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remarquer Cusmine, elle expose aussi fréquemment que la gasserectomie aux troubles neuro-paralytiques. De plus, les troubles trophiques cutanés sont beaucoup pius fréquents. Herrez eut 25 pour 100 de compiications oculaires et FLEScH 50 pour 100.

Ces kératites, si elles sont assez fréquentes, ne sont pas très graves. Les formes discrètes présentent l’aspect de la kératite ponctuée superficielle. Les formes sérieuses apparaissent comme des ulcérations torpides excessivement longues à guérir, véritables formes chroniques de la kératite neuro-paralytique. La panophtalmie est une complication exceptionnelle. Aussi certains auteurs comme Lesri1E PATON restent-ils partisans de ce mode de traitement de la névralgie faciale.

c) La neurotomie rétro-gasserienne totale

La fréquence des accidents cornéens a été considétablement abaïissée par l’adoption de la neurotomie de la racine sensitive du trijumeau entre ganglion et protubérance, mais ils n'ont point disparu.

LES KÉRATITES PRÉCOCES sont beaucoup moins fréquentes que les kératites tardives. Il semble même que le plus souvent le chirurgien puisse les prévoir. Chaque fois que RoBiNEAU nota dans son compte rendu opératoire qu'il avait soit lésé, soit réséqué une portion du ganglion de Gasser, il observa une kératite précoce et grave, malgré la tarsorraphie préventive. L'arrachement de la racine a été abandonné au profit de la section au bistouri qui donne un pourcentage d'accidents plus minime. Les chirurgiens ont reconnu

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que tout traumatisme opératoire du ganglion, toute traction même légère sur la racine au cours de l’intervention semblait prédisposer l’œil à la kératite précoce. Ces kératites neuro-paralytiques à début précoce peuvent aller de la simple desquamation épithéliale fugace à la panophtalmie. Elles s’accompagnent souvent de phénomènes inflammatoires de tout le globe oculaire, rougeur de la conjonctive et même parfois chémosis.

Le pourcentage de ces accidents précoces est tombé de 35 pour 100 en 1923 (HarTmanx) à 4,6 pour 100 actuellement. Cette chute brutale n’est pas due seulement aux perfectionnements apportés à la technique chirurgicale, elle est due surtout au fait que l’on s’est rendu compte au cours de ces dernières années que le neurotomisé était un malade extrêmement fragile au point de vue oculaire, qu'il fallait regarder de très loin et surtout ne pas toucher. Nous restons persuadé que beaucoup de ces kératites précoces furent dues à l’imprudence du chirurgien ou à la curiosité du malade pour cette cornée insensible. C'est ainsi que Cerise et THUREL, reprenant leur statistique sur une série de 24 malades opérés depuis 1929, c’est-à-dire depuis que l’attention a été fixée sur la protection oculaire, ne trouvèrent aucun accident précoce:

KÉRATITES PRÉCOCES. ....... 0 KÉRATITES TARDIVES......... 8,33 %

Les AccipeNTs rARDIFS restent donc la seule complication de la neurotomie rétro-gasserienne. On ne doit plus voir d'accidents précoces. Les statistique: montrent que la proportion de ces kératites tardives ne diminue guère depuis plusieurs années:

DE MarrTez, de 1924 à 1931...... 9:35 Cerise et Taurez, 1929 à 1931.. 8,33 %

Les kératites neuro-paralytiques tardives ont par ailleurs des caractères évolutifs assez particuliers. Le début est insidieux, l’évolution lente, souvent progressive et la tarsorraphie n’a pas toujours l’action efficace qu'on attend d'elle. Si elle semble arrêter les processus ulcéreux superficiels, elle n'empêche pas l’opacification profonde de la cornée et parfois, dès qu'on lève la tarsorraphie, le processus ulcéreux recommence (Obs. 88 et 49 de la thèse d'HARTMANN). Ces accidents tardifs sont d'autre part plus fréquemment accompagnés d'’ulcérations cutanées et muqueuses que les accidents précoces. Il semble que ce soit là la vraie kératite neuro-paralytique.

Pour CERISE et TauREz il existerait un parallélisme entre lésions cutanées et lésion cornéenne. Dans les kératites neuro-paralytiques précoces on observerait surtout des éruptions cutanées d’herpès. Dans les kératites tardives, les lésions cutanées consisteraient surtout en ulcérations trophiques de la peau et des muqueuses.

d) La neurotomie rétro-gasserienne partielle

RoBiNEAU et SICARD (1) ont essayé de remplacer la neurotomie rétro-gasserienne totale par une section partielle de la racine sensitive du trijumeau lorsqu'on se trouvait en présence de névralgies faciales n'intéres

(1) Rapport de M. RoBiNeau sur cette nouvelle technique qui fut préconisée par Danny : Bull. de la Soc. de Chirurgie, n° 31, 1929, p. 1224.

TO es

sant pas le territoire de l’ophtalmique. Cette interventon, pratiquée au niveau de l’origine protubéranüelle de la racine, permettrait d’épargner ainsi les filets sensitifs supérieurs qui sont destinés à la cornée. La sensibilité cornéenne est donc conservée. Mais cette intervention partielle ne peut s'appliquer qu’à des cas de névralgie du maxillaire supérieur ou inférieur et ne met nullement la cornée à l’abri de la kératite neuro-paralytique. C'est ainsi que ces auteurs eurent 5 cas de kératites neuro-paralytiques sur 51 malades.

La conservation de la sensibilité cornéenne met l’œil à l'abri de la kératite neuro-paralytique d’origine traumatique. Mais cette dernière n’est pas fréquente et nous trouvons Jà encore près de 9 pour 100 de kératites neuro-paralytiques.

Cependant, cette expérience reste très intéressante, car elle montre indubitablement que la lésion n'est pas en rapport avec l’anesthésie cornéenne.

e) Les interventions périphériques

Elles ont longtemps passé pour inoffensives pour l'œil. Cependant, GRANDOLÉMENT a observé une kératite neuro-paralytique après élongation du sous-orbitaire. En 1908, Tépenar pratique 4 arrachements du nerf maxillaire inférieur au trou ovale, il eut un cas de kératite. Enfin, TALICHET a rapporté dans sa thèse un cas de kératite neuro-paralytique après résection du maxillaire supérieur pour tumeur maligne €! 14 observations analogues recueillies dans la littérature. Il incriminait soit la compression et l'irritation du ganglion de Gasser par une collection purulente

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(3 cas de BRAUN), soit l’arrachement du sous-orbitaire, soit la rupture ou le tiraillement des nerfs ciliaires, par lésion directe au cours de l'opération ou par manque de soutien du globe oculaire lorsque le plancher de l'orbite a été enlevé. En tout cas, il y eut 7 panophtalinies parmi ces 15 cas.

f) Les interventions sur l’orbite

Ces interventions exposent le chirurgien à léser les branches arbitaires de l’ophtalmique. LAGRANGE à publié une observation intéressante à cet égard. Au cours d’une intervention qu'il pratiqua pour enlever un kyste dermoïde, il fut contraint, pour en faire l’ablation complète, de pénétrer profondément dans i’orbite et sectionna quelques filets nerveux. Le malade présenta les jours suivants une kératite neuroparal\vtique.

g) Les interventions sur le globe oculaire

LA cycLoprALysE a l'inconvénient d’arracher les rerfs ciliaires et de détruire l’innervation cornéenne dans le quadrant intéressé. Aussi, dans la majorité des c#s, voit-on survenir une kératite neuro-paralytique dans ce quadrant. Le docteur PAUFIQUE a pratiqué sur 3 malades l'opération de Heine. Ses trois malades eurent une kératite, et nous publions l'observation de l’une d’elles que nous avons eu la botine fortune d'examiner (Observation IV). |

Ces kératites sont en général bénignes, sans ten-