IV. — COMPLICATIONS

Principal inconvénient de la méthode, elles ne sont pas particulières aux interventions que nous avons décrites. De l’avis général des chirurgiens et phtisiologues, elles sont même moins fréquentes que dans les extrapleuraux banaux.

Nous notons, sur 36 interventions, 16 complications qui se décomposent en

—— complications majeures : 7, dont 5 mortelles;

— complications mineures : 9.

Nous allons les étudier sous trois rubriques : les complications opératoires, postopéraloires et tardives. 1° Complications opératoires (1 cas —— décès)

Elles sont rares. Nous avons vu une syncope opératoire mortelle après essais infructueux de lobectomie et réalisation d’un extra-pleural mixte subtotal.

La déchirure des gros vaisseaux reste exceptionpelle; une bonne technique opératoire doit l’éviter.

Les effractions pulmonaires constituent le seul danger réel, d'autant plus qu’elles surviennent rarement en tissu sain. La situation souvent très corticale des cavernes basses du lobe postéro-inférieur doit les faire redou-

ss ot

ter. Aucun des chirurgiens que nous avons consultés n’a observé cette complication. Rappelons que cette éventualité est d’ailleurs rare dans l’extra-pleural en géné- “al puisque dans leur rapport Bonniot et Le Brigand en notent 12 cas pour 2.551 opérations (0,47 %). Si l’effraction se produit au début du décollement, tenter une spéléotomie; si une vaste poche est déjà créée, la lobectomie ou la pneumonectomie restent les seules possibilités.

2° Complications postopératoires (5 cas, dont 2 décès)

Elles sont représentées par

— des insuffisances respiratoires : 2, dont 1 mortelle ;

— des poussées évolutives du moignon et des bilatéralisations aiguës : 0;

— des hémorragies postopératoires : 3, dont 1 mortelle.

Les insuffisances respiratoires, pratiquement inexistantes dans les extra-pleuraux du sommet, sont à prendre en considération pour les décollements très étendus. Un choix sévère d’après les données du bilan fonctionnel doit les supprimer. La séparation des airs est capitale; rappelons toutefois que tout extra-pleural étendu est dangereux si la capacité vitale est inférieure à 1 1. 500.

Les poussées évolutives du moignon et les bilatéralisations aiguës ont pratiquement disparu depuis lPemploi de la streptomycine pré et postopératoire.

Les hémorragies postopératoires restent fréquentes. Un clivage méthodique et sans brutalité, accompagné d’un tamponnement minutieux, complété par une hémostase soigneuse réalisée par électro-coagulation permet de les réduire à un strict minimum.

Malgré tout, on voit toujours de grandes hémorragies (2 %) et des épanchements abondants avec caillots (8 %) (Le Foyer et Laumonier). Leur apparition est souvent précoce : quelques heures après l’opération,

plus rarement secondaire, constituant alors «le svndrome hémorragique de la 36° heure ».

S'il n’a pas été encore possible de supprimer cet incident, nous savons en éviter les conséquences funestes. Au traitement médical des hémorragies (sérums, hémostatiques, transfusions), s'ajoute dans les cas graves la réintervention qu’il ne faut pas hésiter à tenter.

Le plus souvent, le traitement médical suffit à arréter le saignement. Mais il devient alors essentiel de lutter contre ses conséquences : présence et persistance de caillots, facteurs de symphyse, d’épanchement ou d'infection. Dans le milieu où nous travaillons, sur un nombre important d’extra-pleuraux (600 environ), la réintervention pour extraction de caillots n’a jamais été pratiquée; la dissociation secondaire des caillots par voie endoscopique a été abandonnée, malgré ses excellents résultats au profit d’une technique plus simple et plus commode que nous avons déjà décrite précédemment.

3° Complications tardives (10 cas, dont 2 décès)

Elles consistent en — symphyses étendues : 2; — poussées évolutives : 2, dont une mortelle par hémoptysie foudroyante; — insuffisances cardio-respiratoires {ardives : 2, dont 1 mortelle; — épanchements 1° Purulent à pyogènes banaux : 0; 2° D'origine tuberculeuse :

— cCitrin non bacillifère : 3; — purulent non bacillifère : 1; — perforations pulmonaires : (0.

LES SYMPHYSES Contrairement à ce qui se produit dans lextrapleural du sommet, les symphyses partielles restent importantes et souvent gênantes. Favorisées par l’expansion constante du moignon, elles sont la règle dans les extra-pleuraux subtotaux : jamais le décollement

nee

total ne persiste; les régions médiastinale et diaphragmatique centrale se symphysent presque régulièrement. Elles paraissent moins importantes dans les pneumolyses de la base, où pourtant le clivage intra-pleural devrait les favoriser. Ces symphyses ne sont certes pas ‘atastrophiques, mais elles contribuent à déséquilibrer le collapsus.

Les symphyses très étendues ou totales se voient très rarement, du moins lorsque la poche est correctement entretenue. Des deux que nous rapportons, l’une survint après un épanchement purulent dans un extrapleural subtotal, l’autre, progressive, autonome, se produisit dans une pneumolvse basse.