Signes associés

Le syndrome oculaire neuro-paralytique s’accompagne le plus souvent d’autres symptômes physiques ou fonctionnels qu'il est important de connaître. Nous avons déjà insisté sur l'indépendance des signes oculaires vis-à-vis des autres symptômes, mais en précisant que cette indépendance restait toute relative. Les signes traduisant l'altération de la cinquième paire peuvent en effet apparaître plus ou moins longtemps avant la kératite. En ce cas ils doivent attirer l’attention du médecin sur la possibilité de l'apparition ultérieure, à échéance plus ou moins éloignée, du syndrome oculaire et faire surveiller très soigneusement l’œil du malade. Parfois la kératite sera la première en date, ce fut le cas d’un malade de Pascxerr atteint d’un gliome protubérantiel, dont l'observation sera étudiée plus loin. Enfin dans certains cas la kératite apparaîtra accompagnée de tout le cortège des signes traduisant l’altération du nerf de la cinquième paire et des nerfs voisins.

Ces symptômes, relevant de la même cause pathologique que le syndrome oculaire, présentent donc un réel intérêt tant au point de vue diagnostique que pronostique. On doit les rechercher soigneusement en explorant le territoire et les fonctions de la cinquième paire, sans oublier les paires craniennes voisines. On les a trop souvent négligés jusqu’à présent, les troubles oculaires ayant presqu'’uniquement retenu l’attention, peut-être à cause de leur apparente gravité. Aussi

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croyons-nous faire œuvre utile en les décrivant à la suite de l'étude clinique du syndroîne oculaire neuroparalytique.

Pour en faciliter la description, nous les grouperons en paralysies, troubles sensitifs, troubles vaso-moteurs, troubles sécrétoires et troubles trophiques.

a) Les paralysies motrices

A l'atteinte de la branche motrice du trijumeau par une infection ou une néoplasie, à sa section traumatique ou chirurgicale, succèdera une paralysie des muscles masticateurs du même côté avec atrophie ultérieure. Le malade, un peu gêné au début, en arrive rapidement à mâcher uniquement du côté sain.

On peut observer également des paralysies totales ou partielles du moteur oculaire externe, du moteur oculaire commun (celle-ci entraînant un ptosis parfois, mais pas toujours, protecteur et providentiel), du facial. La paralysie du facial a été considérée comme un facteur d’aggravation car, si l’on n'intervient pas, la lagophtalmie qu'elle provoque laisserait l'œil à la merci de tous les traumatismes. En réalité il n’en est rien, comme nous le montrerons plus loin en étudiant la fréquence de la kératite neuro-paralytique au cours des fractures du crâne.

Le sympathique cranien ou cervical peut être également lésé. Un malade d'ALEXANDER présenta, quatre mois après une fracture du crâne ayant touché les paires IV, VIet VIT, un syndrome de CLAUDE BERNARD- Horner typique. Le lendemain apparut une kératite neuro-paralytique.

b) Les troubles sensitifs

Outre l'anesthésie ou l’hypoesthésie cornéenne, il peut exister une anesthésie de la face, des muqueuses buccale, linguale, pituitaire et même du sinus maxillaire du côté atteint, comme l’a signalée Scnrier. Cette anesthésie, qui peut aller du simple retard à la perception jusqu'à l’anesthésie complète, se distribue d’après le siège et l'étendue des lésions. Suivant HART- MANN, lors de la section chirurgicale de la racine sensitive du trijumeau, la limite de la zone cutanée anesthésiée suit le bord du maxillaire inférieur, puis remonte le long de la ligne médiane qu'elle quitte au niveau du dos du nez pour s'infléchir un peu du côté opéré, comme si le nez recevait une double innervation, droite et gauche. On note assez fréquemment une zone sensible d'environ un centimètre de large aux lèvres supérieure et inférieure, débordant la ligne médiane vers le côté opéré. La limite postérieure de l’anesthésie se trouve plus ou moins loin en arrière sur le cuir chevelu. |

Cette anesthésie n'intéresse que la sensibilité superficielle de la face. HARTMANN, Davies, Ivy et Jonnson, SicARD, admettent en effet que les fibres de la sensibilité profonde de la face empruntent la voie du facial jusqu’au ganglion géniculé et de là cheminent :vec l'intermédiaire de WRISBERG.

Il est à noter que la kératite survenant au cours du zona ophtalmique s'accompagne d’une anesthésie siégeant surtout dans la région frontale et périorbitaire correspondante.

Enfin, WicBranpr et SAENGER notèrent chez un de leurs malades une abolition du goût à la pointe de la langue. Le malade de MAGENDIE et DE SERRES présentait une perte de l’odorat dans la narine et du goût dans la moitié de la langue du côté lésé. BERGER et Low, Bisris ont rapporté des observations analoœues. Signalons pour terminer l’anesthésie au contact, au chaud et au froid du conduit auditif externe et du tympan, qui a été signalée par plusieurs auteurs. On peut encore observer des troubles auditifs (TERRIEN et OsrwaLp) et l’atrophie du nerf optique.

c) Les troubles vaso-moteurs

Chez un grand nombre des opérés examinés par HARTMANN, le côté de la face neurotomisé était un peu plus rouge que l’autre, et dans 80 pour 100 des cas les réactions vaso-motrices plus intenses et plus durables. GUILLAUME, qui a examiné avec son instrumentation spéciale les capillaires cutanés de sept anciens opérés de ROBINEAU, a trouvé chez six d’entre eux des capillaires beaucoup plus dilatés du côté opéré que du côté sain. Chez trois de ces malades la vaso-dilatation était énorme, avec de véritables productions variqueuses. Cependant, M. RoBingAu liant la carotide externe de ses opérés, il est permis de penser qu'il convient d'attribuer au moins en partie à la lésion du sympathique péricarotidien les modifications constatées,

d) Les troubles sécrétoires

En étudiant rapidement plus haut la sécrétion lacrymale au cours de la kératite neuro-paralytique, nous avons dit que la sécrétion normale, physiologique, n était guère modifiée en apparence le plus souvent. L'opinion de la plupart des auteurs est en effet que l'existence de filets sécrétoires dans le tronc du trijumeau est très problématique. Ceux-ci passent plutôt par le grand pétreux, atteignent avec lui le ganglion sphéno-palatin, et après relai dans le ganglion suivent l’arcade orbito-lacrymale jusqu’à la glande. Une diminution de la sécrétion lacrymale du côté lésé devrait donc faire penser à une lésion du nerf grand pétreux superficiel.

Cependant, Go Inc Hoex et Marx ont étudié chez 8 neurotomisés, dont les sécrétions lacrymales paraissaient normales, la rapidité du desséchement de la cornée du côté opéré, par rapport à la cornée du côté sain. Ces examens furent pratiqués après un délai de plusieurs mois à plusieurs années après l’opération. Ils trouvèrent 5 fois un dessèchement beaucoup plus rapide de la cornée du côté opéré et cela dans des rapports allant de 2/1 à 6/1. Chez les 3 autres opérés, les deux cornées se desséchaïent dans un laps de temps à peu près égal.

D'autre part, HARTMANN a constaté l'abolition du pleurer psychique du côté opéré chez un certain nombre de neurotomisés.

Après section du V on constate encore une augmentation de la sécrétion des glandes de Meibomius.

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CLaupe BERNARD avait d’ailleurs déjà noté ce fait. On trouve également une hyperactivité des glandes sudoripares et sébacées avec sécrétion sudorale plus intense après injection de pilocarpine. Ces malades se plaignent d’avoir l’hémiface insensible plus grasse et plus luisante,

e) Les troubles trophiques

Les troubles trophiques furent d’abord signalés sur les lèvres et la langue des animaux auxquels on avait sectionné expérimentalement le trijumeau. On les avait alors considérés comme des ulcérations banales survenant aux points de contact à la faveur de l’anesthésie. Mais les progrès et l'extension de la chirurgie du ganglion de Gasser ont montré leur rapport étroit avec la lésion du trijumeau. Ils apparaissent le plus souvent avec elle et suivent ensuite une évolution parallèle.

a) LA PEAU :

La peau ne reste pas toujours indemne. Une opérée de RoBINEAU présenta, trois mois après l’intervention, une phlyctène arrondie de la joue droite. Elle affirma ne s'être pas brûlée. La rupture de cette phlyctène laissa une ulcération plane, rosée qui se couvrit bientôt d’une escharre. DE MarTELzL observa chez une de ses malades, outre une kératite, deux ulcérations très superficielles au niveau des paupières de l’œil droit ; elles guérirent d’ailleurs en huit jours. Une autre de ses opérées eut en même temps qu’une kératite une

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ulcération de l’aile du nez et de la muqueuse nasale. Chez un malade du Professeur LERICHE, apparut, six mois après l'opération, et succédant à une kératite, une ulcération de la lèvre supérieure à marche torpide. Une malade de Garcemagrtrs eut de l’œdème de la joue.

b) LES MUQUEUSES ET LES PHANÈRES :

Les muqueuses peuvent être également le siège de processus ulcératifs. HARTMANN, VINCENT et DARQUIER ont vu dans plusieurs cas des lésions de la muqueuse buccale sous forme de bulles laissant après leur rupture des ulcérations lentes à guérir. La malade de TraBAUD est extrêmement intéressante à ce point de vue ; atteinte de syphilis cérébrale avec paralysie des paires craniennes droites IH, V, VI ei VIT, elle commença un traitement au biiodure de mercure. Quelques jours après le début du traitement, on constata, sans que la malade s’en plaigne d’ailleurs, l'existence d’une stomatite siégeant uniquement à droite et s’arrêtant très nettement entre les deux incisives médianes. La suppression du biodure la fit disparaître. Un de nos malades (Observ. IT) présenta de petites ulcérations à la face interne d'une joue.

La malade de Scxeïer perdit peu à peu ses dents spontanément et sans douleurs à la mâchoire supérieure droite. Quelques malades ont présenté également des troubles otitiques constitués soit uniquement par de l’hypoacousie, soit par une rougeur intense du tympan sans phénomènes inflammatoires ou douloureux, soit encore par l'apparition d’une otite moyenne.

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Certains auteurs ont observé des alopécies en aires. Enfin, il peut se produire des troubles de la croissance des cils. Ceux-ci deviennent irréguliers, mal frangés ; ils se recourbent, poussent de façon désordonnée ou clairsemée.

c) LES MUSCLES

A la suite d’une neurotomie rétro-gasserienne avec arrachement de la racine motrice, le Docteur WEr- THEIMER constata une élimination sphacélique du lambeau musculaire temporal. Il n’y avait cependant pas eu dans ce cas de ligature de la carotide externe, ce qui ne permet pas d’incriminer l’ischémie.

Sans aller jusqu’à l’atrophie complète des muscles masticateurs ou le sphacèle du temporal, on peut observer une hypotonie des muscles de la face du côté atteint. Au repos, la face se présente avec des traits plus effacés du côté lésé. Elle a l’air un peu bouffie, molle. Les plis du front sont moins marqués, le sourcil un peu abaissé. La fente palpébrale est souvent plus petite. Parfois la joue est pendante, ce qui rend plus accusé le sillon naso-génien. Si l’on fait abaisser la tête, on voit que la joue pend à un niveau inférieur à celle du côté sain. La commissure labiale est souvent légèrement abaïissée. Les différents mouvements de la face tels que plissement du front, occlusion des yeux, froncement du sourcil, se font bien des deux côtés mais avec moins de force du côté lésé. Bien entendu l’hypotonie est liée aux fibres ou aux branches du trijumeau qui sont lésées et se limite à leur territoire. Elle est modifiable par la volonté des malades et se

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présente en dehors de toute parésie ou paralysie du facial.

Tels sont, rapidement exposés, les différents symptômes physiques et fonctionnels qui peuvent apparaître après section traumatique ou chirurgicale et après atteinte infectieuse ou néoplasique de la cinquième paire et des nerfs voisins. Ils sont le plus souvent strictement limités à la ligne médiane, et s’ils apparaissent en dehors de toute complication oculaire, leur constatation ne doit pas moins faire redoubler de surveillance et de précautions vis-à-vis de l'œil correspondant. Ils peuvent présenter un intérêt diagnostique considérable dans certains cas.

On les rencontrera exceptionnellement au complet et leur ordre de fréquence clinique semble être le suivant : d’abord l’anesthésie et les paralysies, puis les troubles du goût, de l’odorat et de l’audition, et en dernier lieu-les troubles trophiques.