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duit fréquemment par une ombre triangulaire paracardiaque décrite

par Rist, Jacob et Trocmé. Ce territoire particulièrement bien dessiné et net répond essentiellement à la bronche infra-cardiaque, première

branche de division de la bronche lobaire inférieure, et plus accessoirement aux première et deuxième bronches dorsales.

La partie antérieure et inférieure du lobe supérieur gauche ou lingula est également souvent atteinte : or, elle répond au territoire de distribution de la branche inférieure de bifurcation de la bronche lobaire supérieure droite, cette bronche est l'homologue gauche dé la bronche du lobe moyen.

Cette manière de concevoir la distribution des bronchectasies rend seule bien compte de certaines localisations complexes assez souvent rencontrées, telles l'association des bronchectasies du lobe moyen et. de la région juxtacardiaque du lobe inférieur, à droite.

Il en est de même à gauche pour l'association bronchectasie du lobe inférieur dans sa partie postéro-inférieure et bronchectasie de la lingula. à

Nous verrons plus loin combien les notions de topographie peuvent être importantes lorsque nous étudierons les hronchectasies sécondaires à des lésions parenchymateuses localisées : tuberculose et abcès du poumon surtout. :

2° Dans les injections lipiodolées d'arbres bronchiques sains, il est facile d’opacifier les plus fines bronches et d'obtenir même des images de réplétion alvéolaire : images d'arbre en feuilles.

Au lieu de cela, dans les bronchectasies pyriformes ou sacculaires, il est habituel que la colonne lipiodolée se termine brusquement en cul-de-sac, sans que se produise la dispersion terminale en fines arborescences bronchiques. Ceci est si vrai qu’on s’est servi de cet argument : terminaison brutale, bronches cassées — pour classer parmi les images de bronches dilatées des images limites ne présentant pas de différences nettes d’avec les images de bronches normales.

Sergent s’est élevé avec raison contre cette conception abusive.

Il reste que dans les cas francs, et surlout dans les formes fréquentes de bronchectasies cylindriques qui se terminent par une extrémité renflée en massue, ce cul-de-sac est bien terminal, la bronche ne va pas plus loin ; et c’est à rapprocher d’une constatation anatomique exposée plus haut : nous n'avons jamais vu de fines bronchioles déboucher dans les culs-de-sac bronchectasiques.

Ceci ne vaut pas seulement pour les bronchectasies cylindriques, mais aussi et à plus forte raison sans doute pour les bronchectasies sacculaires. Il est facile dans ces cas d'observer à l'écran au bout de quelques heures le contraste entre les territoires bronchiques dilatés et les territoires sains : dans les uns les grosses colonnes noires irré-

Pa peut observer le détail de la délicate architecture broncho-alvéoläire.

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30 Une dernière notion nous paraît pouvoir être tirée de l'étude lipiodolée des bronches, et cette méthode possède par là un avantage marqué sur les étudès anatomiques : elle est tirée des cas où l’on a pu faire des examens lipiodolés en série, où l'on a pu déterminer la datte d'apparition de la bronchectasie, et en suivre l'évolution pendant des mois et des années. \

. Une chose est essentielle : les bronchectasies n’appäraissent pas petit à petit, ne se développent pas progressivement de proche en proche, les cavités ne grossissent pas avec le temps. :

On a pu observer le début des bronchectasies dans certaines formes secondaires à des abcès pulmonaires ou à la tuberculose : toutes les fois ou deux lipiodols faits à quelques semaines d'intervalle mon-

traient, le premier des bronches saines, le deuxième des bronchec-.

tasies, ces dernières étaient d'emblée constituées à leur taille et à deur forme définitives. |

Leur évolution : quand on suit pendant longtemps l’évolution bronchique d’un malade porteur de bronchectasie, on ne constate jamais de modifications de la taille où de la forme des cavités bronchiques ; tout au plus peut-on parfois voir les bronchectasies s’étendre à un autre territoire, mais c’est assez peu fréquent.

Il semble donc que la charpente bronchique cède assez brusque-

-mentet que les altérations qui en sont la conséquence soient définitives,

qu'elles ne soient plus susceptibles de remaniements ultérieurs. Il est

facile de distinguer le parti qu'on peut tirer d’une telle observation

dans la critique,des théories qui cherchent à expliquer le mécanisme du développement des bronchectasies. Une réserve doit cependant

-être faite, du fait de la connaissance qu’on a des bronchectasies tran-

sitoires ou distensions bronchiques. Mais il s’agit là de faits encore mal connus.

Certaines de ces différentes remarques ont justifié des recherches microscopiques que nous décrirons en leur place.

B. — Etude radiographique simple.

Du reste, l'intérêt des études radiologiques ne se borne pas à la constatation des bronchectasies par l'opacification bronchique, les radiographies simples du poumon méritent aussi d'être étudiées. Bien entendu, i ne s’agit que d’un intérêt complémentaire, mais les clichés peuvent dans certains cas orienter le diagnostic vers l'hypothèse de

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gulières,se recouvrant plus ou moins, ont gardé le même aspect qu'au

BEN début, et leur terminaison est toujours aussi nette : ce sont des puits, | . . . * , x RTE IC VAT ,

lilatation bronchique, et dans tous donner des indications sur l'état | du parenchyme pulmonaire.

Les images observées peuvent, d après Bordet, se amener àa4 types :

| 1° Simple accentuation des ombres tr onculaires sans modifications. | de la transparence pulmonaire. On ne peut présumer de la nature | de ce pinceautage : bronchique — péri-bronchique ou vasculaire ; la | radiologie n'a ici que l'intérêt d'éliminer un foyer de suppuration pul- monaire, elle n'autorise en aucune façon le diagnostic de dilatation bronchique. C'est dans ce même cadre que nous Rens les cas.

où l’image est strictement normale ; \

2° Images tubulées : Elles sont rares et n'ont d'intérêt qu’à distance du hile ; même dans ces cas leur interprétation est extrêment hasardeuse, sauf toutefois si on les observe sur des tomographies ; +

3° Images cavitaires : polycycliques, ou images en rosette : Elles ne sont pas fréquentes, mais on peut observer des zones claires juxtaposées.

à contour polycyclique, finement cerclées, rappelant suivant leur importance l'image de mie de pain, de nid de guêpe, de fromage de: gruyère. L'intrication de ces anneaux, l'absence habituelle de toute

condensation de voisinage leur donnent un cachet spécial, et Ameuille, : qui les a désigné sous le nom d'images en rosette, leur reconnaît à

juste titre une grande valeur diagnostique. Bien plus exceptionnelles. sont les images cavitaires uniques qui ne se voient que dans les cas. assez rares d’ectasies ampullaires isolées. De tels aspects sont ordinairement désignés sous le nom de kystes aériens du poumon ; à vrai dire rien, Ameuille y a bien insisté, ne les distingue des autres images cavitaires.

Que l’image soituni ou polycyclique il.est permis de supposer que les conditions de sa visibilité tiennent :

a) aux dimensions de la ou des cavités qui permettent à une partie

suffisante de la paroi de se trouver dans le plan des rayons, b) à la minceur de cette paroi et à l'absence de condensation

parenchymateuse, qui ne donnent pas ou peu de modifications de la transparence pulmonaire ;

40 Opacité en nappe : c’est de beaucoup le cas le plus fréquent : il s’agit d’opacités d'intensité variable, mais présentant en général, une certaine homogénéité et sous lesquelles aucun détail, aucune structure ne transparaît.

Leur étendue est variable : parfois elles intéressent tout un poumon, plus généralement, elles occupent un territoire assez important : un lobe entier ou deux lobes voisins ; ilést assez habituel qu’on ne puisse leur assigner une topographie lobäire précise ; nous avons souvent vu une. ombre occupant la moitié inférieure du poumon, limitée en

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dut sur le cliché de Et sy une ligne ons ie au niveau tu hile. Peut- être les clichés de profil, qui nous-manquaient, auraient-ils pu

permettre de rapporter ce bord supérieur à la limite d'un territoire

bronchique zonaire, mais il nous paraît qu'il faut être ici beaucoup plus circonspect que pour les études lipiodolées. Du reste des aspects ouatés irréguliers à limite supérieure imprécise sont fréquents qui ne permettent pas de fixer la topographie. Assez souvent et surtout dans

. les formes étendues, cette opacité s'accompagne d’une rétraction tho-

racique : à son niveau les espaces intercostaux sont rétrécis, les | organes du médiastin, cœur, trachée sont déplacés, altirés, le diaphragme est soulevé et déformé ; ceci naturellement à un degré varia- | ble ; mais nombreux sont les cas où l’opacité ne s'accompagne d’au- : ‘Cune rétraction. |

Enfin, certaines de ces ombres sont sujettes à de grandes variations suivant les époques, les poussées ou rémissions de la maladie : deux de nos observations en font foi.

D'une manière générale ces ombres diffuses n’ont aucune valeur diagnostique ; mais certaines localisations très précises permettent de soupçonner une dilatation bronchique : telle l'ombre triangulaire para-médiastinale des bases décrite par Rist, Jacob et Trocmé : cette ombre peut se voir des deux côtés, plus souvent à gauche, mais masquée là par le cœur : c’est une véritable coulée descendant le long de l’image cardiovasculaire du hile au diaphragme, effaçant l'angle cardiodiaphragmatique à droite. Tantôt elle est foncée, homogène sur toute sa surface, limitée en dehors par un bord net, tantôt elle ne présente ce caractère que dans sa partie interne qui se continue plus

en dehors avec un pinceautage gagnant le diaphragme. Il n’est pas

habituel dans ces cas d'observer des rétractions des organes du voisinage ; en tous cas la forme de cette image est si caractéristique qu’on l'a attribuée à l’altération d’un lobe pulmonaire anormal le lobe para- <ardiaque : nous verrons plus loin ce qu’il faut en penser.

Quoi qu'il en soit, à part ce cas particulier, nous l’avons déjà dit, ces opacités ne sont nullement symptomatiques, car elles dépendent uniquement d’altérations, de condensation du parenchyme pulmonaire ; leur ressemblance est grande avec celles dues à des blocs de fibrose, à des pneumonies abcédantes, enfin avec celles qu’on observe dans les obstructions bronchiques.

L'intérêt étant ainsi amené sur ce point, l’accord pourtant ne se fit guère : il était trop tentant de faire de l'anatomie pathologique sur le vivant et d’extra-poler de quelques cas bien observés à l’en-. semble ; c'est ainsi que pendant longtemps la quasi unanimité des auteurs français, à la suite de Sergent et de Rist, attribua ces condensations, rétractiles ou non, à une fibrose massive du territoire considéré: Puis l'intérêt se déplace avec les travaux sur les « Atélec-

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Masies pulmonaires » secondaires aux sténoses ABLE et loute

ombre rétractile fut attribuée à un processus atélectasique.

Finalement des protestations s’élevèrent : en France, notre Maître M. Ameuille avait dès 1926 attiré l'attention sur les altérations anatomiques diverses que pouvait traduire une telle opacité radiologique ; il renouvela à plusieurs reprises ses remarques et en 1941 inspira sur ce sujet la thèse de Lacaze.

Mais Lacaze n’a pu étudier à fond que les condensations pulmonaires avec obstruction bronchique ; faute de matériel anatomique et de documents il ne pouvait, quant à celles accompagnant les dilatations bronchiques émettre que des hypothèses.

Dans les pays anglo-saxons, et à peu près au même moment, un certain nombre d'auteurs reprenaient, eux aussi l’étude de cette question en se servant d’un excellent matériel anatomique : des pièces de lobectomie dont ils disposaient sur une échelle inconnue en France.

IT. — Aspect actuel de la question.

Il nous est surtout donné par les travaux anglo-saxons : Le travai de Robinson porte sur 16 pièces de lobectomie, celui de Lander et Davidson sur 140, celui d’Ogilvie enfin, le plus étudié, le plus complet, sur 35 pièces. Nous sommes loin évidemment de disposer d’un matériel aussi imposant : parmi les 9 cas de bronchectasies lobectomisées ou pneumectomisées que nous avons pu suivre, 5 fois nous avons eu la pièce à notre disposition, et par ailleurs 4 pièces d’autopsie du Service de M. Ameuille nous ont paru mériter d'y être adjointes. Enfin, nous devons au Professeur Santy et à M. Galy, de Lyon, d’avoir pu examiner 25 pièces de lobectomie pour bronchectasie à la clinique chirurgicale de Grange-Blanche.