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fier si le collapsus est réellement total et de Le compléter, au besoin, par section de bride ou clivage endoscopique. Il faut aussi rechercher l'existence de lésions bronchiques; celles-ci impliquent un traitement bronchoscopique par aspiration et adrénalinage, accompagné le plus souvent d’injections générales de streptomycine. Si, malgré tout, les lésions persistent ou si elles paraissent relever d’une cause indéterminée, on doit pratiquer Pirritation pleurale progressive ou la faradisation, mettre en œuvre la cure déclive et sans hésitation, créer un pneumopéritoine qui peut lui-même être complété par une paralysie temporaire du diaphragme.
Si au bout de six mois une caverne basse résiste à un traitement médical combiné comprenant le pneumothorax intra-pleural, et ses méthodes annexes (pleurocaustie, irritation pleurale et faradisation), le pneumopéritoine, la bronchothérapie et les äntibiotiques, elle doit être considérée comme justiciable de la chirurgie. Il faut savoir abandonner un pneumothorax inefficace pour choisir un traitement chirurgical adéquat. Deux méthodes nous paraissent applicables alors : l’extrapleural chirurgical de substitution qui peut donner un bon résultat malgré l’échec du collapsus gazeux antérieur (son mode d'action diffère du pneumothorax intrapleural), ou l’exérèse. Celle-ci, malgré le caractère séduisant qu’elle peut présenter alors, ne constitue pas la solution parfaite. Sauf lorsqu'elle s'explique par des facteurs bronchiques, la persistance et à plus forte raison l’évolution sous collapsus gazeux d’une cavité constitue un élément de pronostic défavorable pour une exérèse, car elle traduit la faible résistance de lorganisme à l’infection tuberculeuse.
Malgré tout, le pneumothorax intra-pleural ne doit pas être employé sans discrimination : l’existence de lésions évolutives, destructrices, étendues, de cavernes géantes ou très superficielles le contre-indiquent : il vaut mieux éviter les risques de perforations ou d’épanchements pleuraux probables. Les sténoses bronchiques importantes et les bronchiectasies doivent le faire éliminer.
Moi
Proposer un pneumothorax d'emblée est encore le réflexe classique de la plupart des phtisiologues. On peut cependant se demander si cette manière de procéder est toujours justifiée. Les risques fonctionnels qu’entraîne l'application de la collapsothérapie gazeuse sont loin d’être négligeables, et les dernières recherches d’angiographie pulmonaire semblent établir le rôle défavorable produit par le collapsus sur lPefficacité des antibiotiques généraux.
Il convient de se demander si, à l'exemple des Anglo-Saxons, la création d’emblée d’un pneumopéritoine n’est pas préférable. Comme le fait remarquer Chadourne : « Le déficit fonctionnel consécutif à la coNapsothérapie ne devrait dépasser que, par la marge minima de sécurité, celui déterminé par les seules lésions destructives ou irréversibles. » Autrement dit, toute décision thérapeutique doit être guidée par la notion d « économie fonctionnelle ».
Or, le pneumopéritoine appliqué à des lésions bénignes peut à lui seul conduire à la guérison sans risque fonctionnel. Il est appelé à rendre les plus grands services lorsque les réserves respiratoires déjà très diminuées ne peuvent supporter toute amputation nouvelle. Bien plus encore dans les lésions très étendues. dans les cavernes géantes, dans les atteintes tuberculeuses dont le siège ou le caractère évolutif risquent de provoquer la pleurésie du pneumothorax, le pneumopéritoine utilisé concurremment avec les antibiotiques, constitue la méthode la plus efficace de préparation aux autres modes de collapsothérapie directe.
Il ne s’agit évidemment pas d’opposer pneumothorax et pneumopéritoine, ni de les hiérarchiser, mais d'utiliser deux méthodes complémentaires.
51 nous croyons utile le pneumo-péritoine d'emblée, nous condamnons absolument la phrénicectomie d’emblée, que, poussés par des préoccupations analogues, certains auteurs ont naguère proposée. En effet : le collapsus obtenu par pneumo-péritoine (détente statique) nous parait supérieur à celui donné par la paralysie du diaphragme (détente dynamique). Enfin le pneumo-
péritoine nous parait intéressant en raison de l’économie fonctionnelle qu’il réalise alors que la phrénicectomie demeure résolument mutilatrice.
Reste la troisième éventualité : l’exérèse. Faut-il la pratiquer d’emblée? Nous n’en sommes pas partisan, même lorsqu'elle est absolument indiquée. Un traitement préopératoire par pneumopéritoine et par phrénicectomie qui servira à combler la cavité laissée par l'opération, devra toujours accompagner la streptomycinothérapie préopératoire. Les seuls cas où en plèvre libre, l’exérèse peut être appliquée rapidement, après action préparatoire du pneumopéritoine et de la phrénicectomie, nous paraissent être l’association de sténoses bronchiques tuberculeuses ou de bronchiectasies voisines, lésions qui contre-indiquent la collapsothérapie gazeuse.
En conclusion, en présence d’une caverne basse siégeant sous plèvre libre, le pneumothorax artificiel reste la thérapeutique à employer le plus fréquemment, mais il existe des indications assez nombreuses où le pneumo-péritoine gagne à être tenté avant la collapsothérapie gazeuse. L’exérèse d’emblée n’a que de rares et strictes indications.
2° Cavernes sous plèvres symphysées
Le problème devient alors chirurgical. Il importe toutefois de savoir si lon doit recourir immédiatement aux interventions majeures avant de faire l’épreuve de traitements plus simples.
Tel n’est pas notre avis; nous croyons utile et même indispensable de tenter d’abord, surtout lorsqu'il s’agit de lésions réversibles, l'épreuve du pneumo-péritoine et des méthodes médicales d'appoint : antibiotiques généraux, instillations locales endo-bronchiques ou transpariétales, broncho-aspiration. La paralysie diaphragmatique temporaire trouve ici ses rares indications, lorsque les lésions sont importantes. Pour ces cas, nous souscrivons à ce que Joly a bien voulu nous déclarer : € la phréni mérite d’être tentée tout d’abord, sous forme darrachement ou d’alcoolisation, associée à un pneumo-
périloine, ei sans trop tenir compte de la question fonctionnelle car les autres interventions ne respectent pas mieux la fonction respiratoire de la base, sauf, peut-être la spéléotomie d’emblée. »
Ces traitements ne font pas perdre de temps, car ils exercent une action généralement favorable, même si elle est incomplète, sur les lésions et constituent ainsi une préparation à l'intervention. Cependant, si au bout de trois à quatre mois on ne constate plus d’amélioration, il ne faut plus tarder à décider l'intervention chirurgicale.
Le médecin et le chirurgien ont actuellement le choix entre trois interventions majeures : la spéléotomie, l’extra-pleural et la lobectomie.
A côté de ces méthodes, les résections costales localisées, et surtout l’aspiration de Monaldi ne présentent qu'un intérêt et des indications restreintes.
En effet, l’aspiration endo-cavitaire, même complétée par des injections locales d’antibiotiques, ne peut guère constituer qu’un traitement préparatoire temporaire pour les cavernes géantes ou les grosses cavernes d'aspect soufflé et mécanique. Encore que la spéléotomie peut être envisagée pour les premières et que l’exérèse et les pneumolyses de la base constituent un traitement plus sûr et plus radical pour les secondes.
La thoracoplastie, en regard, ne peut être réalisée que pour des cavernes très postérieures. Elle peut en assurer la guérison seule ou associée avec un pneumopéritoine. L'association thoracoplastie - phrénicectomie nous paraît condamnable, sauf pour les lésions étendues et irréversibles — ce qui est rare ‘ar elle entraîne dans les cas contraires un sacrifice fonctionnel trop lourd. D'ailleurs, la thoracoplastie localisée tend à devenir de plus en plus, associée où non à un drainage endo- ‘avitaire, le {temps préparatoire d’une spéléotomie.
Restent les interventions majeures.
La spéléotomie autonome nous paraît, parmi celles: ci, avoir des indications théoriquement plus restreintes. S'adressant aux cavernes assez superficielles et le plus souvent postérieures, elle ne permet pas le traite-
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ment de lésions diffuses. Elle constitue une méthode longue, coûteuse et surtout astreignante pour le malade.
Par contre, peu choquante, économe de la fonction respiratoire, elle s'adresse particulièrement aux cas limites. Elle permet, de plus, le traitement direct des masses caséeuses et des lésions bronchiques profondes. En ‘as d’insuccès, elle laisse possible, du moins théoriquement, une exérèse.
L'extra-pleural a, par la gamme d'interventions qu'il comporte, des possibilités plus étendues.
Seules les lésions tuberculeuses associées à des sténoses bronchiques et à des bronchiectasies n’en bénéficient pas, ni les destructions lobaires subtotales.
Par contre, 1l donne sensiblement les mêmes résultats dans les grosses cavernes soufflées et dans les petites cavernes, dans les cavités antérieures et dans les cavités postérieures, qu’elles soient centrales, diaphragmatiques ou sinusales.
Son principal avantage vient de ses possibilités d'extension, il collabe aussi bien la caverne basale que les lésions associées du sommet. Dans sa forme localisée (prneumolvse chirurgicale mixte de la base de Joly), il constitue une intervention bien supportée par la plupart des malades. j
L’exérèse ne peut être envisagée que sous une forme de Ilobectomie.
Malgré sa position qui s'affirme en tuberculose pulmonaire, elle ne saurait être envisagée, à notre avis, et pour la période actuelle, qu’en fonction des impossibilités ou des échecs des autres méthodes.
En effet, en dépit des progrès récents, elle comporte encore des risques opératoires et postopératoires sérieux. D'autre part, l'impossibilité du clivage scissural qui peut conduire soit à un abandon de lintervention soit à une pneumonectomie totale; opération bien trop coûteuse pour des lésions localisées des segments inférieurs, constitue une des incertitudes les plus inquiétantes de la méthode d'autant que rien, avant lPopération, ne permet de prévoir cette éventualité.
Pour ces raisons, les indications des lobectomies au-
tonomes nous paraissent devoir être limitées, du moins momentanément, aux cavernes de la base associées à des sténoses bronchiques ou à des bronchiectasies. Secondairement, elles seront tentées d'urgence pour les perforations pleuro-pulmonaires des intra-pleuraux et intra-cavitaires des pneumolyses chirurgicales. Essentiellement, elles constituent l’ultime recours après échec des méthodes médicales et surtout chirurgicales : pneumothorax intra et extra-pleuraux, thoracoplasties, spéléotomies. Les très grosses cavernes peuvent être traitées par lobectomie mais cette indication ne nous parait pas très favorable.
En conclusion, le traitement chirurgical des cavernes de la base siégeant sous plèvres symphysées ne doit être tenté qu’exceptionnellement d'emblée. Le traitement médico-chirurgical d’épreuve constitue d’ailleurs la meilleure préparation opératoire.
Parmi les trois grandes interventions à proposer, il nous parait sage, actuellement, d'accorder une place prépondérante aux pneumolyses, la spéléotomie et l’exérèse ne vivant que des contre-indications de l’extrapleural. La spéléotomie nous paraît une précieuse méthode de dépannage; quant aux exérèses localisées, elles nous paraissent sans doute promises à une plus grande vulgarisation.
Cependant, il est utile de faire remarquer que ces conclusions personnelles reposent sur une expérience trop faible pour être définitive. D'ailleurs, les indications que nous venons de donner peuvent difficilement prétendre être rationnelles, Car pour aucune des trois grandes méthodes chirurgicales étudiées, le recul n’est encore suffisant.
Il. — INDICATIONS D’APRES DIVERS FACTEURS
Nous étudierons successivement les indications d'après la localisation et la taille des cavités, d’après l’état du parenchyme voisin, d’après la valeur fonctionnelle du poumon.
l° D'après la localisation
Les cavernes postérieures superficielles ressortis-
sent de la thoracoplastie localisée et de la spéléotomie. Toutes les autres méthodes sont possibles, sauf la phrénicectomie et le pneumopéritoine, peu indiqués pour des cavernes sinusales.
Les cavernes antérieures paraissent essentiellement du ressort des pneumolyses chirurgicales et de l’exérèse.
Les cavernes hilaires, bien influencées par la paralysie diaphragmatique, constituent une indication de choix du pneumothorax extra-pleural et aussi de l’exérèse.
Les cavernes diaphragmatiques, rarement collabées par la phrénicectomie, bénéficient des autres méthodes exception faite de la thoracoplastie et de la spéléotomie.
2° D'après la taille
La plupart des méthodes s'appliquent aux petites et moyennes cavités, sauf peut-être la spéléotomie. Les grosses cavernes peuvent être traitées par spéléotomie, extra-pleural ou exérèse, suivant leur siège.
Le traitement des cavernes géantes prête à plus de discussion. Les pneumolyses chirurgicales doivent être éliminées, malgré quelques observations exceptionnelles favorables. Les méthodes en présence restent l’exérèse, la spéléotomie et le drainage endo-cavitaire.
L’exérèse a été et est encore appliquée par beaucoup d'opérateurs. Cependant des chirurgiens comme Sweet et Santy ont émis quelques réserves; les statistiques d’ensemble montrent que le risque opératoire s’accroît dans ces cas d’une manière inquiétante.
La spéléotomie paraît plus indiquée, mais elle n’est pas sans danger pour de vastes cavités situées au niveau de carrefours broncho-vasculaires importants.
Le drainage endo-cavitaire qui permet un abord facile et sans grand danger de ces spélonques, ne rencontre que fort rarement ses indications idéales : caverne à paroi mince strictement isolée en parenchyme sain.
La méthode qui a notre préférence serait la spéléotomie, précédée d’un pneumopéritoine ou d’une phréni-
cectomie, et surtout d’une thoracoplastie et d’un drainage. endo-cavilaire temporaire.
3° D'après les lésions tuberculeuses associées
Les multiples possibilités d'associations des lésions tuberculeuses ne nous permettent pas d’envisager ici tous les cas. Aussi nous contenterons-nous de donner quelques exemples.
