PRONOSTIC

La formule classique concernant l’évolution de l’adariantinome reste vraie dans son ensemble, L'adasantinome kystique à une extension lente, récidive fréquemment sl n'est pas complètement extirpé, n’a pas de retentissement ganglionnaire, ne dégénère pas et n’engendre pas de métastases.

FReprenons quelques-uns de ces points :

A) Lo fréquences des récidives n'est que trop exacte. Les malades ont presque toujours une Jongue histoire. [Hs ont souvent ét6 opérés plusieurs fois et 1] serait fastüidieux de reprendre à cet égard toutes les observations dans lesquelles ont voit insérer le protocole de deux, trois, jusqu'à six interventions.

Cette fréquence peut tenir :

1° A Ja nature de la tumeur;

2° Ou à une intervention incomplète.

a) Existe-t-il des formes plus prédisposées que d'autres à la récidive ? Coryllos le croit et, dans son très important mémoire sur les adamantinomes où il reprend les idées de Malassez, il écrit : « Les tumeurs formées exclusivement de tissus adamentins adultes, croissent très lentement et récidivent peu ou pas, même après ablation incomplète; au contraire, les tu-

meurs formées de cellules atypiques se développent très rapidement et récidivent toujours quand l’exérèse n'est pas large et complète ». L'examen histologique aurait ainsi une valeur, à la fois, diagnostique et pronostique. Simmons confirme cette opinion.

b) L'’exérèse doit étre complète pour qu'il n'y ait pas de récidive. Comme Bérard le fait remarquer, cette exérèse est plus facile à réaliser pour les adamantiromes kystiques que pour les solides. D'autre part, ces adamantinomes au début sont bien limités et facilement énucléables par simple évidemment. Mais lorsqu'ils ont pris un gros développement, les limites deviennent imprécises. Des travées osseuses les parsèment, alors que de petits prolongements tumoraux s'infiltrent dans l'os sain. La poche kystique ellemême, présente souvent toute une série de petits micro-kystes comme dans le cas de Santy et Dunet.

La fréquence de ces récidives donne donc un caractère de malignité locale à cette affection.

À signaler que la récidive se fait souvent sous une formule histologique et macroscopique différente de celle de la tumeur originelle. Pour n’en citer qu’un exemple, nous prendrons celui de Santy qui pratique une hémirésection mandibulaire pour un adamantinome solide. Six ans après, sa malade faisait une récidive dans la région mentonnière, sous forme d'un

adamantinome polykystique.

B) Les transformation malignes des adamantinomes sont tout à fait exceptionnelles. — a) La trame conjonctive est susceptible de devenir sarcomateuse. La

iles

tumeur de Ileath le devint après 35 ans d'évolution, sous forme d’un sarcome globo-cellulaire. Dans le cas de Bobring, le stroma était riche en celiules géantes et en petites cellules rondes. La tumeur de Terrillon est curieuse par sa néoformation vasculaire. Rossert, dans le service de Sebileau, rapporte le cas d’un malade opéré quatre ans auparavant pour un tumeur polykystique. Ce malade dut être réopéré pour sarcome.

b) Ce problème se pose de la même manière pour la transformation des éléments épithéliaux et Delater de conclure « l’épithélioma adamantin ne se cancérise qu'en perdant ses caractères histologiques propres, en se différenciant. Il ne saurait se généraliser sous son aspect typique ».

Delater applique en somme à l’adamantinome une notion admise par un grand nombre d’anatomo-pathologistes sur la dédifférenciation cellulaire (Robbert, Champy), opinion qui n’est pas admise par tous.

Une première modification possible est la transformation cylindromateuse. À côté des éléments adamantins typiques, on voit des « cordons cellulaires entourés d’un étui muqueux de tissu conjonctif et creusés de plages muqueuses, les corps oviformes de Robin » (Masson). Cette transformation indique un changement de polarité sécrétoire des cellules. La sécrétion n’est pas intercellulaire, elle se produit en dehors des travées. Les cas de Bercher et Grandelaude, de Bozo et Lattès, de Gernez et Surmont en sont de belles illustrations.

L'observation de Bercher et Grandelaude prouve aussi que la transformation épithéliale est possible,

Brusquement l’adamantinome de leur malade à augmenté de volume, l’anesthésie mentonnière a fait son apparition, la radiographie a montré l’éclatement de la coque osseuse représentant le bord inférieur de la cavité creusée dans l'angle. Et l'examen histologique a fourni l’image d’un épithéloma malpighien basocellulaire, d’allure cylindromateuse « d'une différenciation, d’un retour vers la forme malpighienne ancestrale ».

c) Si la transformation maligne locale est exceptionnelle, plus exceptionnelles encore sont les métastases.

Dans le cas de Parker, un tumeur adamantine aurait été suivie de généralisation. Elle était formée « en totalité de colonnes de petites cellules atypiques et les cellules qui infiltraient les ganglions lombaires étaient identiques à celles de la tumeur initiale » (Coryllos).

Le malade de Heath fit une métastase dans le deltoïde droit et dans l'os iliaque. Simmons signale deux cas de métastases, L'une s'étant produite 17 ans après la tumeur originelle dans les ganglions, l’autre 15 ans après dans les ganglions du cou avec structure identique à la tumeur originelle et suivie de métastases

ganglionnaires (Ch. Ruppe).