Diagnostic différentiel
Il est cependant un petit nombre d’affections cornéennes qui, pouvant survenir chez des neurotomisés ou se rapprochant par quelques signes cliniques de la kératite neuro-paralytique, doivent être éliminées rapidement.
L’ULCÈRE DE LA CORNÉE. — A la période d'état de la kératite neuro-paralytique, lorsque l'infection secondaire sera venue modifier l’allure torpide de l'affection, on peut se demander lorsqu'on voit le malade pour la première fois si l’on n’est pas en présence d'un banal ulcère cornéen. L'’interrogatoire du malade lèvera tous les doutes, car l’ulcère de la cornée débute par des troubles subjectifs et objectifs intenses, douleur, larmoiement, photophobie, blépharospasme et injection ciliaire, qui ne rappellent en rien le début discret de la kératite neuro-paralytique.
L’uLGUS RODENS. — C'est une affection rare, à évolution très lente, survenant chez des gens âgés et affaiblis. L'’ulcération, toujours superficielle, non perforante, parfois bilatérale, débute sur le bord supérieur de la cornée et reste limitée du côté du limbe par un rebord décollé, grisâtre, assez caractéristique. Son caractère d’ulcération atone, sans grande tendance à la cicatrisation, pourrait la faire prendre pour une kératite neuro-paralytique, mais elle s’accompagne de symptômes d'irritation souvent accusés et il n'existe jamais d’anesthésie cornéenne,
L'uLcUus CENTRAL. — Indolent, simple ulcération à
fond transparent ou à peine grisâtre, petite et superficielle, sans tendance à l’envahissement ou à la perforation, sera également facile à éliminer. On ne le rencontre que chez des enfants affaiblis ou atteints de trachome.
LES KÉRATITES LÉPREUSES ET TUBERCULEUSES SOnt des diagnostics d'exception. L'examen à la lampe à fente de la tache lépreuse montre une augmentation de volume des nerfs de la cornée qui signe l’étiologie de l’anesthésie cornéenne concomitante. Quant à la kératite tuberculeuse, elle est le plus souvent secondaire à une iritis tuberculeuse ou à un lupus de la face qui en faciliteront le diagnostic.
LA KÉRATOMALACIE présente quelques traits communs avec la kératite neuro-paralytique, la région de la cornée qui correspond à l'ouverture palpébrale se déssèche, s’exfolie, s’ulcère et se perfore; le tout évoluant sans grands symptômes fonctionnels, sans larmoiement ni blépharospasme, souvent aussi sans douleur; bref, avec le même contraste entre l’intensité des troubles trophiques et la pauvreté des troubles irritatifs. Mais c'est une affection peu commune, qui se rencontre presque uniquement chez des enfants débilités, en état de misère physiologique.
Liée à une avitaminose, elle est plus rare chez l’adulte. On l’a cependant observée pendant la guerre dans les camps de prisonniers.
LA KÉRATITE PAR LAGOPHTALMIE. — Due à la paralysie de l’orbiculaire des paupières, elle ne s’accompagne généralement d'aucun symptôme de lésion du trijumeau, mais de tous les signes d’une paralysie
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faciale. Cependant le diagnostic devient extrêmement difficile lorsqu'il y a coexistence d’une paralysie du V et du VIT. Pratiquement, il n'existe aucun signe permettant de faire cliniquement la part de la paralysie de l’orbiculaire des paupières et la part de la lésion de la V° paire. Le plus souvent, ce sera l’évolution qui tranchera le diagnostic. En effet, la kératite par lagophtalmie guérit souvent plus rapidement par simple blépharorraphie que la kératite neuro-paralytique.
LA KÉRATITE HERPÉTIQUE, due à la rupture d’une vésicule, s'accompagne en général d’une éruption cutanée, le plus souvent localisée autour de la bouche et des narines, et de signes généraux plus ou moins importants.
Toutes ces affections s’écartent sensiblement de la kératite neuro-paralytique et leur diagnostic ne soulève généralement aucune difficulté. Mais il existe un certain nombre de lésions cornéennes que l’on a rassemblées sous l'étiquette provisoire de DÉGÉNÉRES- CENCES CORNÉENNES qui prêtent beaucoup plus à discussiOn.
Ce sont des lésions cornéennes à début insidieux, évoluant à bas bruit, sans rougeur de l'œil, sans larmoiement et souvent sans anesthésie cornéenne. Le début réel en est difficile à fixer. Leur allure reste torpide et les phénomènes subjectifs ne sont pas du tout en rapport avec l'étendue des lésions ; ils font même parfois totalement défaut. Parmi ces dégénérescences, certaines apparaissent soit à la puberté, soit chez des vieillards: Ce sont ces formes qu'ont étudié récemment MÉricor pe TReieNy et Isxez. Elles
durent indéfiniment et la thérapeutique reste impuissante. D'autres sont connues sous le nom de KÉRATITE EN GRILLAGE OU névrite œdémateuse de la cornée.
Doit-on les rapprocher de la kératite neuro-paralytique? II semble que oui si on veut bien les considérer comme des troubles de la nutrition de la cornée, comme des troubles trophiques, bien que la participation du trijumeau ou du sympathique ne soit pas évidente. Au fond, on en ignore la pathogénie et on ne sait guère où les classer. Nous avons tenu à les mentionner ici pour montrer combien peut être parfois hésitant le diagnostic de la lésion neuro-paralytique à côté de cas où le diagnostic s'impose. La présence ou l’absence d’anesthésie cornéenne ne constitue même pas, en effet, un critère suffisant.
