DEFINITION DE LA BASE

Si le sommet est considéré par tous comme une véritable région, la base ne jouit pas d’une pareille autonomie et ses limites restent fort imprécises.

Parmi les auteurs qui ont étudié cette question, il en est qui identifient base et lobe postéro-inférieur, ainsi Burnand et Tecon pour qui « l’étude des tuberculoses cavitaires de la base du poumon » s’identifie avec celles des « formes dans lesquelles il existe une cavité siégeant dans le lobe inférieur >». D’autres, comme Palasse et Roubier, éliminent le sommet du lobe inférieur et limitent la base aux « régions moyennes et inférieures du poumon »; de même Stéphani et Mollard définissent cette région comme « le tiers inférieur du poumon ». Dambrin propose comme limites supérieures un plan passant par le point auriculo-ventriculaire gauche. Mais comme celui-ci est difficile à repérer sur un cliché radiographique, on peut considérer que le plan se confond avec celui qui passe par « la projection de lextrémité postérieure de la huitième côte ».

Que valent ces définitions?

Les premières englobant le sommet de Fowler, font entrer dans leurs limites des zones qui n’ont rien de basal. Les secondes manquent un peu de netteté. Seule la définition de Dambrin paraît intéressante mais, comme le fait remarquer Henri Joly, « une forte rétraction pulmonaire peut faire ascensionner considérablement le parenchyme de la base », aussi est-il difficile de définir la base par rapport aux organes médiastinaux ou aux vertèbres et arcs costaux.

Nous essaierons donc de définir cette région d’une manière différente.

Au sens anatomique et strict du mot, la base représente la face inférieure ou diaphragmatique du poumon. Cette définition ne saurait intéresser le clinicien. Aussi faut-il déterminer cette région d’après des critères physiologiques et cliniques. De ce point de vue, nous aurions tendance à diviser le champ pulmonaire en trois

ES ie

régions de volume et d'importance fonctionnelle croissantes : le sommet, la région moyenne, la base. La topographie et les facteurs mécaniques périphériques impriment à chacune de ces régions un aspect particulier. Ils déterminent l'allure clinique des lésions qui s’y localisent ainsi que, par voie de conséquence, les moyens thérapeutiques à mettre en œuvre.

Quels sont les caractères de l’étage inférieur?

D'abord le poumon atteint ici sa plus grande épaisseur transversalement et sagittalement. Le volume de ce parenchyme représente — il n’est qu’à considérer les pièces anatomiques — la moitié ou plus du volume total du viscère.

Ensuite, c’est ici que s’exercent le plus violemment les facteurs mécaniques de la respiration : le jeu costal devient particulièrement intense; enfin, et surtout, le diaphragme qui est le plus puissant des muscles respiratoires, fait subir à cette région des efforts tensionnels considérables. Les mensurations de la cage thoracique, l’observation directe et les examens radioscopiques confirment ces faits.

Le volume du territoire et l’ampleur des forces mécaniques qui s’y exercent expliquent la valeur fonctionnelle de cette région.

Nous avons cherché à préciser par des chiffres cette affirmation, mais nous n'avons trouvé que très peu de renseignements. Aucune étude fonctionnelle ne semble avoir été réalisée ni pour les lobes séparés ni pour les régions pulmonaires. Selon Joly, la paralysie du diaphragme réduit d'environ 80 % la valeur fonctionnelle du poumon sain. L'étude des grands extra-pleuraux bilatéraux réalisés pour des lésions assez minimes, nous a fourni des chiffres qui donnent une idée de l'importance de la base. En effet, le parenchyme physiologiquement utile que laissent ces interventions correspond approximalivement à la région de la base telle que nous la concevons., La capacité vitale restante rarie dans ces cas de 40 à 60 % de la capacité antérieure (étude portant sur 10 observations).

La disposilion anatomique du réseau bronchique confère à la région un caractère particulier. En effet, les bronches se dirigent de bas en haut, des alvéoles vers la

IT

trachée. Cette disposition a des conséquences physiopathologiques évidentes : elle assure un drainage insuffisant des sécrétions.

Nous sommes amenés à choisir une définition essenüellement pratique et physiologique de la base.

La base pulmonaire représente la portion du parenchyme

— qui possède des bronches non déclives;

— qui est soumise à l'influence prépondérante du diaphragme ;

— qui joue un rôle fonctionnel capilal dans la respiralion par l'importance et l'intensité de la ventilation et des échanges gazeux.

Les recherches radioscopiques, physiologiques et les constatations cliniques nous incitent à prendre comme limite supérieure de la région un plan horizontal passant immédiatement sous les hiles pulmonaires. Sur un cliché de face, la région ainsi définie représente, en hauteur, un peu plus du tiers inférieur du poumon, mais seul un cliché de profil permet d’en apprécier l’importance. A titre d'exemple, une bonne représentation de la base sera donnée par la portion du parenchyme pulmonaire qui n’est pas affaissée par un pneumothorax extra-pleural normal. Il est assez facile de retrouver sur un film frontal le plan qui forme la limite supérieure de la région. Il se confond pratiquement sur le sujet normal avec le plan et les repères osseux désignés par Dambrin; par contre, chez le sujet pathologique, il faut tenir compte des ascensions du territoire qui sont si fréquentes.