LE DIAGNOSTIC

Il va se présenter de façon différente suivant que le malade va venir consulter pour des signes atypiques

ou au contraire pour une tumeur.

Le malade vient consulter pour des accidents dentaires.

Nous avons parlé déjà du signe constitué par l’égression spontanée allant jusqu'à entraîner quelquefois la chute de certaines dents, signe de la première heure. Il faudra toujours penser, quand on le rencontrera, à la possibilité du développement d’une tumeur intramaxillaire.

Le malade vient, au contraire, parfois consulter pour des névralgies, soit des névralgies dentaires, que le malade incrimine, soit névralgies faciales à localisations diverses. En ce cas, le diagnostic d'une tumeur sera généralement une surprise qu'apportera la radiographie. 11] n'est pas de praticien, en effet, qui, à l’heure actuelle, en face d’une névralgie faciale, ne pratique une radiographie où même des radiographies des régions palatines et mandibulaires. On notera,

quelquefois, l'absence d’une dent permanente sur l’arcade, dent remplacée par la dent temporaire correspondante, celle-ci se trouvant généralement en malposition vestibulaire.

En face de ces névralgies, si l’on découvre une dent présentant des lésions et particulièrement une dent déjà traitée, il ne faudra pas la mettre hors de cause, mais, bien au contraire, faire porter sur elle plus particulièrement notre examen clinique et radiographique.

Le malade se présente avec des signes de sinusite.

Il va alors généralement consulter des spécialistes qui pratiquent un examen local. Le malade présente tous les signes d’une sinusite banale : douleur spontanée intense dans les périodes congestives, douleur aiguë provoquée par la palpation par pression au niveau du point sous-orbitaire, insomnies. La rhinoscopie montre à l'ouverture sinusale du muco-pus, que le malade se plaint de rejeter continuellement, en se mouchant. La ponction, enfin, et c’est là le signe un peu particulier, ne ramène ni gaz, ni liquide, ni pus, mais au contraire parfois du sang. Le diagnostic peut alors se poser, avec une sinusite fongueuse, mais la marche de l'affection ne présente pas, dans ce cas, la continuité progressive de la tumeur. D'ailleurs, le traitement reste sans effet dans ce dernier cas. Enfin, il faut penser au mucocèle dont la ponction ramène du

mucus.

La recherche de la capacité sinusale (Mahu) ne donne aucun renseignement intéressant (difficultés d’application).

La diapanoscopie pratiquée montre s’il y a des signes de sinusite une image diaphanoscopique qui est généralement toujours la même. Il y à opacité de la joue et de la région sous-orbitaire (signe de Heryng); défaut d’illumination de la pupille du côté malade, alors qu'elle persiste du côté sain (signe de Davidson); perte de la sensation subjective lumineuse du côté malade (signe de Garel-Burger).

Si la tumeur n'a pas amené de signes de sinusite, elle pourra, selon la zone où elle s'implante, montrer une opacité limitée variable dans son siège. C'est généralement une barre sombre inférieure, laissant subsister un croissant clair dans la région sous-orbitaire.

Le malade se présente comme un porteur de suppuration chronique.

La marche de l’ostéomyélite ou de l’ostéite d’origine dentaire est en général beaucoup plus rapide que celle de l’épithélioma adamantin et les formes aiguës, en particulier, sont d’un diagnostic relativement facile. C'est plutôt avec les formes chroniques ou subaiguës que le diagnostic se pose. Mais dans ce cas, il est presque toujours facile de trouver l’étiologie dentaire, dent complication d'origine pyorrhéique. De plus, si les lésions, s'étendent et acquièrent des dimensions qui atteinte de gangrène ou de modification pulpaire, ou

peuvent simuler l’adamantinome, les dents voisines ne tardent pas à acquérir une mobilité considérable, elles baignent dans le pus. Enfin, dans le cas d'ostéite nécrosante, la présence d'un séquestre peut être mise en évidence. Même dans le cas de l’ostéite raréfiante simple, à l'exploration des trajets fistuleux, on tombe souvent sur un os dénudé, ramolli on de consistance dure. Enfin, il n'existe pas d’anomalie dans le système dentaire. Malgré tout l’ostéite fibreuse pose un diagnostic difficile.

La tuberculose des maxillaires est une affection rare. Elle se voit presque uniquement chez des malades porteurs d’autres lésions bacillaires en évolution, soit lésions pulmonaires, soit, de préférence, lésions articulaires ou osseuses. L'aspect des lésions est plutôt celui d’rne atteinte inflammatoire que celui d’une tumeur Le tissu osseux est ramolli, ensemencé de proche en proche, les fistules sont en général multiples, les recherches de laboratoire peuvent aider utilement au diagnostic, tout au moins le confirmer.

La syphilis des mâchoires peut se voir au niveau maxillaire, dans la région molaire, tout comme l’épithélioma adamntin. La recherche des stigmates syphilitiques, des autres signes de la maladie causale, les réaction de Bordet-Wassermann ou de types dérivés, la floculation permettront en outre d’asseoir le diagnostic d’une façon formelle.

L'actinomycose du maxillaire ou péri-maxillaire a une évolution lente qui rappelle celle de l’épithélioma adamantin. Comme celui-ci elle aboutit souvent, à la constitution d’une véritable tumeur qui s'accompagne

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d’ailleurs habituellement de signe d'infection, de suppuration qui se fait jour par un ou plus généralement plusieurs de trajets fistuleux. Les douleurs sont souvent peu marquées. Mais la tumeur actinomycosique est beaucoup plus dure; de plus, les parties molles de voisinage font corps avec l'os, les fistules sont multiples et s'ouvrent souvent à la peau; l'aspect de la suppuration à grains jaunes est caractéristique. Seule la forme alvéolaire pourrait prêter à confusion et l’examen microscopique doit, dans les cas douteux, être utilisé.

Le malade se présente comme porteur de tumeur. |

Généralement le diagnostic ne se pose pas avec les kystes puisque l’ensemble de la tumeur se présente généralement comme une tumeur dure.

Quoique nous estimions que toutes ces tumeurs soient des membres de la même famille, nous en séparerons des formes classiques isolées cliniquement.

Les ondontomes très exceptionnels ne peuvent, en général, eu égard à leur dureté lorsqu'ils sont encore enfermés dans leur coque osseuse prêter à confusion. S'ils sont ouverts à la gencive, leur volume plus réduit, l’absence de prolifération charnue et de suppuration, ainsi que la perception de l'émail ou du tissu dentaire permet le diagnostic.

De même les parodontomes coronaires ou radiculaires seront en général facilement distingués par leurs

signes cliniques propres, par leur volume plus réduit et, au besoin, par l’examen radiographique.

D'un diagnostic clinique plus difficile, au moins dans certains cas, seront les tumeurs non dentaires des maxillaires.

Parmi les tumeurs non dentaires, les unes sont, au point de vue histologique, bénignes et les autres malignes. Parmi les premières on range les fibromes dans dans la variété dite épulis fibreuse, les myxomes, les chondromes et les ostéomes. Toutes ces tumeurs sont relativement rares et, par leur volume, leur siège, leur consistance ou leurs caractères radiographiques se différencient facilement de l’épithélioma adamantin. Elles ne s’accompagnent, en général, d'aucune anomalie du système dentaire. Seul le myxome est d’un diagnostic difficile, mais il est d’une dureté plus considérable que l’épithélioma adamantin, il ne donne, en général pas lieu à une infection surajoutée par les bourgeons charnus gingivaux.

Parmi les tumeurs malignes, on distingue les sarcomes et les épithéliomas à point de départ muqueux.

C'est parmi les sarcomes que se range la variété fréquente dite épulis, le plus souvent tumeur à myéloplaxes qui, en réalité, malgré sa forme histologique, évolue comme une tumeur bénigne et ne récidive pas après une exérèse suffisamment large et bien conduite. Avec cette forme, qui ne prend sur l’os qu'un substratum peu important et qui n’y développe jamais des cavités kystiques, le diagnostic n’est pas toujours facile. De même la forme de sarcome périostique, de forme globuleuse ou arrondie ne présente généralement

pas une difficulté bien grande : ici la tumeur est extérieure en quelque sorte à l’os au lieu de creuser dans sa profondeur, et seules les couclies superficielles de cet os peuvent être modifiées.

Le diagnostic est plus difficile avec la forme plus commune de sarcome qui constitue véritablement une tumeur maligne : c'est le sarcome central. Ici, en effet, comme dans l’épithélioma adamantin, la tumeur est intra-osseuse, la gencive peut être envahie de bourseons charnus, comme dans l’adamantinome, à moins d'infection secondaire; il n'existe pas d’adénopathie. Comme dans l’adamantinome, il s’agit aussi le plus souvent d’un sujet jeune. Il faudra donc une analyse clinique poussée pour faire certains cas de diagnostic : le sarcome siège souvent au maxillaire supérieur, ce qui n'est pas le cas de la tumeur adamantine. Il n°v a pas dans le sarcome de troubles de l’évolution dentaire, pas de dents incluses; l’évolution souvent lente au début marche cependant plus vite que dans le sarcome; les bourgeons charnus gingivaux n'ont pas exactement le même aspect; les fistules conduisant sur des points osseux ramollis sont plus rares dans le sarcome. Lorsque la tumeur sarcomateuse à pris un développement beaucoup plus considérable, le diagnostic est naturellement plus facile, mais 1l faut savoir le poser avant cete période en utilisant les signes cliniques, l'examen radiographique et, s’il y a lieu, la biopsie.

Enfin, un diagnostic aussi difficile et en tous cas aussi important dans ses conséquences thérapetiques et pronostiques se pose entre la tumeur adamantine et l’épithélioma banal d’origine muqueuse.

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L'épithélioma adamantin se différencie au point de vue clinique et dans le cas typique de l'épithélioma banal, d’origine muqueuse des mâchoires, par les caractères suivants : âge du sujet, jeune dans la tumeur adamantine, plus avancé dans la tumeur cancéreuse. Evolution lente dans l’adamantinome, se chiffrant par années; plus rapide d'un an à dix-huit mois dans la tumeur maligne. Présence d'adénopathies sous-maxillaires ou cervicales avant les caractères de l’adénopathie cancéreuse dans l’épithélioma spino-cellulaire — pas de ganglions à moins d'infection secondaire dans l’épithélioma adamantin ——. Anomalies du système dentaire, en général, dent non évoluée dans la variété adamantine, rien à noter à ce point de vue dans l’épithélioma muqueux. Conservation d’un état général relativement bon dans la tumeur adamantine, tandis que l’intoxication cancéreuse se marque vite chez les malades atteints de l’épithélioma muqueux. Chez ceuxci bourgeons gingivaux ou buccaux saignent plus facilement, ils sont plus douloureux, plus étendus dans la tumeur adamantine (G. Maurel).

En résumé, le diagnostic d’un adamantinome passe par plusieurs phases :

I] faut d’abord y penser, en face des différentes formes cliniques qu'il peut emprunter. C’est la découverte la plus difficile, à la période de début ou lorsque la tumeur ne se traduit que par des signes d'atteinte du sinus ou d’obstruction nasale.

Il faut le séparer des autres affections qui peuvent le simuler, par un interrogatoire et un examen clinique complet, (dents, sinus, fosses nasales).