DESCRIPTION ANATOMIQUE DE LA BASE

Quels sont les éléments anatomiques de cette région fonctionnellement et cliniquement autonome?

Deux coupes horizontales du thorax

— June pratiquée en D 8, soit au-dessous de la limite supérieure de la région (fig. 1);

— l'autre entD10/(fig. 2), vont nous permettre de préciser la répartition du parenchyme lobaire et la disposition des divers culs-de-sac

pulmonaires. La coupe horizontale passant par D 8 intéresse d’arrière en avant, du fait de leur obliquité, les 7, 6°, 5° el 4 côtes et rase, au niveau du sternum, le bord inférieur du troisième cartilage sterno-costal.

Le parenchyme affecte la forme d’une virgule à grosse extrémité postérieure (H. Joly). Cette portion postérieure est essentiellement formée par ce que Cord appelle région pré-costo-vertébrale. À lPavant, le volume du cœur réduit le poumon à une étroite lame, tandis que les éléments broncho-vasculaires du hile qui ont déjà amorcé leurs divisions, sont répartis dans le parenchyme.

À droile, la coupe intéresse les deux scissures. La portion postérieure et latérale du parenchyme est constituée par le lobe postéro-inférieur, amputé de son sommet -—- que l’on retrouve beaucoup plus haut sur les coupes passant par D 3 et D 4 -— Le lobe moyen forme la portion antéro-lalérale tandis que lextrémité inférieure du lobe supérieur figure un mince coin pré-cardiaque en rapport avec Ie sinus costo-médiastinal antérieur de la plèvre.

À gauche, le volume du parenchyme est moindre et la coupe passe par le lobe postéro-inférieur, la grande

ne

scissure puis l’extrémité inférieure du lobe antéro-supérieur qui descend jusqu’au diaphragme constituant la Hingula.

La coupe passant par D 10 et sectionnant la coupole diaphragmatique montre le parenchyme s’insinuant profondément dans les culs-de-sac costo-diaphragmatiques. Les portions antérieures du poumon appartiennent à gauche au lobe supérieur (lingula), à droite au lobe moyen; les portions latérales et postérieures, au lobe postéro-inférieur. Seule la portion postérieure occupe encore un volume très appréciable. Ces culs-de-sac de forme si particulière, soumis à des forces et des influences distinctes possèdent des caractères physiologiques et pathologiques tels, que l'or est tenté d’en faire une zone presque indépendante : l'étage inférieur de la base (Dambrin). |

Par conséquent, la région basale est formée à droite par le lobe inférieur amputé de son sommet, par le lobe moyen dans sa totalité (une coupe par D 6, et done sous le hile, n’intéresse déjà plus le lobe moyen), enfin par une mince languette, émanation du lobe supérieur et qui est assez négligeable; à gauche, par le lobe inférieur

amputé de son sommet et par une appréciable portion du lobe supérieur formant la lingula. Ainsi donc les deux bases sont dépourvues de symétrie, du moins apparernment.

En effet, depuis les recherches de Lucien, Weber et Grandgérard, de Nancy, la topographie broncho-pulmonaire n’est plus centrée sur la notion de lobe n1 sur la situation des bronches par rapport à l’artère pulmonaire.

Ces notions, qui aboutissaient à une conception dissymétrique des deux poumons, sont erronées. Inversement, Lucien et ses collaborateurs montrant la symétrie de larbre bronchique et mettant en valeur la notion de territoire bronchique autonome ou segment pulmoont conclu à lhomologie anatomique absolue des deux poumons. Le segment pulmonaire autonome anatomiquement, physiologiquement et pathologiquement, se substitue au lobe.

D'ailleurs, les lobes sont souvent loin d’être aussi bien individualisés qu’on veut bien le dire et le rôle des scissures paraît être, non de limiter des territoires pulmopaires particuliers, mais « de faciliter les mouvements de dilatation et de retrait de certaines parties soumises à de plus grands changements de volume que les parties voisines du même organe » (A. et J. Debevre).

Par rapport au lobe, notre région basale semble un peu arbitraire, ee qui ne saurait être considéré comme une critique majeure. Mais la notion de segment ne permet-elle pas de fui donner une assise anatomique plus solide ?

L'arbre bronchique est, d'après la conception actuelle, essentiellement constitué par la bronche souche et ses collatérales surtout antérieures (bronches ventrales) el postérieures (bronches dorsales), accessoirement latérales : parabronches internes (bronches médiastinales) et externes (bronches axillaires). Nous adopterons pour la description de leur territoire la nomenclature simplfiée, mais pratique au point de vue clinique, qu'a proposée la Société française de Pathologie respiratoire.

Les territoires étudiés sont ainsi constitués

A droite, le tronc commun inférieur, oblique en bas, en arrière et en dehors, donne, en avant, quatre collatérales ventrales; en arrière, {rois collatérales dorsales: en dedans un rameau infra-cardiaque; en dehors trois rameaux axillaires.

— En avant, on trouve la bronche ventrale moyenne et les trois ventrales inférieures. Leur territoire très vaste s’élargit de haut en bas. Celui de la ventrale moyenne correspond au lobe moyen; la division de cette bronche détermine deux segments : antérieur et externe. Les territoires des trois ventrales inférieures forment le segment antéro-inférieur.

— En arrière se situent les trois dorsales inférieu res et tout en bas le bouquet terminal de la bronche lobaire inférieure. Leur territoire peu étendu se rétrécit de haut en bas; il forme le segment postéro-inférieur.

— En dehors, naissent les parabronches externes ou bronches axillaires inférieures, au nombre de trois, qui ventilent la corticalité. Leur territoire se rétrécit de haut en bas et forme le segment axillaire inférieur.

— En dedans, la parabronche interne aëre la face médiastinale qui forme le segment interne inférieur ou infra-cardiaque.

A gauche, on retrouve la même disposition; les seules différences proviennent de l’émergence de la ventrale moyenne qui naît de la bronche lobaïire supérieure ainsi que de l’infra-cardiaque, ici collatérale de la première ventrale inférieure. La ventrale moyenne ventile la portion inférieure du lobe supérieur ou lingula, donc homologue du lobe moyen droit.

Par conséquent, les deux bases sont symétriques et sont chacune constituées par six segments possédant une autonomie physiologique et anatomique.

La projection de ces segments sur un film iles gique de face et de profil, permet de tirer un trait qui limite la base. On constate alors que cette ligne se profile, dans la plupart des cas el chez le sujet normal, sur la projection du bord supérieur de lextrémité postérieure de la 8° côte. Ainsi se trouve justifié le repère apparemment arbitraire que proposait Dambrin.

I11. — CONSIDERATIONS ANATOMO-RADIOLOGIQUES

Il nous a paru indispensable de terminer ce chapitre consacré à de sommaires rappels anatomiques, par quelques remarques sur l'exploration radiologique de la base et ses résultats.

Sur un cliché de face, nous ne décrirons pas les limites radiologiques de la base car elles sont trop connues. Cependant, remarquons au passage les variations physiologiques considérables que l’on observe parfois au niveau des culs-de-sac costo-diaphragmatiques et médiastino-diaphragmatiques. Notons enfin que l’image de la base donnée par un cliché de face standard est très incomplète.

En effet, un repère fixé par exemple au niveau de l'arc postérieur de la 10° côte se projette en plein dans l'ombre hépatique. Les culs-de-sac costo-médiastinaux antérieur (pré-hépatique) et postérieur (rétro-hépatique), sont littéralement amputés sur un cliché de face. Si parfois les images pathologiques de ces régions sont visibles (cavernes sous-diaphragmatiques), il n’en reste pas moins que l’exploration de ces zones est très incomplète.

Aussi est-il non seulement nécessaire, mais indispensable, d'utiliser un cliché de profil. Celui-ci dégage particulièrement bien les sinus antérieurs et postérieurs et permet, dans le plan sagittal, une bonne localisation des lésions. Cependant, linterprétation de ces clichés reste délicate par suite des ombres cardio-vasculaires et de la superposition des images des deux champs pulmonaires. Ajoutons que les scissures sont rarement visibles et que l’on éprouve souvent quelques difficultés à numéroter correctement les projections costales.

Sur les schémas ci-dessous nous avons représenté la projection des différents segments el lobes de la base sur des films frontaux et sagittaux: nous avons mis à contribuion les diverses études parues sur la question, et notamment celle d'André Meyer, Dubois de Montreynaud et Sestier., On voit sur Ia figure 3 à droile la projection des deux segments moyens : externe el antérieur. Le lobe moyen se projelte assez haut, et surtout en dedans; le cliché de profil met en évidence sa projection très antérieure. A gauche, la projection de la lingula, Sur le deuxième

Hal

schéma figurent à droite le segment ventral inférieur qui est antérieur et le segment interne ou infra-cardiaque (profil 3), à gauche, le segment dorsal où postérieur et le seg-

Fig. Il.

ment axillaire dont on saisit la situation très latérale (profil 4). Avec une telle systématisation, il est relativement

Fig. ne

facile de situer une lésion excavée. Cependant, il existe en plus des variations physiologiques toujours possibles, des variations pathologiques parfois très importantes : rétraction spontanée ou provoquée, Celle-ci risque de déplacer Îles segments, notamment de bas en haut d’une façon très importante. Il faudra donc en tenir compte dans la lecture des clichés. De toute façon, même imprécise, cette systématisation est suffisante en clinique.

Nous ne décrirons pas les incidences ingénieuses

utilisées pour l'exploration tolale de Îa base, car ces techniques ont été supplantées par la radiotomographie. Elle seule permet à la fois :

— lexploration totale de la base;

—— J’étude précise des lésions : forme et limite des cavernes, état du parenchyme voisin, existence des bronches de drainage;

— Ja localisation exacte dans les tissus pulmonaires et dans les trois dimensions.

L’exploration tomographique de la base est devenue indispensable avant toute décision thérapeutique.

CONCLUSION

Des notions de physio-pathologie nous ont permis d’individualiser trois étages dans le champ pulmonaire, et parmi eux l’étage inférieur ou base. Cherchant à préciser les limites et la structure anatomique de cette dernière région, nous avons constaté qu'aucune individualisation lobaire n’est possible car il faut alors. se résoudre à découper arbitrairement les lobes et à aboutir à la conception de l’assymétrie des deux bases. Par contre, la division broncho-segmentaire du poumon permet d’assigner à cette région un territoire autonome et symétrique. Il en résulte que la notion de base est anatomiquement acceptable.

Cependant, beaucoup plus importante à nos yeux et plus clinique, nous paraît l’individualisation physiologique de la base. Rappelons que létage inférieur du poumon est, en effet, celui qui est soumis à l'influence prépondérante du diaphragme et celui qui joue un rôle fonctionnel capital dans la respiration par l’importance et l'intensité de la ventilation et des échanges gazeux. Si nous insistons tant sur ces notions, c’est qu’à partir de ces critères on peut individualiser cette région pulmonaire, puis lui trouver un substratum anatomique valable. La présence du diaphragme et l’importance foncbionnelle du territoire expliquent et conditionnent la plupart des caractères cliniques particuliers aux lésions de la base. Enfin, de ces deux facteurs vont dépendre les moyens thérapeutiques à mettre en œuvre pour obtenir la guérison des cavernes de l'étage inférieur du poumon.