OBSERVATION XXXVI

INTOXICATION SATURNINE CHRONIQUE. — MOUVEMENTS CHOREIFORMES.

Pay..., Félix, 55 ans, peintre; entré le 26 février à l'hôpital Beaujon, salle Saint-Louis, n° 12 (service de M. Gubler).

27 février. — Elat actuel. — Cet homme, peintre de profession, est couché dans le décubitus dorsal. Presque à chaque seconde, il est pris de secousses qui semblent le pousser d'arrière en avant, et le font sauter dans son lit. Tous ses muscles tressaillent, se soulèvent comme mus par une décharge électrique. Il se plaint surtout de céphalalgie frontale, du côté droit spécialement. Il a par moments surtout, s'il est assis dans son lit, ou s'il se tient debout, des étourdissements, et, alors, pendant quelques secondes à peine, il ne sait pas ce qu'il devient, il ne reconnaît pas ceux qui l'entourent ; il est hésitant, troublé ; il a des bourdonnements d'oreilles.

La vue est trouble ; la pupille gauche paraît être un peu plus large que la pupille droite. Les paupières sont abaissées et relevées par des mouvements successifs et rapides. Le teint est jaunâtre; la langue est rouge, humide; on observe un Useré violacé sur le bord des gencives. Les sclérotiques présentent une teinte jaunâtre assez marquée.

Pas de nausées, pas de vomissements, pas d'expectoration; toux sèche, saccadée; l'appétit est conservé. Les garde-robes sont fréquentes, diarrhéïques. Les urines, d'un jaune ambré, sont peu abondantes et ne contiennent ni sucre ni albumine. Il n'a pas mal au ventre ; l'abdomen est souple et se laisse facilement déprimer; il n'est nullement douloureux à la pression. Il éprouve des douleurs assez vives dans les articulations, surtout aux genoux, aux poignets et aux épaules, ainsi qu'au cou de pied ; les douleurs s'étendent dans la continuité des membres, et sont musculaires. Il est pris, par instants, de crampes assez fortes aux mollets, aux pieds ou aux mains ; il éprouve des fourmillements partout, dans toutes les parties du corps.

Les membres, surtout le bras droit, sont pris de tremblements ou plutôt de secousses choréïques, se produisant par décharge,

et, si on soulève le bras et qu'on le repousse vers l'épaule, le membre est pris de trémulation, et la douleur d'épaule s'accroît. On perçoit des craquements dans les articulations scapulo-humérales. Les muscles de la face sont également agités de mouvements. Il a conservé sa force musculaire ; il peut se tenir debout, mais il est agité par des oscillations fréquentes ; s'il marche, il est hésitant, tremblant, et il ne sent pas bien le parquet. Il a souvent la sensation de duvet.

Dans la cuisse, parfois il éprouve des douleurs fulgurantes, partant du haut de la cuisse et se portant vers l'extrémité du membre. Il ressent aussi à la cuisse des douleurs de torsion ; la mémoire a diminué, mais l'intelligence paraît n'avoir reçu aucune atteinte; la parole est traînante, saccadée; il n'a pas suffisamment de force pour lancer un mot, et il le prononce par plusieurs expirations et en traînant la voix. Il aurait, non pas de la titubation labiale comme celle de la paralysie générale, mais plutôt de la parésie. Les mouvements de la langue sont très-lents ; la bouche, s'il parle, se tortille à droite ; il a de la diplopie de l'œil droit. Le bras droit est pris de mouvements alternatifs, de contractions et de relâchement.

Il reconnaît très-bien les corps chauds des corps froids; la thermo-anesthésie est intacte. Il n'en est pas de même de la sensibilité au toucher et à la douleur. Si on le pique légèrement, c'est à peine s'il sent, au bras droit, et il ne sent rien au bras gauche, lequel est paralysé; si on pique plus fort, il sent un peu à gauche, mais bien peu. La perte de sensibilité est donc en rapport avec la perte de motricité, et c'est le membre le plus paralysé qui est le plus insensible. Notons aussi que dans la marche, s'il ferme les yeux, celle-ci devient plus incertaine; plus lente, plus hésitante.

Enfin, nous rappellerons qu'en 1869, il a été soigné pendant cinq mois pour de l'encéphalopattiie saturnine; c'est la première attaque du mal. Puis, jusqu'au mois de janvier de cette année, la santé fut bonne; il eut à souffrir de fourmillements, qui, dMntermittents , devinrent continus ; de douleurs arihralgiques, et, enfin, il ne put se servir du bras gauche *, il y a cinq ou six jours, il fut pris de mouvements choréiques du tronc et des membres. Il n'a jamais eu d'afitections syphilitiques.

Il se nourrissait suffisamment ; il buvait, en moyenne, un litre et demi de vin par jour, mais aussi il prenait des petits verres, surtout le matin. Enfin ; il est peintre, il a été pris des accidents saturnins, en faisant des enduits de blanc de céruse. Julep, 4 gr., bromure de potassium.

29 février. Depuis qu'il prend du bromure de potassium, il est plus calme; les nuits sont meilleures, il saute moins, il est assoupi.

2 mars. Poumons. Le murmure vésiculaire s'entend bien dans toute l'étendue du poumon. La matilé est normale; au cœur, rien d'anormal, mais les bruits normaux sont plus faibles, plus lointains ; la matité est moindre qu'à l'état normal. Le foie n'est pas augmenté de volume ; il n'a pas non plus diminué. Le malade ne dort pas la nuit ; il a un peu moins de tremblements ; douleurs arthralgiques ; céphalalgie. Il se plaint toujours d'avoir des étourdissetnents. La diarrhée continue tous les jours; les douleurs fulgurantes apparaissent encore par instant dans les cuisses ; crampes des mains, des pieds et des mollets.

Il ressent une douleur à la ceinture qui n'est pas très-forte, mais qui subsiste depuis longtemps, depuis 5 ou 6 ans. L'appétit est bon.

3 maj's. Les secousses incessantes continuent dans les muscles fléchisseurs. Le muscle sterno-chédo mastoïdien est aussi mu par des décharges, mais il n'y a que le faisceau antérieur qui soit agité d'une manière incessante. Il y a de l'anesthésie du côté gauche ; mais, du côté droit, il y a aussi de l'insensibihté tactile. Il a des sensations ascendantes de fourmillements partant de la plante des pieds.

8-li 7)iars. Le malade est plus calme ; les mouvements et les secousses se sont apaisés un peu ; mais les douleurs delà cuisse et des articulations se seraient plutôt exagérées. Le malade se plaint surtout des douleurs à la plante des pieds. Il souffre de ces douleurs, la nuit ; peu de sommeil ; céphalalgie ; sa diarrhée, qu'il avait depuis 5 à 6 jours, s'est arrêtée depuis hier.

13 mars. Les mouvements choréiques, le tremblement incessant qui avaient paru diminuer, ont repris un peu plus fort. Il se plaint de douleurs très-fortes dans les membres, de fourmillements à la plante du pied ; il souffre beaucoup ; il éprouve cette sensation de petites boules sensibles, douloureuses, pendant la marche et il lui semble marcher sur des noix. La tête lui fait mal du côté droit, et en avant.

Peu de sommeil ; s'il dort, il a des cauchemars ; ainsi cette nuit, il rêvait qu'on le guillotinait, etc. L'appétit est bon. Les douleurs articulaires sont toujours intenses. 11 n'a pas de force dans les membres inférieurs. Il a cependant moins de tremblement dans les membres supérieurs ; il porte son verre à la bouche sans trembler et sans hésitation ; mais s'il mange la soupe, la main tremble et sa cuiller retombe dans l'assiette. Pas de trouble de sensibilité.

16 mai's. Le malade fait remarquer que tout ce qu'il avait à son entrée à l'hôpital, il l'a encore, mais à une moindre intensité, mais cependant il ne souffre plus de la plante des pieds, et il marche un peu.

19 mars. Le bras gauche qui était comme paralysé, a repris

ses mouvements depuis deux jours; la sensibilité est revenue également, mais il y a encore peu de force ; de même du côté droit. Il souffre beaucoup des épaules, à gauche surtout.

Les mouvements choréiques des membres sont diminués.

23 mars. Injection de un demi-milligramme de nitrate d'aconitine le matin, le soir une nouvelle injection. Le malade a beaucoup souffert des deux injections ; mais les douleurs qu'il ressentait aux pieds, se sont apaisées. Bouche très-sèche.

L'état général va en s'améliorant à partir de ce moment, et un mois après le malade sort complètement guéri.

Diagnostic.

Vfiêmichorée symptomatiqiie peut être confondue avec un certain nombre d'affections du système nerveux, ayant comme symptôme dominant un tremblement hémi-latéral, c'est-à-dire occupant le membre inférieur et le membre supérieur du même côté; ou bien encore, avec d'autres maladies qui sont principalement caractérisées par l'incoordination motrice, alors que ces phénomènes sont plus accentués dans le bras et la jambe du coté correspondant ; le diagnostic doit également être fait d'avec Vhémichorée ordinaire.

Cette étude diagnostique nous permettra de grouper ensem-^ ble un certain nombre de faits cliniques qui s'éclairent mutuellement. ; ïtous procéderons du simple au composé, des phénomènes dont la pathogénie est connue, vers ceux qu'on ne sait à quoi rattacher.

1° — Du tremblement chez les hémiplégiques.

La trémulation des hémiplégiques^ a déjà été signalée ; pourtant elle n'a pas, peut-être, attiré suffisamment l'attention.

M. Charcot, dans ses cours, a montré plusieurs fois des malades hémiplégiques atteints de tremblement, et il a rappelé l'importance de ce phénomène. M. Fernet dans sa thèse l'a étudié, puis MM. Jaccoud et Hallopeau à l'article Encéphale du Nouveau dictionnaire. Nous avons pu, à la Salpé-

trière le voir plusieurs fois ; les hémiplégiques, en effet, s'y •comptent par centaines.

Ce n'est pas que tous les hémiplégiques soient atteints de tremblements, il s'en faut ; il n'y a que ceux qui ont éprouvé un certain temps après avoir été frappés d'hémiplégie, des douleurs névralgiques véritables dans la continuité des membres paralysés, supérieurs et inférieurs, dont l'apparition est bientôt suivie de contractures plus ou moins marquées, contractures accompagnées alors d'un certain degré d'atrophie des muscles, surtout de ceux du pied et de la main.

Ainsi nous prenons le fait le plus habituel ; l'individu après une attaque apoplectique, est frappé d'hémiplégie ; cette hémiplégie de mouvement, est d'abord une hémiplégie flasque ; elle reste ainsi 2 mois, 6 mois, plus ou moins ; puis surviennent des douleurs névralgiques, puis de la contracture ; or, au bout d'un certain temps, le malade récupère la possibilité de faire quelques mouvements ; ces mouvements deviennent chaque jour de plus en plus étendus ; c'est alors qu'on voit se manifester dans la jambe, mais surtout dans la main, des 'phénomènes de tremblements. Ainsi donc, c'est au moment où le mouvement revient dans un membre plus ou moins contracture, mais assez légèrement, qu'apparaît le tremblement; il ne survient pas chez les autres hémiplégiques ; voilà un premier point qu'il importait de mettre en évidence. En quoi consiste-t-il ? Nous supposons examiner le membre supérieur, légèrement contracture. Il faut noter tout d'abord que, pendant le repos, le tremblement ne se produit pas, que le malade soit levé, ou qu'il soit couché.

Deux procédés peuvent être mis en usage pour provoquer l'apparition de ces mouvements involontaires; dans l'un, le malade est prié de porter la main sur sa tête, de l'élever en l'air, en un mot de faire le mouvement que la paralysie motrice lui permet d'accomplir ; dans l'autre, le tremblement se produit alors que le bras étant tenu rigide, on porte assez vivement la main dans la flexion forcée, mais encore mieux dans l'extension; immédiatement, chez les hémiplégiques que nous avons en vue, on voit unetrémulation très-marquée s'emparer de la main et du bras tout entier ; on pourrait désigner ce

phénomène sous le nom de phénomène de la main, comme le fait M. Charcot. C'est ainsi qu'on peut provoquer, dans certains cas, le tremblement dans les membres contractures, aussi bien pour la jambe que pour la main ; les Allemands décrivent, depuis quelques mois, la trémulation de la jambe ainsi obtenue sous le nom de phénomène du pied ; ils analysent le phénomène avec une minutie et un luxe de détails extrême, absolument comme s'ils étaient les inventeurs du symptôme, alors que chez nous il est connu depuis bientôt dix ans ; il est vrai qu'ils ont ajouté des réflexes partant des tendons, courant dans la moelle, revenant aux muscles de la jambe, etc. Quel abus n*a-t-on pas fait de ce mot, réflexe ! Quoi qu'il en soit, alors que l'on porte fortement la main dans l'extension, voici ce qu'on observe :

La main se met immédiatement à trembler et le tremblement se communique au membre tout entier ; ce tremblement est à oscillations brèves, rapides, à amplitude très-peu marquée, s'accusant d'autant plus que l'on augmente davantage l'extension ; ce sont des secousses instantanées, à direction verticale, qui durent autant que dure l'extension, et qui souvent persistent quelque temps après que l'on a cessé. Lorsque l'on fait Vextension du pied, les mêmes phénomènes se produisent dans la jambe ; nous n'aurions qu'à répéter ce que nous venons de dire plus haut; nous ajouterons cependant que les secousses sont généralement plus accentuées et à amplitude plus marquée. A coup sûr, il n'y a rien dans ce tremblement des hémiplégiques, ainsi déterminé, qui ressemble à ce que l'on a désigné sous le nom de mouvemeyits choréif ormes.

Nous revenons maintenant au tremblement qui survient lorsque la malade élève la main en Vair. On voit alors le membre entier, mais en particulier son dernier segment, être pris de mouvements oscillatoires, verticaux, assez rapides, et souvent Irès-étendus comme amplitude ; ces mouvements sont inégaux et toutes les oscillations n'ont pas la même étendue ; cependant elles sont rhythmées, et elles s'accomplissent toujours dans le même sens ; elles deviennent d'autant plus fortes que la main s'élève davantage ; d'ailleurs le bras se fatigue très-

vite, si l'élévation est répétée plusieurs fois de suite, et c'est alors que le tremblement devient plus marqué.

Lorsque le malade élève la jambe, de pareils tremblements se produisent et avec les mêmes caractères ; mais jamais les mouvements n'acquièrent l'amplitude qu'ils ont au bras.

Ce tremblement, une fois constitué, dure toute la vie.

Nous avons rappelé en commençant qu'il n'y avait qu'une seule classe d'hémiplégiques qui présentaient ce tremblement ; ce sont ceux qui sont contractures, qui ont des atrophies plus ou moins marquées des muscles, mais qui, cependant, récupèrent, à un moment donné, un peu, la possibilité du mouvement volontaire. On sait, aujourd'hui, à quoi s'en tenir sur la signification et de ces atrophies et de ces contractures ; elles veulent dire dégénérescence secondaire ; cette dégénérescence dans la moelle, occupe les cordons latéraux, et la portion de ce cordon, placée en arrière de la ligne horizontale qui passerait par le milieu des deux cornes antérieures; elle s'étend depuis le bord externe de la corne postérieure jusqu'à quelques millimètres de contour extérieur de la moelle.

La physiologie expérimentale n'a pu encore déterminer Je rôle de ces faisceaux latéraux ; mais les phénomènes de physiologie pathologique qu'enseigne la clinique, sont toujours vrais, alors même que nous ne pouvons, ni les comprendre, ni les expliquer.

L'hémiplégique qui tremble diffère de Viiémichoréique en bien des points; d'abord chez l'hémiplégique, les secousses ne surviennent que provoquées, soit par le mouvement volontaire, soit par l'extension ou la flexion forcée de la main ou du pied; ensuite les mouvements de l'hémiplégique conservent une certaine régularité ; ils se font toujours dans le même sens, de haut en bas ; ce sont des secousses brèves, rapides; chez Vhémichoréique, au contraire, les mouvements se produisent en des sens tout à fait variables, tout à fait indéterminés ; les doigts s'étendent, se fléchissent ; la main s'incline au dedans, en dehors. Ainsi donc les mouvements des hémiplégiques diffèrent de ceux des hémichoréiques parce que les premiers n'ont lieu que provoqués ; de plus, en con-

sidérant le modus faciendi de ces mouvements, on voit qu'ils sont complètement distincts les uns des autres.

Nous donnons les deux observations suivantes que nous avons choisies parmi beaucoup d'autres, comme exemples.