CHAPITRE PREMIER

Sans faire l’historique de l’anatomie pathologique de la sclérose en plaques, dont on trouve l’exposé complet dans les leçons de M. le professeur Charcot, nous croyons devoir rappeler certaines données classiques à la discussion desquelles ce chapitre est principalement consacré.

L’absence de dégénérations descendantes et ascendantes de la moelle dans la sclérose en plaques est une desparticularités les plus intéressantes de cette affection. C’est là, en effet, une dérogation apparente à la loi wallérienne que MM. Charcot et Yulpian ont cherché à expliquer, en montrant que dans les plaques de sclérose, un grand nombre de tubes nerveux se dépouillent de leur myéline tout en conservant leur cylindre -axe.

L’insuffisance des méthodes histologiques employées

à cette époque a amené toutefois M. Charcot à faire sur cette question quelques restrictions, ainsi qu’on peut en juger par le passage suivant emprunté à ses leçons sur les localisations dans le chapitre consacré aux dégénérations secondaires. « Il existe cependant, je ne saurais vous le cacher, un point noir dans nos horizons. Je veux parler d’une exception notoire, qui jusqu’à ce jour du moins, semble contredire la loi (loi wallérienne): dans la sclérose en plaques, les lésions, alors même qu’elles sont très étendues, ne produisent pas de dégénérations secondaires. J’ai émis dans le temps l’hypothèse, que cela tient à la persistance plus longue des cylindres axiles dans les foyers de sclérose multiloculaire. Mais je ne vous garantis pas la valeur absolue de mon explication qui repose cependant sur l’observation d’un fait réel. Peut-être, faute d’un examen suffisant, certaines dégénérations descendantes sont-elles passées inaperçues? Quelles que soient les hypothèses, je crois qu’il sera nécessaire de reviser sous ce rapport l’anatomie pathologique de la sclérose en plaques » (1).

La destruction des gaines de myéline a été considérée jusqu’à présent comme le résultat de la compression exercée sur les tubes nerveux par le tissu conjonctif de nouvelle formation, comme la conséquence d’un travail purement mécanique. Voici en effet comment M. le professeur Charcot s’exprime à ce sujet: « Or sur ces points (2) (c’est-à-dire dans les zones périphériques de Ja

(1) Charcot. Leçons sur les localisations, p. 271.

(2) Charcot. Maladies du système nerveux, t. ï, p. 216.

plaque de sclérose), vous le savez, le processus morbide est en pleine activité; c’est là, en effet, que comprimé de tous côtés et étouffé par les trabécules du réticulum qui se sont épaissies, et plus tard par les faisceaux fibrillaires qui tendent à envahir les alvéoles, le cylindre médullaire s’amoindrit progressivement, puis disparaît, le tube nerveux n’étant plus représenté finalement que par le cylindre-axe. »

Nous devons encore relever dans quelques travaux parus depuis la publication des leçons de M. Charcot certains faits et certaines assertions relatifs aux questions que nous nous proposons d’étudier ici.

M. Jacquin,dans un travail inspiré par M. Feltz (1), étudie le processus de la destruction des gaines de myéline dans la sclérose en plaques et soutient que celle-ci résulte d’une liquéfaction que subit la myéline par suite d’un trouble de nutrition occasionné dans les éléments nerveux par la néoformation conjonctive à son début.

M. Hugo-Ribbert (2) insiste sur la présence dans les ilôts de sclérose de globules blancs sortis des vaisseaux par diapédèse, fait déjà noté, comme le fait remarquer cet auteur par Frommannen 1878 et plus tard par Buchwald et Putzar,

Ribbert fait remarquer, et c’est là un des points les plus importants de son travail, que ces leucocytes se

(1) Jacquin. Essai sur l’anatomie et la physiologie de la sclérose en plaques. Th. de Nancy, 81.

(2) Ribbert. üeber multiple sclérosé des Gehirns und Rückenmarks. Arch. f. Pathol, anat., XG, 1882* 243,

chargent de gouttes de myéline, et que ce sont ces éléments et non pas, comme on le disait avant lui, des granulations graisseuses à l’état de liberté, qui représentent les corps granuleux de la sclérose en plaques, dont sont remplies certaines gaines lymphatiques.

En ce qui touche le processus de la destruction des gaines de myéline, Ribbert paraît se rallier à l’opinion de ses devanciers, car il dit que le travail d’absorption exercé par les. leucocytes sur la myéline, ne s’efiectue que lorsque les gaines de myéline ont été détruites et fragmentées par le tissu conjonctif.

D’après Ribbert, les plaques de sclérose ne se prolongent pas de la substance blanche dans la substance grise; toutes s’arrêtent brusquement à la limite de celle-ci, qui semble souvent opposer une barrière infranchissable aux îlots en voie d’accroissement.

Nous allons indiquer maintenant les méthodes que nous avons employées dans nos recherches. Les moelles que nous avons étudiées ont été durcies par le bichromate de potasse à 4 0/0 et il en a été fait des coupes transversales et longitudinales. Quelques-unes de ces coupes ont été colorées par le picrocarmin, d’autres ont été soumises à l’action successive de l’éosine et de l’hématoxyline préparée parle procédé indiqué par M. Ranvier (1), d’autres enfin ont été traitées par la méthode récemment indiquée par M. Weigert(2), dont le résultat

(1) Ranvier. Sur la structure des cellules du corps muqueux de Malpighi ^Comptes rendus, 26 déc. 1882).

(2) Weigert. Ausführliche Beschreibung der in n° 2, dieser Zeitschrift erwàhnten neuen Fârbungs Méthode fur das Gentralnervensystem (Fortschritte der Medicin, n° 6, 1884).

le plus saillant est de teindre la myéline en brun ; un certain nombre de coupes longitudinales traitées par cette dernière méthode ont été ensuite colorées par Y hématoxyline de M. Ranvier. Toutes ces coupes ont été enfin déshydratées par l’alcool, éclaircies par l’essence de girofle et montées dans le baume de Canada.

Avant d’aborder l’exposé de notre sujet, rappelons sous quel aspect se présentent les coupes de moelle normale, préparées d’après la méthode de M. Weigert,'

Sur une coupe transversale examinée à un faible grossissement (Pl. II, fig. 1), on voit, dans le manteau de la moelle, une grande quantité de petits points noirs qui ne sont autre chose que des tubes nerveux à myéline, coupés transversalement ; dans la substance grise, des filaments noirs entrecroisés qui sont aussi des tubes à myéline et des corpuscules offrant une coloration rougebrique qui représentent des cellules nerveuses. Les tubes nerveux à myéline et les cellules nerveuses sont couchés sur un fond rongeâtre constitué par la névroglie et les fibres sans myéline de la substance grise. A un plus fort grossissement (Pl. I, fig. 3), on peut distinguer certains détails tels que la présence du noyau dans l’intérieur des cellules nerveuses et celle d’unpigment coloré en noir situé dans le protoplasma d’un certain nombre de cellules. Le caractère essentiel de ces préparations est la netteté avec laquelle se distinguent les tubes à myéline, dont on pourrait faire la numération. Quant aux cylindres-axes, leur couleur ne diffère pas beaucoup de celle de la névroglie et sur des coupes transversales ils ne se voient que très difficilement.

Sur des coupes longitudinales traitées par la méthode de M. Weigert et colorées ensuite par i’hématoxyline de M. Ranvier, on peut voir, quand on les examine à un fort grossissement (Pl. II, fîg. 10), certaines particularités de la structure d’un tube à myéline normal. Au centre du tube se trouve le cylindre-axe paraissant légèrement strié dans le sens longitudinal, à la périphérie la myéline colorée en noir ; on peut facilement constater que la gaine de myéline n’est pas homogène, qu’elle parait composée de fragments en forme d’écailles accolés les uns aux autres et séparés par des espaces analogues aux incisures de Schmidt des nerfs périphériques.

Nous avons cherché tout' d’abord, à l’aide de ces diverses méthodes, à obtenir des résultats précis sur la question de l’absence de dégénérations secondaires dans la sclérose en plaques et de la dérogation apparente à la loi wallérienne, et à reviser à ce point de vue l’anatomie pathologique de cette affection.

Examinons successivement deux coupes transversales pratiquées sur une moelle de sclérose en plaques, l’une faite dans la région cervicale inférieure, l’autre dans la région dorsale à 5 centimètres environ au-dessous de la précédente, toutes deux colorées par le procédé de M. Weigert. Sur la première de ces deux coupes (Pl. II, fig. 2), le cordon antéro-latéral et le cordon postérieur sont notablement altérés ; la myéline est beaucoup moins abondante qu’à l’état normal; mais c’est dans les deux tiers postérieurs du cordon antéro-latéral que les lésions sont prédominantes. Ici la myéline a disparu complètement et cette portion dépourvue de myéline englobe tout Babinski. 2

le faisceau pyramidal croisé. Sur la seconde de ces coupes (Pl. II, fig . 1), l’aspect est tout à fait différent : dans le cordon postérieur et dans le cordon antéro-latéral la myéline existe en proportion normale et le faisceau pyramidal croisé contient autant de tubes à myéline que dans une moelle saine. Du reste, cette coupe nous a servi à représenter l’état normal. L’examen comparatif de ces deux préparations permet, il nous semble, d’affirmer qu’ici il ny a pas de dégénération descendante.

Voyons maintenant deux coupes transversales de la même moelle, l’une pratiquée au niveau du renflement cervical, l’autre au-dessus de la précédente, non loin du bulbe. Sur la première (Pl. I ,fig. 1) on voit que les deux côtés de la moelle sont malades, mais les lésions sont beaucoup plus accentuées à droite. Il faut remarquer qu’il existe là une plaque de sclérose occupant le cordon antéro-latéral et englobant la corne antérieure, et ce fait est en contradiction avec l’opinion de Ribbert pour lequel la substance grise oppose une barrière à l'invasion des îlots de sclérose. Nous désirons surtout insister sur lesaltérations des cordons postérieurs dans lesquels l’aire occupée par les faisceaux de Goll ne contient presque plus un seul tube à myéline. Sur la seconde coupe, les cordons postérieurs qui seuls sont représentés sur le dessin (Pl. II, fig. 5) ont un tout autre aspect, les faisceaux de Goll sont presque complètement sains. Il n’y a pas là, il est vrai, une intégrité absolue, et l’on peut très bien se rendre compte du degré d’altération, les tubes à myéline sont plus clairsemés qu’à l’état normal, et c’est là, du reste, un point sur lequel nous aurons à revenir

plus loin ; mais en tout cas ces lésions sont beaucoup moins accentuées que dans une dégénération ascendante ordinaire (voir Pl. II, fig. 6), et l’on peut dire que la dégénération ascendante fait ici presque complètement défaut.

Pour se convaincre de l’absence de dégénérations secondaires dans les cordons de la moelle au moyen de coupes transversales, il est nécessaire d’examiner, comme nous Tavons fait, plusieurs coupes pratiquées à différentes hauteurs delà moelle. Sur des coupes longitudinales, au contraire, une seule préparation pratiquée dans un endroit approprié, peut démontrer ce fait d’une façon frappante.

On voit en effet (Pl. I, fig. 5) dans certains points, situés soit dans les cordons pyramidaux, soit dans les faisceaux de Goll, des plaques de sclérose entourées de toutes parts de tubes à myéline normaux; à l’une des extrémités des plaques viennent aboutir des fibres longitudinales qui semblent s’y perdre pour reparaître à l’extrémité opposée.

En examinant des coupes pratiquées exactement dans les mêmes régions que les coupes précédentes, mais colorées par le picrocarmin au lieu d’être traitées par la méthode de M. Weigert, on voit en les comparant à ces dernières préparations que les cylindres-axes sont à peu près aussi nombreux qu’à l’état normal dans les points où la myéline a complètement disparu (Pl. II, fig . 9), qu’il ne s’agit donc là que d’une destruction des gaines de myéline et d’une simple dénudation des cylindres-

axes.

L’absence de dégénérations secondaires ne s’observe pas exclusivement dans les cordons de la moelle, mais aussi dans les nerfs, lorsque ceux-ci sont envahis par des plaques de sclérose, fait qui se présente parfois, ainsi que l'a signalé M. le professeur Vulpian. On peut voir (Pl. I, fig. 2) une plaque de sclérose englober une racine antérieure à son origine, y faire disparaître toute trace de myéline, tandis que celle-ci reparaît, et cela en proportion normale, à quelque distance de là.

De même que les cylindres-axes persistent au milieu des plaques de sclérose, les cellules nerveuses peuvent conserver leur intégrité. On constate en effet sur certaines coupes (Pl. J, fig. 4), en examinant la substance grise, que la myéline peut avoir disparu d’une façon complète, alors que les cellules nerveuses sont normales et se présentent sous le même aspect que dans despoints qui sont dépourvus de sclérose.

Ainsi donc l’examen de ces diverses préparations montre avec la plus grande netteté que dans la substance grise comme dans la substance blanche les gaines de myéline peuvent disparaître seules, que les cylindres-axes ainsi que les cellules nerveuses peuvent être conservés.

Pourtant cette intégrité de l’élément noble de la moelle n’est pas absolue. M. Charcot a déjà indiqué qu’au centre des plaques de sclérose un certain nombre de cylindres-axes sont détruits, et nous avons montré qu’on pouvait constater parfois (Pl. II, fig. 5) un certain degré de dégénération secondaire qui est liée, comme on le sait, à la destruction de cellules nerveuses ou de cylindresaxes. Les cellules nerveuses sont le plus souvent conser-

vées dans toute leur intégrité, mais elles peuvent aussi dans certains cas offrir des lésions, s’atrophier et disparaître, comme M. Charcot l’a signalé le premier. Lorsque les cellules des cornes antérieures sont détruites, les fibres nerveuses qui en émanent s’altèrent à leur tour et l’on voit survenir l’atrophie des muscles qui leur correspondent. Nous avons eu l’occasion d’examiner une moelle, dans la région cervicale et dorsale de laquelle se trouvaient échelonnées de haut en bas des plaques de sclérose. L’examen histologique nous montra que dans les plaques les cylindres-axes étaient en nombre très restreint. D’autre part il faut remarquer que dans ce cas les dégénérations secondaires étaient très accentuées.

En somme l’absence de dégénérations secondaires et l’intégrité des cellules nerveuses et des cylindres-axes peuvent être considérées comme la règle dans la sclérose en plaques et le contraire comme l’exception. L’examen comparatif de ces deux ordres de faits montre d’une façon bien évidente que la sclérose en plaques ne fait aucunement dérogation à la loi wallérienne, que si dans beaucoup de cas, dans la plupart des cas, les dégénérations secondaires font défaut, cela tient bien comme l’ont supposé MM. Yulpian et Charcot à l’intégrité des cylindres axes ; s’il y a destruction des cylindres-axes appartenant aux cordons pyramidaux ou aux cordons de Goll, cette altération se fait sentir au loin, et il y a une dégénération secondaire dont l’intensité est en rapport avec le nombre des filaments détruits.

Voyons maintenant les détails des lésions que subissent les tubes nerveux dans les plaques de sclérose afin

de chercher à déterminer la nature du processus qui conduit à la disparition des gaines de myéline.

Sur une coupe longitudinale passant par une plaque de sclérose (Pl. I, fig. 5) on peut voir dans les points de transition, entre les parties saines et les parties malades, des granulations noirâtres disposées sous forme de boyaux longitudinaux faisant suite aux tubes nerveux normaux et paraissant des tubes en voie de destruction- Ce sont de pareils points de transition qu’il faut examiner à de forts grossissements pour constater la nature des lésions. On voit alors, lorsque la coupe a été traitée par le procédé de M. Weigert et colorée par l’hématoxyline de M. Ranvier (Pl. II ,fig. 12), des tubesnerveux en voie d’altération différant complètement des tubes normaux; les gaines de myéline ont disparu, les cylindres-axes persistent et tout autour d’eux sont groupées de grosses cellules accolées Jes unes aux autres ; ces cellules présentent un gros noyau avec nucléole et leurprotoplasmaest rempli de gouttelettes de volume variable d’une couleur noirâtre qui ne sont autre chose, comme leur réaction l’indique, que des fragments de myéline. Au premier abord ces gouttelettes ressemblent auxnoyaux, mais pour peu qu’on y prête attention on voit que la couleur n’est pas la même, que le contour des noyaux est plusrégulier, enfin que les noyaux présentent un nucléole dans leur intérieur et que par conséquent la distinction entre ces deux éléments est facile à faire. On trouve par places des tubes qu’on peut suivre sur une assez grande longueur, et qui, normaux d’un côté, sont en voie d’altération de l’autre. On peut voir ainsi un même cylindre-axe en-

touré dans une partie de son parcours d’une gaine de myéline et dans l’autre partie de cellules chargées de gouttes de myéline (Pl. II, fig. 13).

On voit ainsi nettement que la disparition des gaines de myéline coïncide avec l’apparition des cellules chargées de myéline, que ces deux phénomènes sont connexes et que la destruction des gaines résulte de l’absorption de la myéline par le protoplasma de ces cellules. Ce sont ces cellules remplies de myéline que Ribbert a décrites, mais cet auteur n’a pas montré le lien véritable qui existe entre leur présence et la destruction des gaines de myéline.

Quelle est la provenance de ces cellules? Se développent-elles aux dépens du pratoplasma myélinique ? SonLelles des cellules de la névroglie en voie de multiplication ou bien des cellules migratrices? On peut admettre qu’elles ont à la fois ces trois origines.

Mais l’activité du protoplasma myélinique qui joue le rôle essentiel dans la destruction de la myéline dans le bout périphérique d’un nerf sectionné, en admettant qu’elle intervienne ici, ne paraît être qu’accessoire. Les cellules de la névroglie et les cellules migratrices ont ici vraisemblablement un rôle prépondérant. En effet, dans ce cas la fragmentation de la gaine de myéline ne se présente pas sous le même aspect que dans le bout périphérique d’un nerf sectionné. Elle ressemble bien plus à celle qu’on peut observer dans le bout central du nerf au voisinage da la section. Or, M. Ranvier qui a décrit les phénomènes qui se passent dans le nerf à ce niveau, a montré que la myéline était absorbée par les cellules

migratrices qui s’insinuent entre la gaîne de Schwann et le cylindre-axe.

L’absence de gaine de Schwann dans les tubes nerveux de la moelle doit rendre encore plus facile l’action des cellules lymphatiques surla myéline.

11 ressort donc de l’examen de ces préparations que dans la sclérose en plaques la destruction des gaines de myéline loin d’être sous la dépendance d’un phénomène mécanique, d’une compression exercée sur les tubes nerveux par le tissu conjonctif de nouvelle formation, est au contraire liée à un phénomène vitalet résulte principalement de l’activité nutritive des cellules de la névroglie et de cellules migratrices.

On peut s’expliquer ainsi plus facilement qu’avec la théorie mécanique la persistanceordinaire et très prolongéed’un grand nombre de cylindres-axes dansles plaques de sclérose. En effet, en admettant que la destruction des gaines résulte de la compression qu’exerce sur elles le tissu conjonctif, il est difficile de comprendre pourquoi cette compression reste si longtemps sans aucun effet sur les cylindres-axes, tandis qu’elle arrive à faire disparaître d’une façon complète les gaines de myéline et cela souvent dans une si grande étendue.

Au contraire si l’on admet notre interprétation, cette particularité se comprend bien plus aisément; la myéline, en effet, est une substance pour ainsi dire inerte, qui ne peut guère opposer de résistance au travail destructif exercé sur elle par les cellules lymphatiques, tandis que les cylindres-axes ayant conservé leurs connexions avec les cellules nerveuses d’où elles émanent,

sont doués d’une vitalité qui leur permetde lutter contre l’action de ces cellules.

On conçoit pourtant très bien qu’à la longue, ou bien même rapidement, si l’inflammation est très intense, un certain nombre de cylindres-axes cèdent et soient absorbés à leur tour, comme on l’a vu dansles quelques exemples que nous avons cités plus haut.

Il est encore un point relatif à l’anatomie de la sclérose en plaques que nous voulons rappeler avant de terminer ce chapitre, car il nous semble présenter une assez grande importance dans l’étude comparative que nous nous proposons de faire des différentes scléroses de la moelle, nous voulons parler des lésions vasculaires. Dans les plaques de sclérose les parois des vaisseaux sont notablement épaissies, le nombre des noyaux contenus dans ces paroisest beaucoup plus considérable qu’à l’état normal et la lumière des vaisseaux est très rétrécie (Pl. II, fig . 7). Ce sont là des lésions sur lesquelles l’attention a été attirée depuis longtemps, mais sur le rôle desquelles on discute encore, et l’on n’est pas encore abso lument fixé sur la question de savoir s’il s’agit là, oui ou non, d’unfait primordial. Pourtant la plupart des auteurs tendent à considérer cette affection comme consécutive à une lésion inflammatoire d’origine vasculaire.