LA MISE EN ETAT

Elle doit toujours être soigneusement envisagée avant toute intervention portant sur la cavité buccale. Elle comprend schématiquement deux stades.

La mise en état locale consiste à améliorer l’état buccal du malade. On le réalisera en pratiquant en plusieurs temps un détartrage poussé avec attouchements de teinture d’iode aux collets. Toutes les vieilles racines seront enlevées; les dents en mauvais état seront traitées. On peut dès ce moment, si l’on pense pouvoir faire une résection large, pratiquer l’avulsion des dents intéressées par la tumeur. Mais il vaut peut-être mieux la faire extemporanément. On complètera ce traitement par celui de l’isthme et du rhino-pharynx. Et on engagera le malade à s'abstenir de toute intoxication locale : fumée, chique, alcool, par la suite.

La mise en état générale sera avant tout celle qui doit précéder toute intervention : examen du système cardiaque, pulmonaire, tension artérielle, azotémnie, albumine et sucre. En outre, elle visera à obtenir une libération intestinale par l'administration, quelques jours avant, d’une légère purgation. Enfin, elle visera à supprimer tous les foyers visibles ou latents de sup-

puration chronique.

À cela, il faudra ajouter un examen hématologique complet. Cette notion nouvelle est extrêmement importante pour Crocquefer et Dechaume qui attribuent à des troubles de la crase sanguine les hénorragies récidivantes et surtout les retards de cicatrisation. On y remédierait par l'administration préalable des mdificateurs de cette crase, notamment l’auto-Fémothérapie ou le sérum sérique de Dufour et Le Hello.

Enfin, il n’est pas inutile, avant l'intervention, de prendre les empreintes complètes haut et bas et d'en couler les modèles.

Le traitement lui-même peut s'adresser aux méthodes opératoires ou aux agents physiques. Voyons d’abord le traitement chirurgical.

LE TRAIÏÎTEMENT CFIRURGICAL

LES ANESTHESIES

Nous n'avons pas ici à décrire ou à vanter tel ou tel mode de narcose, mais bien à discuter quelle est celle qui sera pour nous la plus commode, et pour notre patient, la moins dangereuse.

Ecartons dès l’abord les anesthésies spéciales telles que les anesthésies générales obtenues par les injections de barbituriques ou les lavements d'’éther. Elles sont trop peu courantes, on n'en a pas l'expérience et il n'est pas certain qu'elles soient sans danger. Il est pourtant regrettable que ce mode anesthésique n'ait pas été plus étudié pour les interventions stomatologiques.

Restent les anesthésiques courants. Le chlorure d’éthyle présente certains avantages, mais est généralement délicat à administrer et devient vite toxique si la durée se prolonge. Le proxyde d'azote favorise l’hémorragie en nappe et d’autre part gène par son appareil le champ opératoire. Le chloroforme est toxique pour le foie et de moins en moins employé pour les adultes. L’éther, malgré les complications pulmonaires qu'il peut entraîner, est le plus utilisé. On l’administre alors de façon spéciale.

Soit avec la canule de Delbet Leduc modifiée par Sebileau qui a l'inconvénient d’encombrer la cavité buccale.

Soit par le procédé d'Ombredanne, cité par Maurel, par une sonde molle en caoutchouc passant par la narine et montée sur la soufflerie du thermo-cautère.

Il faudra auparavant faire un examen général somatique, car les contre-indications sont nombreuses et sont souvent en rapport avec l’âge ou l'état général du sujet.

Des difficultés locales S'Y ajoutent : le malade n'a plus de réflexes et obstrue ses conduits aériens de mucus et de sang, source de complications pulmonaires.

Reste à envisager l’anesthésie régionale ou locale. Leur gros avantage est de permettre à l’opéré de modifier sa position suivant les besoins.

L’anesthésie régionale au maxillaire supérieur doit chercher dans ce cas à atteindre tous les troncs nerveux. Elle doit donc se pratiquer très haut, dans la fosse ptérygo-maxillaire. Soit par le procédé malaire, soit par voie orbitaire (difficile à faire accepter), soit par voie buccale {face vestibulaire de la dent de sagesse). Il est toujours préférable de faire d’abord une petite injection locale, un bouton dermique. Tous ces procédés sont excellents, mais ils présentent tous l’inconvénient d'aller traumatiser par une injection et quelquefois par un hématome, une région cellulaire dangereuse que la proximité d’une plaie opératoire buccale à des chances d’ensemencer.

L’anesthésie locale par contre, comme l’a montré Mme Dechaume-Ollier, ne présente pas cet inconvé-

ment, Elle a de plus l'avantage de suivre la découverte des lésions pas à pas, puisqu'on la complète au fur et à mesure, Elle s'accorde ainsi fort bien avec les données nouvelles Cmises sur le traitement de laffection.

C'est celle qui fut pratiquée dans notre cas. On utilisa pour ce faire une concentration de dérivé cocaïné à 2%. H semble qu'on ait avantage à supprimer l’adrénaline qui favorise les syncopes el par son effet ischémique momentané, les hémorragies secondaires et le retard de cicatrisation.

Nous pensons qu'il y a grand avantage à administrer à l’opéré, une demi-heure avant lintervention, L'cgr. de chlorhydrate de morphine et à lui laisser prendre un peu de café.

D'autre part on tirera un bénéfice certain au cours de l'intervention du badigeonnage préalable de toute la muqueuse de la bouche, du voile et du pharynx avec une solution cocaïînée où mieux avec de la butelline.

(l'est s'assurer ainsi contre le réflexe nauséeux.

LES HEMORRAGIES ET LA POSITION OPERATOIRE

Ce sont des hémorragies en nappe au cours de l’intervention. Elles présentent ici un double inconvénient, d'abord celui d'obscurcir le champ opératoire, ensuite celui, plus grave, d'aller encombrer les voies respiratoires. Pour éviter ce dernier incident et la toux

violente qui l'accompagne et qui fait se soulever le

malade, on ne peut trop conseiller, ainsi que l'indique Maurel, l'emploi de l’hémato-aspiration. On la pratiquera par l'introduction dans une narine (utilité encore de la pulvérisation de butelline) d'une sonde en caoutchouc qui a l'avantage de ne pas traumatiser les muqueuses. Mais pour avoir son plein effet, il faut que le sang soit collecté en un endroit; c'est la position de l'opéré qui va le réaliser.

Ce sera une position allongée, tête basse, au-dessous du niveau de la table (le sang se collectant alors dans le cavum et laissant libres larynx et trachée).

M. Achard ne conseille pas d’attacker le malade qui peut ainsi modifier plus aisément sa position.

L'éclairage sera naturellement réalisé par le miroir de Clar dans une salle demi-obscure.

Il ne semble pas très utile de badigeonner le champ opératoire avec de la teinture d'iode forte. 11 faut se souvenir qu'on à affaire à une muqueuse qui aura beaucoup gagné aux grands lavages antiseptiques au bock pratiqués pendant les jours qui précèdent l'intervention. Un simple attouchement à l'alcool iodé com-

plètera l’asepsie.