CHAPITRE VII Le Pneumothorax extra-pleural chirurgical

Cette pneumolyse chirurgicale vise à linstitution d’un collapsus gazeux comparable, par son action et son entretien, à celui du pneumothorax intra-pleural. Le décollement chirurgical s'effectue dans le plan extra-fascial, sauf au niveau de l’apex et du médiastin où le clivage est réalisé dans une lame de tissu cellulaire lâche indifférenciée.

Tenté dès 1910 par Tuffier, le pneumothorax extrapleural chirurgical fut repris en 1936, en Allemagne, par Schmidi et Graf. En France, Le Foyer et Delbecq ont grandement contribué à la mise au point et à la vulgarisation de cette intervention. Joly a particulièrement bien étudié les applications de la méthode au traitement des cavernes basses.

La recherche du collapsus le plus efficace et Le plus électif possible a amené les chirurgiens à pratiquer, pour traiter ces cavernes, plusieurs types d’interventions

1° Le « grand extra-pleural », étendu de lapex au diaphragme;

2° L’ « extra-pleural subtotal », dont le clivage comporte en plus, les faces diaphragmatique et médiastinale inférieure;

3° LL’ « extra-pleural localisé de la base », dont le clivage porte sur les régions voisines de lésions et qui exerce ainsi un collapsus limité mais électif.

|. — TECHNIQUE Deux temps sont à envisager séparément : la créalion, acte chirurgical; l'entretien, acte médical. l° Création

Nous présenterons rapidement les différentes phases de l’intervention car Le Foyer et Delbecq décrivent longuement la technique opératoire dans un ouvrage

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récent. Nous insisterons seulement sur les particularités des pneumolyses de la base.

2° Préparation opératoire

Elle comporte évidemment le repos, la cure d’air, une bonne hygiène alimentaire, et tout ce qui peut améliorer l’état général du futur opéré.

Plus important cependant est d'établir le bilan général du malade. La résistance du sujet, l'ancienneté, lévolutivité des lésions constituent pour le chirurgien des indications d’un haut intérêt.

Mais le bilan fonctionnel du poumon importe encore plus. En effet, on ne peut tenter l’intervention que si < l’autre poumon à lui seul est capable de subvenir facilement au besoin de lhématose » (Le Foyer et Delbecq) -

L’apnée volontaire, la capacité vitale globale et la séparation des airs, constituent des éléments d’appréciation suffisants mais indispensables.

La bronchoscopie doit être pratiquée sinon systématiquement du moins chaque fois que l’on soupçonne une atteinte bronchique même bénigne. |

La streptomycinothérapie préopératoire paraît être très utile. Dans le milieu où nous travaillons, elle consiste à injecter 1 gr. par jour d’antibiotique pendant 8 à 10 jours.

3° Anesthésie

Dans notre milieu de travail où opère Le Foyer, nous avons vu adopter l’anesthésie générale au penthotal-curare avec intubation trachéale, oxygénation, circuit fermé et aspiration intermittente des sécrétions.

Appliquée par un anesthésiste qualifié, cette technique, fort bien supportée par les malades les plus fatigués, offre le maximum de sécurité pour l’opéré et la plus grande liberté pour l’opérateur. En effet, le penthotal donne une anesthésie complète, légère, suivie d’un réveil rapide et facile; le curare abaisse l’amplitude respiratoire et permet un clivage complet, facile et sans brutalité; l’oxygénation constante diminue le choc opératoire et élimine les risques d’anoxémie; l’aspira-

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lion des sécrétions évite les ensemencements par voie bronchique et facilite les suites immédiates de lopération.

Dans les différents types de pneumolvyses basses, ce mode d’anesthésie s'impose tout particulièrement car, comme le fait rernarquer Joly, « le chirurgien va travailler au contact de la coupole diaphragmatique, centre réflexogène particulièrement important, dont la mobiiité compliquerait grandement lintervention.… Le décollement médiastinal va être réalisé en regard du péricarde, et il convient d'opérer dans les meilleures conditions techniques. Sans l'emploi du curare la pneumolyse de la base est une intervention pénible qu’il est difficile de mener à bien ».

La réanimation per-opératoire est très utile. Le chirurgien doit pouvoir opérer « sans la hantise de la durée de l’intervention ». Systématiquement nous pratiquons une perfusion intra-veineuse de 500 ou 1.000 c.c. de sérum glucosé isotonique additionné de 50 cgr. de novocaïne. Une transfusion doit pouvoir être exécutée rapidement, pendant l’opération si besoin est.

4° Voie d’abord

Pour la pneumolyse localisée de la base, on doit aborder le clivage « en réclinant ou mieux en réséquant la 7 ou 8° côte, ce qui donne un jour suffisant sur le diaphragme » (Le Foyer et Delbecq). Joly donne sa préférence à la résection et à la mobilisation de l'arc; il aborde la côte située le plus bas : suivant les ças, la 8°, 9 ou 10°.

Pour lextra-pleural {otal, la voie d’abord classique (4 arc postérieur) peut suffire, mais la libération du diaphragme devient parfois laborieuse et dangereuse; « Le plus souvent, écrivent Le Foyer et Delbecq, on sera conduit. à se donner un jour suffisant par deux ouvertures thoraciques : lune sur le 3 ou 4 espace, l’autre sur le 6° ou 7° ». Cette technique sera évidemment utilisée si la création d’un extra-pleural subtotal se fait en deux temps (extra-pleural élargi).

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5° Clivage

Le clivage s'effectue à la compresse. Suivant le type d'intervention envisagée, son étendue varie. Voici les limites à lui assigner.

Dans un grand extra-pleural, on doit libérer le poumon en haut, du dôme apical; en dedans, du médiastin supérieur, jusqu'aux gros vaisseaux; en dehors, sur toute la face costale, du sommet au diaphragme, en poussant le décollement en arrière au moins jusqu’à la gouttière et en avant le plus foin possible.

Dans un extra-pleural subtotal, le clivage porte en plus sur les faces diaphragmatique et médiastinale inférieure.

Enfin, dans le cas d’un extra-pleural localisé de la base, le décollement doit aller de bas en haut, du sinus diaphragmatique jusqu’à la région moyenne du poumon; en arrière, jusqu'aux faces latérales des vertèbres; en avant, à la demande, le plus loin possible. On désinsère la face diaphragmatique en totalité et la face médiastinale inférieure, le plus haut possible vers le hile. Le chirurgien doit enfin sectionner le ligament triangulaire.

Facile partout ailleurs, le clivage se heurte à quelques difficultés sur la face diaphragmatique. Aussi bien qu'anatomiquement le plan extra-fascial se continue sur le diaphragme (Policard et Galy), le décollement n’est jamais en totalité extra-pleural.

Première difficulté : le sinus diaphragmatique, qui descend très bas; Le Foyer le clive dans la mesure du possible, Joly sectionne ici la plèvre et continue la pneumolyse dans le plan intra-pleural.

Deuxième difficulté : la coupole diaphragmatique et le médiastin. Le Foyer a constaté que le clivage n’offre pas de réelles difficultés sur le pourtour du muscle, mais qu’il est impossible au niveau du centre fibreux; il utilise alors, lui aussi, le plan intra-pleural pour libérer cette région et la face médiastinale inférieure.

Comme le remarquent les deux chirurgiens, ce elivage intra-pleural s'avère facile et non hémorragique, la

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symphyse pleurale paraissant toujours lâche à ce niveau.

Il faut noter qu'au cours de la pneumolyse, la base reste turgescente et ne se rétracte pas comme l’apex.

L’hémostase s'effectue avec minutie par tamponnement et par électro-coagulation. IL faut se rappeler qu'une coagulation trop large des abords de la chaîne sympathique risque de déterminer un saignement en nappe difficile à maitriser. Des miroirs à tige flexible et recourbée sont d’une grande utilité pour explorer les zones mal visibles; on vérifie notamment par ce moyen si la pose des crins de fermeture ne détermine pas d’hémorragie. Avant les sutures : lavage au sérum, le cas échéant, puis, pénicilline dans la poche.

6° Fermeture

Une technique rigoureuse est nécessaire : suture du plan costo-intercostal par trois groupes de trois crins; suture distincte des deux plans musculaire et aponévrotique par points séparés avec un matériel non résorbable (nylon tressé) ; fermeture de la plaie cutanée au crin ou au nylon; injection de 25.000 unités de pénicilline dans la paroi.

La technique de fermeture en détente (collapsus progressif de Le Foyer) sera de mise dans l’extra-pleural total; Femploi de l’intubation évite l’exsufflation de la poche au moyen du trocart. Cette pratique est sans intérêt dans les pneumolvses localisées, car elle se réalise spontanément.

ll. — ENTRETIEN

L’extra-pleural demande, dans les jours qui suivent l'opération, une surveillance attentive et minutieuse. Plus qu’à des erreurs de technique au cours de lintervention, c’est à un défaut de surveillance qu’il faut attribuer la plupart des échecs de la méthode.

L’extra-pleural total ou la pneumolyse de la base ne présentent aucune difficulté particulière d’entretien.

Dans les dix jours qui suivent l'intervention, il est nécessaire de surveiller radiologiquement le malade deux fois par jour. On doit ponctionner l’épanchement

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séro-sanglant précocement, à la demande; deux à trois ponctions suffisent, en général, à assurer l’épanchement de la poche.

Les caïllots sont détachés et dissociés avec le trocart de Joly, muni d’un mandrin mousse, sous contrôle radioscopique. Leur Ivse spontanée est alors très facile et les risques de svmphyse réduits à néant. Les insufflations sont copieuses et fréquentes dès les premiers jours, mais les pressions ne deviennent fortement positives que progressivement. Enfin, on alterne pendant les cinq premiers Jours les injections d’antibiotiques dans la poche (streptomycine 1 gr., pénicilline 100.000 u.). La streptomycinothérapie générale postopératoire doit durer 20 jours environ.

Si le traitement postopératoire est bien conduit, on voit Pextra-pleural se fixer dans sa forme définitive en 4 à 5 semaines sans symphvse ni épanchement. Par la suite, les insufflations deviennent le plus souvent hebdomadaires. Le moignon assez fortement collabé durant la première année (pressions de l’ordre de +5 +15 à +10 +20) reprend progressivement de l’extension. Le collapsus doit être conservé, sauf impossibilité, au minimum trois ans.

Mode d'action

L’extra-pleural réalise le collapsus chirurgical qui se rapproche le plus de celui de lintra-pleural : il s’agit, en effet, d’un collapsus gazeux, électif et équilibré. Cependant il ne faut pas, en dépit de la similitude des dénominations, pousser trop loin la comparaison entre les deux méthodes.

L'idéal serait d’obtenir le rétablissement de léquilibre tensionnel par la création d’un collapsus équilibré. Mais ce que réalise l’intra-pleural est techniquement impossible à obtenir dans l’extra-pleural de la base, limité ou non. En effet, dans les pneumolyses limitées de la base, comme le fait remarquer Le Foyer, « aussi large que soit le décollement en tout sens, le collapsus est mal équilibré si le lobe inférieur reste adhérent au lobe supérieur » et le clivage des scissures, certes possible, n’est pas sans inconvénient. Dans l’extra-pleural normal, le