LÉSIONS HOMO-LATÉRALES

Si elles demeurent localisées au tiers inférieur du poumon, le pneumothorax intra-pleural, les pneumolyses chirurgicales, la lobectomie ou le cas échéant la bilobectomie, sont des traitements satisfaisants. Seules, thoracoplastie et spéléotomie doivent être éliminées comme des interventions trop limitées.

Lorsque les lésions s'étendent à tout le champ pulmonaire ou deviennent bipolaires, seuls les pneumothorax intra et extra-pleuraux restent utilisables, en cas de lésions évolutives non traitées. On peut envisager, parfois, la pneumonectomie si Patteinte pulmonaire est irréversible. |

Mais il arrive que coïncident avec des cavernes basses fraîches des lésions du sommet déjà traitées S'il existe une thoracoplastie du sommet, on peut envisager pour la base un pneumopéritoine, une phrénicectomie temporaire, une pneumolvse localisée et parfois même une lobectomie inférieure; s’il existe un extra-pleural du sommet, il faut l'agrandir par un décollement inférieur.

b) LEÉSIONS CONTRO-LATÉRALES

Elles posent des problèmes très complexes que nous ne saurions tous envisager ici. En réalité, le plus souvent, il s’agit du (traitement des cas limites en tuberculose pulmonaire. Remarquons que lPemploi des antibioüques à permis dans de telles circonstances, une liberté d'action inconnue jusqu'alors, ce qui a sauvé de très nombreux malades.

Il importe de savoir, dans ces cas, par où commencer la thérapeutique. Il faut le plus souvent traiter les lésions les plus évolutives; on peut, par contre, espérer

qu'une action sur la lésion-mère permettra la guérison de lensemencement discret secondaire. Cependant, surtout si lon envisage une intervention chirurgicale, c’est par ce foyer qu’il faut commencer pour éviter une poussée évolutive envahissante.

En tenant compte de ces principes, le problème thérapeutique devient alors une question fonctionnelle. Le malade est-il capable de supporter une intervention, et laquelle”? Envisageons quelques cas très précis.

Si la lésion siège au sommet et reste localisée, on peut, sous couvert de streptomycine, tenter une intervention peu étendue sur la base opposée : pneumolyse partielle, spéléotomie, thoracoplastie suivant les cas; l’exérèse est absolument contre-indiquée.

Si la lésion contro-latérale a déjà été traitée par pneumothorax, extra-pleural ou thoracoplastie du sommet, en peut envisager du côté opposé un pneumothorax, un extra-pleural, une spéléotomie.

Les atteintes bilatérales de la base posent de graves problèmes de thérapeutique. Si le pneumothorax est impossible des deux côtés, on ne peut envisager que les combinaisons suivantes : extra-pleural limité et spéléotomie, spéléotomie bilatérale.

Lorsque le poumon opposé a perdu toute valeur fonctionnelle par suite de lésions étendues, de fibrothorax, de séquelles pleurales considérables ou de thoracoplastie totale, les méthodes à préconiser deviennent rares : il faut se résoudre à des traitements médicaux tels que : pneumopéritoine, antibiotiques généraux ou locaux; les interventions chirurgicales ne peuvent être que la pneumolvse localisée ou mieux la spéléotomie d'emblée.

c) LÉSIONS HOMO ET CONTRO-LATÉRALES |

Le problème devient alors celui du traitement des cas limites et des insuffisants respiratoires. La streptomycine, le P.A.S. ont permis des récupérations éclatantes. Rappelons que lextra-pleural subtotal bilatéral est impossible; on peut toutefois envisager l’association PNO intra-pleural et extra-pleural subtotal. Souvent la thérapeutique se réduit aux interventions palliatives.

4° D'après la valeur fonctionnelle du parenchyme

Certaines interventions entraînent une amputation respiratoire importante et définitive, telle que la phrénicectomie, D’autres, moins mutilatrices el surtout moins définitives, nécessitent, dans les jours qui suivent l'intervention, une capacité vitale importante : exérèse extra-pleurale. Il faut reconnaître que la plupart des interventions diminuent de façon sensible la capacité respiratoire; seuls, la spéléotomie d'emblée, le drainage de Monaldi et le pneumopéritoine restent, avec une efficacité différente, très économes de la capacité fonctionnelle.

[11 — CONCLUSION

Rappelons seulement quelques principes essentiels

— La notion d'économie fonctionnelle doit guider le médecin dans le choix des indications.

—— [l ne faut pratiquement jamais tenter de traitement chirurgical sans lépreuve du traitement médical.

— Le traitement médical doit être énergique et faire intervenir toutes les méthodes simultanément. Le pneumothorax reste la base de ce traitement, mais nous insistons sur la valeur et les services que peut rendre le pneumopéritoine.

— Le traitement chirurgical s’est, depuis dix ans, enrichi de méthodes précieuses qui ont relégué au second rang : phrénicectomie, drainage endo-cavitaire et même thoracoplastie localisée. A lheure actuelle, la méthode la plus commode et la plus fréquemment utilisée, nous parait être la pneumolvse chirurgicale localisée ou non. La spéléotomie constitue une des plus utiles interventions dont nous disposons, car elle s’applique au traitement des cas limites. L’exérèse, d’introduction récente en tuberculose pulmonaire, nous semble, malgré ses grands avantages, — et pour l'instant -— devoir garder des indications assez limitées.