faible (10 % environ). Aucune de ses complications ne retentit sur la fonction respiratoire.

Il évite des interventions directement mutilatrices pour la respiration ou indirectement par les complications.

Il permet de récupérer, avant tout traitement médical où chirurgical, les zones de lésions réversibles.

Il favorise, dans les cavernes basses, l’action du pneumothorax intra-pleural, sans entraîner de bouleversements fonctionnels.

D'autre part, le pneumopéritoine accélère et améliore les résultats des interventions sur le phrénique. Il permet de préférer ainsi la paralysie temporaire, moins mutilante, à la phrénicectomie définitive.

5° Indications

Employé seul, nous ne pensons pas qu’il exerce une action plus particulièrement favorable sur les lésions de la base.

Il agit irrégulièérement sur les cavernes superficielles de la base, tant costales que diaphragmatiques, mais plus efficacement sur les cavernes centrales et fraîches.

Toute réduction considérable de la capacité vitale commande son emploi, au moins à titre d’essai.

Il est indiqué lorsque le risque fonctionnel de la collapsothérapie gazeuse parait disproportionné aux avantages de ce traitement : lésions très discrètes ou au contraire lésions très étendues et corticales.

I doit précéder une intervention chirurgicale radicule chaque fois que sont récupérables des lésions réversibles.

Son action est utile

-- dans le cas des pneumothorax intra ou extrapleuraux inefficaces;

—- dans celui des paralvsies diaphragmatiques temporaires.

5° Conclusion

Le pneumopéritoine constitue classiquement — ce que nous ne contestons pas — une précieuse méthode de complément des paralysies diaphragmatiques.

Mais il n’est pas nécessaire de le lier toujours aux interventions phréniques. Il peut, à titre autonome, compléter avantageusement un pneumothorax intra-pleural ou extra-pleural insuffisant. A titre d'essai, il peut être tenté comme thérapeutique isolée et parfois avec succès. Dans ces cas, il présente autant sinon plus d’avantages que les interruptions du nerf phrénique, sans avoir leurs inconvénients.

Il convient de se demander, avant de tenter un traitement médical ou chirurgical, si la création d’un pneumopéritoine ne permettrait pas d'obtenir sans risque vital et fonctionnel un résutat satisfaisant. On gagne toujours à tenter un pneumopéritoine avant de penser aux interventions chirurgicales majeures.