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résection large des muscles. On aborde le plan costal : le plastron et les réossifications sont enlevés; s’il s’agit d’une spéléotomie autonome, il faut réséquer au minimum deux ares costaux, sur une longueur variable suivant les dimensions de la caverne et l’épaisseur des plans musculo-osseux. On a, dans les deux cas, souvent intérêt à enlever l’apophyse transverse.

— Anesthésie. — Dans la plupart de nos observa- Hions, l’anesthésie générale penthotal-protoxyvde fut employée. Elle n’est pas obligatoire, sauf en cas de réossifications importantes. L’anesthésie locale, que Bernou emploie souvent, est particulièrement indiquée chez les malades très fatigués.

— Repérage et ouverture. — Lorsque le plan osseux a disparu, il convient de vérifier la coalescence des feuillets pleuraux. En cas de doute, ou lorsque la symphyse paraît lâche, il vaut mieux en rester là et pratiquer un badigeonnage à l’iode de la région et un méchage iodoformé; l’ouverture se fera secondairement.

Si la symphyse parait de bonne qualité, il faut rechercher la caverne; la palpation, la percussion peuvent être employées; l'exploration avec une aiguille est très commode, mais il faut se garder de cette manœuvre dans les cas de cavernes profondes ou collées au médiastin. Si le repérage ne peut se faire, en rester là; pratiquer de nouvelles explorations tomographiques avec repère plombé dans la cavité creusée, et ouvrir secondairement. Il convient d'éviter au maximum les fausses manœuvres.

La caverne repérée, on louvre au moyen du bistouri électrique; la mise à plat doit être aussi complète que possible, les diverticules ne doivent pas être négligés.

A Sainte-Feyre, on place alors un sac de Mickulitz qui facilite les premiers pansements, surtout dans le cas de cavernes profondes. Puis la cavité est bourrée de mèches saupoudrées de sulfamides ou imbibées de pénicilline,

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3° Temps médical : destruction des foyers caséeux et cicatrisation

— Suites opératoires. — On laisse le malade sous pénicilline générale pendant 4 à 5 jours. La streptomycine générale est continuée pendant quelque temps. La température de lopéré reste élevée pendant quelques jours, mais les suites sont simples. Le premier pansement ne s’effectue que huit jours au moins après l’intervention. Au cours de celui-ci, on fait un bilan de la cavité ouverte : recherche des masses caséeuses pariétales et des orifices bronchiques. Les parois cavitaires sont déjà bien détergées.

— Entretien de la plaie. — Temps essentiel du traitement : il est très délicat et conditionne en grande partie succès ou échecs de la méthode.

Il comprend d’abord le méchage, qui assure en profondeur la détersion des parois cavitaires et en superficie la distension de la plaie pariétale. Le tamponnement superficiel est fait avec minutie, car il importe de ne pas laisser se former un couloir qui compromettrait les traitements ultérieurs et entraînerait un échec certain.

Ensuite, vient la destruction des foyers caséeux, qui doit être systématique et complète, Bernou parle « d’éradication ». Elle se fait au moyen d’agents chimiques et caloriques. Les cautérisations au crayon de nitrate d’argent sont les plus utiles, secondairement on emploie les solutions de NOfA6, la liqueur de Vilatte, le thermocautère, parfois l’étincelage. Le crayon de nitrate laissé dans une bronche de drainage nous paraît un procédé générateur d’'hémorragies graves; dangereux, il doit être évité.

Il faut insister sur l'importance de ces pansements quotidiens qui constituent, comme le fait remarquer Yger, « autant de petites interventions au cours desquelles Popérateur doit non seulement surveiller, mais encore aider à l’évolution favorable de la plaie ».

Les foyers caséeux bronchiques et périlésionnels détruits, la plaie va bourgeonner puis secondairement s’épidermiser. Un traitement bien conduit dure au mi-