PRINCIPES

Enlever la lésion au lieu de lui permettre de se cicatriser constitue une nouveauté révolutionnaire en tuberculose pulmonaire.

Pourtant l’exérèse pour phtisie ne diffère pas radicalement de lexérèse pour tuberculose osseuse, intestinale ou rénale. Certes, on ne peut enlever, pas plus ici qu'ailleurs, toutes les lésions tuberculeuses; mais pourquoi serait-il plus illogique en tuberculose pulmonaire d'espérer que lélimination du foyer principal entrainera la guérison des foyers secondaires?

La haute évolutivité, la grande richesse microbienne des lésions pulmonaires, leur guérison bactériologique souvent incomplète par les méthodes de collapsothérapie, soulignent l'intérêt et la nécessité de cette chirurgie.

Il ne s’agit pas évidemment d'abandonner des méthodes collapsothérapiques éprouvées depuis longtemps pour des interventions certes radicales et séduisantes, mais qui restent incertaines quant à leurs résultats lointains.

Il convient d'adopter, comme la plupart des opéra-

teurs actuels, le principe de n’enlever que les lésions irréversibles, localisées, et les zones de valeur fonclionnelle nulle.

Les cavernes de la base répondent souvent à ces conditions. D'autre part, pour des raisons biologiques autant que mécaniques, nous avons vu combien est difficile et parfois décevante l’application de la collapsothérapie. Il devient alors facile de comprendre pourquoi ces cavernes constituent, du moins a priori, une indicaion de choix de la chirurgie d’exérèse localisée.

Il. — TECHNIQUE

Seules des lesions diffuses de tout un poumon ou des nécessités techniques impératives autorisent la pneumonectomie. La lobectomie reste, du moins jusqu’à plus ample informé, la seule intervention satisfaisante. Nous n’envisagerons ici que quelques points de sa technique, renvoyant pour plus de précisions aux études d'Olivier Monod (1948) et de Robert Monod et Sauvage (1949).

l° Préparation opératoire

Elle constitue un temps essentiel, car la chirurgie d’exérèse ne s’improvise pas.

Il est indispensable de faire un bilan général du futur opéré. On doit s’assurer de la valeur fonctionnelle du poumon : capacité vitale, apnée volontaire, sépara- Hion des airs; mais aussi de celle du foie et des reins dosage de lurée sanguine, coefficient de Maillard, épreuve de la galactosurie provoquée. IT faut rechercher Pamylose chez les porteurs de lésions anciennes par Pépreuve de lélimination du rouge congo. Le système ‘ardio-vasculaire sera exploré; on recherchera la valeur du myocarde et celle du système de régulation cardiaque : pouls, tension artérielle, réflexe oculocardiaque, et surtout électrocardiogramme. La nutrition du sujet, facteur important de cicatrisation, doit être estimée par le dosage de glycémie et des protéines du sang.

L’exploration bronchique et le traitement des lésions bronchiques par aspiration et adrénalinage sont

IT

de toute nécessité. On ne peut espérer de bonnes sutures sur des bronches enflammées ou ulcérées.

Le repos, la streptomycine générale (1 gr. pendant au moins 20 jours), doivent être mis en œuvre pour assurer à l’opéré le meilleur état général et local.

2° Anesthésie

Quelques interventions, en France notamment, ont été réalisées à l’anesthésie loco-régionale, mais les chirurgiens se sont ralliés à l’anesthésie générale avec baro-narcose. Bien qu’elle soit un facteur capital du succès, nous n’insistons pas sur cette technique que nous avons décrite précédemment. Tout ce que nous avons dit sur l’anesthésie dans les extra-pleuraux trouve sa place ici. Cependant, alors que dans les pneumolyses, ce mode d'aresthésie restait souhaitable, il est ici d’une impérieuse nécessité.

3° Réanimation

La transfusion per-opératoire de 1 litre de sang frais ou citraté est indispensable, de même que les perfusions de plasma, de sérum glucosé et salé isotonique, additionné de 50 cgrs de novocaine.

Dans les journées qui suivent l'intervention, on oxygène l’opéré par sonde nasale ou par tente; on réalise, suivant les cas, la perfusion de 2 à 5 litres de sang, plasma et sérum.

Il va sans dire qu’anesthésie et réanimation ne peuvent être confiées qu’à des spécialistes qualifiés.

4° Position et voie d’abord

L'emploi de l’intubation et de la baro-narcose à permis aux chirurgiens d'adopter la position latérale, le malade couché sur le côté sain. La voie d’abord postéro-latérale est généralement utilisée. La plupart des opérateurs pratiquent la résection subtotale de Ia 6° ou 7e côte. La résection de la sixième facilite la ligature du pédicule, celle de la septième la libération du lobe.

5° Conduite de l’exérèse proprement dite

Deux éventualités sont à retenir : exérèse en plèvre libre ou exérèse en plèvre symphysée.

Les exérèses en plèvres symphysées ont été particulièrement bien étudiées par Marcel Bérard. On utilise dans ce cas le plan extra-pleural, et le chirurgien n’aborde le pédicule qu'après la libération partielle de la scissure.

Lorsque les plèvres sont libres, on peut utiliser la voie scissurale ou la ligature première du pédicule. Certes, il parait plus sûr de s'assurer d’abord du pédicule, ce qui réduit au minimum les risques d’inondation septique. Cependant, en tuberculose pulmonaire, la voie scissurale garde son intérêt. En effet, il est important de savoir, avant toute ligature, si la lobectomie peut s’effectuer normalement, car le clivage des symphyses scissurales présente parfois des difficultés insurmontables.

Au cours de ces manœuvres, et en particulier si lon utilise la voie scissurale, il faut éviter avec soin tout traumatisme ou toute expression pulmonaire : on doit proscrire l’usage des pinces à poumon et des clamps.

La ligature du pédicule se fait par éléments séparés. Suivant la voie employée et les dispositions anatomiques, la ligature commence par la bronche ou par le plan artériel.

Les vaisseaux sont sectionnés entre deux ligatures distales et une proximale réalisées au fil non résorbable.

Le traitement des bronches présente une importance particulière. Les chirurgiens ont abandonné le procédé de lPinvagination pour utiliser la technique de Sweel : « La suture en un plan à points séparés entre deux fils d’appui, est réalisée à mesure que l’on secüonne en proscrivant formellement le clampage en amont mais sous couvert d’un clampage distal. » (O0. Monod:)

Rappelons succinctement quelques principes essentiels

— le choix du heu de ligature dépend de la disposiion anatomique, mais il doit être aussi haut que possible, de façon à éviter tout cul-de-sac bronchique;

— la dissection du pédicule doit respecter au maximum le tissu péribronchique, sous peine d'entraîner une dévitalisation du moignon, et donc une fistule;

NL EE

— la pleuralisation constitue un élément capital de succès. Aussi doit-elle être soigneuse. Le lambeau pleural est, suivant les cas, prélevé sur l’aorte (Maurer et Mathey), dans la gouttière (R. et O. Monod), ou descendu du médiastin supérieur.

6° Drainage et comblement de la poche

Le drainage de la poche de lobectomie reste encore discuté. Cependant, il paraît utile pendant 2 à 3 jours. Il assure l’élimination de l’épanchement séro-sanglant et permet la réexpansion du lobe supérieur. Cette expansion assure le comblement de la poche, concurremment avec l'élévation du diaphragme que l’on doit favoriser par une phrénicectomie terminale. La thoracoplastie d’affaissement ne présente ici aucune utilité. En fin d'intervention, il ne faut pas négliger la bronchoscopie pour vérification de la suture et surtout la broncho-aspiration qui évite les ensemencements septiques.

7° Suites opératoires

Elles sont remarquablement simples. Les malades souffrent moins, expectorent plus vite, mobilisent plus tôt leur épaule que dans les interventions de collapsus. L’expectoration bacillifère se tarit immédiatement. Cependant, un traitement par le repos et les antibiotiques reste absolument nécessaire, car il ne faut pas oublier que les lésions n’ont pas été enlevées en totalité.