CHAPITRE VI

Les Résections Costales

Jusqu'en 1935 environ, la thoracoplastie totale et la phrénicectomie constituaient encore les seules interventions chirurgicales qui parvenaient à collaber les cavernes de la base.

Actuellement, la thoracoplastie totale d'indication pulmonaire est devenue exceptionnelle. Cette méthode pe présente plus pour notre étude qu’un intérêt historique.

En effet, devant l'énorme délabrement produit par ces opérations et les troubles généraux, fonctionnels et statiques, qui en résultaient, chirurgiens et phtisiologues ont été amenés à pratiquer une intervention moins choquante, moins mutilante, mais tout aussi efficace : les résections costales localisées.

Résections Costales Localisées |. — PRINCIPE

Il convient, tout d’abord, d'indiquer les limites de la méthode. Les résections costales localisées ne peuvent avoir d'action que sur les cavernes superficielles postérieures où tout au plus axillaires. Ces cavités seront donc situées dans le Iobe postéro-inférieur.

Henri Joly, qui a bien étudié ces interventions, déclare : « Nous avons appliqué au traitement de certaines de ces cavernes du lobe postéro-inférieur les principes de la thoracoplastie partielle supérieure, recherchant un collapsus électif et économique par résection des arcs costaux postérieurs situés en regard de la caverne; nous avons décrit cette intervention sous le nom de « thoracoplastie partielle postéro-inférieure ».

D'’application très simple, ces interventions varient avec les caractères des lésions à traiter; elles peuvent être autonomes, associées à un drainage de Monaldi ou à une spéléolomie dont elles constituent alors le premier temps.

Il. — TECHNIQUE

|l° Anesthésie

L’anesthésie locale peut être employée, mais l’intervention demeure douloureuse, surtout au moment de la désarticulation. L’anesthésie générale paraît donc préférable, sauf chez les malades très fatigués. L'association penthotal - protoxyde d'azote - éther nous semble très commode et satisfaisante. Lorsque le malade présente une expectoration abondante, il faut pratiquer une intubation trachéale.

2° Technique opératoire

Voici quelques remarques succinctes.

— Au cours de lPopération, le repérage des arcs costaux à enlever comporte parfois des difficultés; aussi sera-t-1l parfois utile d’injecter, sous contrôle radiologique, une petite quantité de bleu de méthylène en regard de l'arc choisi.

La résection doit comporter non seulement les arcs sur lesquels se projette la cavité, mais encore les côtes immédiatement sus et sous-jacentes, de telle sorte que la rétraction lésionnelle puisse se faire sans gêne. On réséquera donc, en général, au moins quatre arcs postérieurs sur une longueur de 15 cms environ; ils seront désarticulés et les apophyses transverses réséquées. Toute réduction de ces données entraînera un collapsus insuffisant et vouera l’intervention à l’échec.

—— Lorsque les cavernes siègent très bas dans le sinus costodiaphragmatique, on peut associer aux résections, comme le conseille Joly, un clivage extra-pleural du sinus diaphragmatique, ce qui permet une rétraction plus homogène des parties malades.

— La formolisation des lits costaux ne parait pas souhaitable, malgré les avantages qu’elle procure en cas de réintervention ou de spéléotomie secondaire. Elle a l'inconvénient d’assouplir la paroi et ainsi de diminuer encore un collapsus déjà insuffisant.

__ De même, il ne convient pas de drainer la plaie opératoire. L’hématome pariétal postopératoire, en s’organisant, va par compression, améliorer le collapsus.

La pénicilline intra-pariétale réduit pratiquement à néant les risques d'infection de cet hématome.