OBSERVATION XXXVII
RAMOLLISSEMENT CEREBRAL CONSEQirENCE D UNE ENDOCARDITE RHUMA- TISMALE.— INSUFFISANCE MITRALE. — TREMBLEMENT HÉMIPLÉGIQUE.
Trocha, 47 ans, entrée le 19 janvier 1875 à la Salpétrière, salle Saint-Jacques, n° 21 (service de M. Charcot).
Renseignements. — Réglée à l'âge de 17 ans. Rien de particulier dans les antécédents liéi'éditaires. Attaque de rhumatisme articulaire aigu généralisé il y a quatre ans ; avait été bien portante jusqu'alors. La malade est obligée de garder le lit à cette époque, pendant' huit semaines. Il y a 15 mois environ, la malade qui, depuis son rhumatisme, était sujette à des palpitations assez violentes, à des accès d'étouffements, vit tous ces accidents s'aggraver ; un soir, étant couchée, elle eut une très-grande oppression, accompagnée de douleurs vives dans la tête, et rapidement, elle fut paralysée du bras et de la jambe du côté droit ; point de perte de connaissance, Les traits du visage étaient tirés, à gauche, la langue déviée ; aphasie complète pendant sept mois.
Au bout de ce temps, elle put se lever et marcher avec des béquilles. Un mois après, douleurs névralgiques violentes dans la jambe et surtout dans le bras droit; bientôt survint un peu de contracture de la main et du pied.
Elat actuel. 22 janvier 1875. — Etat général peu satisfaisant; perte d'appétit, manque de sommeil. Langue saburrale ; constipation. Léger mouvement fébrile surtout vers le soir. La malade garde le lit et ne peut se lever du tout.
L'auscultation et la percussion de la poitrine ne font rien découvrir d'anormal. Bruit de souffle au cœur au premier temps et à la pointe ; irrégularité des battements. Pouls petit, irrégulier; 104 pulsations. La matité précordiale, surtout de haut en bas, est manifestement augmentée.
La malade répond mal aux dilférentes questions qu'on lui adresse, non pas qu'elle ne puisse trouver les mots, mais elle les prononce indistinctement. La langue est déviée à droite ; elle a son volume normal; elle peut exécuter tous les mouvements. Point de déviation ni de la face ni des yeux.
Le bras droit pend inerte le long du corps ; il est le siège d'un léger degré de cent rr; ctiire; les doigts sont à demi-fléchis et
raides ; on ne peut les redresser ; le pouce est en pronation et fléchi dans la paume de la main ; on n'imprime des mouvements à l'avant-bras qu'en déployant une certaine force. La malade ne peut remuer ce bras droit. La jambe droite a perdu presque tous mouvements, c'est à peine si elle peut être soulevée légèrement ; le pied est dans l'extension et légèrement incliné ; un peu de raideur dans les mouvements communiqués. Sensibilité sous tous ses modes, intacte. Rien de particulier à noter à gauche.
3 février. — La perte d'appétit est presque toujours absolue ; la malade vomit de temps à autre ; elle urine assez difficilement. Coliques assez violentes suivies de rejets de petits calculs.
5 février. — Douleurs assez vives dans le bras et dans la jambe droites ; ces douleurs passent par éclairs, mais la ma'lade souffre continuellement. Le bras droit et la jambe droite, ainsi que le ventre sont le siège d'un œdème très-prononcé.
Le bras a triplé de volume ; tout le membre est engorgé, épaule comprise; la peau est pâle, exsangue ; la pression, non douloureuse, laisse des godets; même état pour la jambe et pour la moitié du ventre du côté correspondant; l'œdème s'arrête juste à la ligne blanche.
20 février. — Même état; en outre, la malade se plaint d'un violent mal de tête.
25 février. — L'état général est un peu meilleur; l'œdème hémilatéral a diminué d'au moins de moitié.
5 mars. — Les douleurs du bras et de la jambe droites, quoique moins fortes, persistent encore ; l'œdème est presque disparu.
8 mars. — L'œdème est tout-à-fait disparu; le bras et la jambe droites sont amaigris, comparés aux membres gauches.
La main est en griffe: la dernière phalange est fléchie sur la première, mais toute entière en pronation. Quelques mouvements, plus étendus sur la jambe sont possibles.
li mars. L'état général est bien meilleur. La main et la jambe exécutent des mouvements plus étendus.
Un phénomène nouveau apparaît en même temps que le mouvement se rétablit. Si l'on écarte la main droite du tronc d'une certaine étendue et qu'on commande à la malade de la rapprocher, ce qu'elle peut faire actuellement, immédiatement on voit se produire un tremblement général de la main; ce tremblement est constitué par une série d'oscillations de dehors en dedans, et de dedans au dehors, surtout verticales ; elles se communiquent à tout le membre ; l'amplitude de ces oscillations est assez étendue, et c'est au moment où la malade va toucher le but, qu'elle déploie la plus grande somme de volonté, et que ces mouvements sont le plus marqués.
Même mode de tremblement pour la jambe droite ; seulement
les mouvements sont moins étendus. La malade, étant au repos, on aperçoit quelques contractions fibrillaires qui courent le long des muscles du bras et de la jambe, sans provoquer de véritables mouvements.
15 Mars. — La malade se porte beaucoup mieux ; elle parle plus distinctement.
Les mouvements possibles des membres paralysés sont becmcoicp plus étendus; la main peut être portée à la hauteur de la bouche, et |le pied soulevé au-dessus du drap. Pendant que ces mouvements s'accomplissent, la main, comme le pied, sont pris d'un tremblemQnt oscillatoire bien plus étendu que le 11 mars, et de même caractère, si bien que le malade qui commençait à pouvoir tenir un objet avec sa main, le lâche quelquefois, et il est projeté assez loin.
29 Mars. — Examen des yeux. Très-légères différences de rougeur entre les deux pupilles ; celle de l'œil gauche étant la plus foncée. Point d'hémiopie; pas de troubles de l'acuité visuelle.
10 Mai. — Même état. Le tremblement est le même.
1" Jîoin. — Perte de l'appétit, douleurs de tête, angoisses. — Battements de cœur tumultueux (140). L'hémiplégie de mouvement redevient complète, pas de trouble de sensibilité.
20 Juin. — Sous l'influence de la digitale les mouvements du cœur se sont modérés.
Le mouvement revient un peu et avec lui le tremblement.
l^r Juillet. — Réapparition de l'œdème.
Remarques. — Cette observation présente deux points extrêmement importants.
1° Il y a eu, à deux reprises différentes, un œdème hémilatéral, respectant simplement la face et le cou. Cet œdème, la première fois, a persisté plus d'un mois. Il a déjà été noté par divers observateurs et M. Vulpian dans ses cours, en rappelant son existence, discute l'hypothèse d'un centre vaso-moteur spécial détruit par le ramollissement cérébral.
2° Au moment oii un léger degré de contracture s'est établi, et 011 les mouvements sont apparus, un tremUement occupant le bras et la jambe, ne se produisant que lors des mouvements, s'est montré et a persisté des mois, jusqu'au jour oii les mouvements ont disparu pour réapparaître de nouveau avec ceux-ci.
OBSERVATION XXXYIII.
TREMBLEMENT HÉMI-LATÉRAL DU COTÉ DE l'hÉMIPLÉGIÈ CHEZ UNE FEMME ATTEINTE DE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL PAR EMBOLIE.
Petit Jennie, 32 ans, entrée à la Salpétrière il ya 9 ans. — (Infirmerie des incurables, service de M. Charcot.)
Renseignements. Réglée à l'âge de 10 ans ; bien portante jusqu'à 19 ans. A cet âge première attaque de rhumatisme articulaire aigu ayant duré cinq semaines ; seconde attaque, un peu moins violente que la première, quelques mois après. Troisième attaque à 20 ans. A partir de ce moment, palpitations cardiaques, dyspnée, migraine ; la santé générale en souffre, manque d'appétit.
A l'âge de 21 ans, elle se réveilla un matin complètement paralysée du côté droit du corps, avec la figure déviée à gauche ; la parole devient difficile. La malade articule difficilement les mots. Elle est restée 2 ans au lit. Au bout d'un an de f'existence de l'hémiplégie, douleurs assez vives dans le bras droit et la jambe droite ; contractures consécutives de ce côté. A ce moment la malade affirme qu'elle ne sentait ni son bras ni sa jambe; la sensibilité, d'après son dire, ne serait revenue qu'à l'âge de 25 ans.
A l'époque où la contracture s'établit, tremblements très^prononcés dans le bras et dans la jambe du côté paralysé ; ce tremblement ne se montrait qu'à propos des mouvements voulus.
Etat actuel, 10 juillet 1875. Santé bonne ; la malade n'est plus qu'une infirme, mangeant, buvant et dormant à peu près bien. L'intelligence est bien conservée ; elle répond nettement aux questions qu'on lui adresse, quoique la prononciation des mots soit restée difficile. Menstruation irrégulière.
La ro.arche est possible, môme sans béquilles, la jambe droite traîne et fauche très légèrement.
Tout le côté droit du corps porte les traces d'une hémiplégie ancienne. Les traits sont tirés à droite (contracture des muscles. de ce côté).
Le bras, pendant le long du corps, est contracture ; les doigts sont fléchis dans le creux de la main, et il faut déployer une certaine force pour arriver à les défléchir; le pouce et l'index résistent moins. On fléchit, mais en employant un certain degré de force, l'avant-bras sur le bras ; on éprouve une certaine résistance quand on lève le bras dans son entier. Léger amaigrissement des muscles de la main (en général), quelques douleurs dans ce bras de temps à autre.
Raideur assez marquée des muscles de la cuisse et de la jambe ; pied dans l'extension et l'abduction avec rotation au dehors. La sensibilité est intacte partout, et sous tous ses modes.
Quand on ordonne à la malade de lever le bras, elle peut le faire et avec un peu de difficulté, elle le met sur sa tête ; c'est pendant ce mouvement, qu'on voit se produire un tremblement très-marqué ; il est composé d'une série d'oscillations alternativement égales de haut en bas et de bas en haut ; elles acquièrent une grande amplitude au moment où la malade déploie la plus grande somme d'efforts, c'esl-à-dire quand elle est sur le point de loucher sa tête ; ce tremblement s'exagère beaucoup quand elle tient un objet à la main ; la secousse du tremblement se transmet au corps tout entier.
Mêmes phénomènes se produisent dans la jambe droite, lorsque la malade veut la lever en l'air ; pourtant les mouvements sont un peu moins marqués qu'au bras. Jamais, pendant le repos, il ne se produit de tremblement. Ce tremblement du bras est tel, qu'accompagné de la contracture il empêche le malade de se livrer à une occupation nécessitant l'emploi de ce bras. On peut encore provoquer le tremblement par un autre procédé ; il suffit de porter la main ou le pied dans la flexion forcée, mais surtout dans l'extension, pour les voir pris immédiatement d'un tremblement composé de secousses brèves, rapides, verticales, à petite amplitude se communiquant au corps tout entier, le tremblement dure autant que l'extension et souvent même, il persiste après qu'on l'a cessée. L'auscultation de la poitrine est négative ; il existe à la base du cœur un soufle doux, au deuxième temps ; palpitations assez fortes ; pouls de Corrigan. Les migraines sont disparues.
La statistique de la Salpétrière montre que sur cent hémiplégiques prises au hasard , il y en a cinq qui présentent ce phénomène du tremblement ; ils sont atteints de contracture, par conséquent de dégénérescence des cordons latéraux, et les mouvements volontaires sont encore possibles dans une certaine mesure .
2° — Du tremblement hémi-latéral dans Tatrophie cérébrale.
Le tremUement convulsifa. déjà été signalé dans l'atrophie partielle du cerveau (thèse de Cotard, page 99) ; c'est, comme l'hémichorée, un phénomène relativement rare, nous avons examiné vingt cas d'atrophies cérébrales qui se trouvent à la Salpétrière ; nons n'avons rencontré le tremblement hémi-
plégique latéral du côté hémiplégie que dans deux cas ; nous en rapportons un exemple.
Ce tremblement hémi-latéral est absolument semblable àcelui des hémiplégiques ; aussi n'entrerons-nous pas dans de longs développements. Chez les hémiplégiques, le tremblement hémilatéral, du côté hémiplégie, ne se montre que chez ceux ayant un certain degy^é de contracture, permettant encore des mouvements assez étendus du bras et de la jambe ; cette contracture veut dire dégénérescence secondaire des cordons latéraux; dans le cas d'atr.ophie cérébrale, accompagnée de tremblements, il y a également contracture et lésion des cordons latéraux ; en un mot, de même que chez l'hémiplégique qui a une lésion dans une partie quelconque du trajet de la capsule interne, on observe un certain degré de dégénérescence secondaire des cordons latéraux, et quelquefois le tremblement ; dans le cas d'atrophie cérébrale, il y a lésion des cordons latéraux , contractures et tremblement, et pour les mêmes motifs. Ce que nous avons dit du tremblement des hémiplégiques se rapporte donc au tremblement des atrophies cérébrales, et le problème diagnostic est le même ; le tremblement diffère du mouvement de l'hémichorée, en ce sens qu'il ne survient que provoqué, ou dans l'exercice des mouvements volontaires; de plus, le tremblement est toujours de même sens, accompli de la même façon, et jamais il n'est, comme dans l'hémichorée, composé de mouvements involontaires, irréguliers, commandés, tantôt par tel groupe des muscles, tantôt par tel autre groupe.
