INTRODUCTION

Nos connaissances actuelles sur la lymphadénie comportent encore des incertitudes.

1° Les affinités nosologiques de la leucémie et de la pseudo-leucémie sont diversement comprises.

2° Les rapports des altérations du sang avec celles des organes hématopoiétiques ne . sont pas parfaitement fixés :

a) Quelle est la participation de chacun de ces organes : rate, ganglions et moelle osseuse ?

b) Chacun d’eux fournit-il au sang un ordre déterminé d'éléments cellulaires ?

c) Pourquoi les lésions des tissus hématopoiétiques n'’entrainent-elles pas fatalement la leucocythémie ?

3° La nature infectieuse de la maladie est encore incertaine. Cette revue sommaire des problèmes de la lymphadénie devait précéder l'étude que nous allons faire de notre cas.

Malgré les nombreux travaux qu’elle a suscités, la question de la lymphadénie comporte encore bien des incertitudes, et une étude nouvelle du sujet trouve en face d’elle plus d’un problème irrésolu.

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[.— Le rapprochement ou la séparation à établir entre la leucémie d’une part et la pseudo-leucémie de l'autre est la première question quise pose.

La découverte successive par Virchow (1) (1845) et Hodgkin (2) (1832) de la leucémie et de la maladie que Trousseau (3) devait plus tard nommer adénie et les Allemands (Conheim ) pseudo-leucémie plaçait en regard deux élats morbides ayant de commun lhypertrophie de certains organes hématopoiétiques — rate et ganglions — et se distinguant par l'augmentation des leucocÿtes du sang existant dans la leucémie et absente dans la pseudo-leucémie.

Mais ces deux affections ne devaient pas rester longtemps isolées : la conception d’une maladie unique dont la leucémie et la pseudo-leucémie ne seraient que des modalités donna naissance à la lymphadénie de Wunderlich (4), dont Jaccoud (5), sous le nom de diathèse lymphogène, se fit, en 1871, l'ardent défenseur. D'un parallèle serré des deux maladies au double point de vue clinique et anatomo-pathologique, le médecin de Lariboisière, s'appuyant sur «la similitude de symptômes, de marche et de lésions », soutient que « ce qui crée la maladie, ce sont les tumeurs ganglionnaires » et conclut à « l'identité parfaite » des deux affections. La leucocythémie restait le refuge inattaqué de ses contradicteurs: il en démontre le caractère accessoire et contingent, en faisant connaître des formes de transition entre la pseudo-leucémie et la leucémie vraie, formes caractérisées par le faible degré de

(1) Virchow. Froriep's Notizen, 1845, n° 780.

(2) Hodgkin. On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen Med. chirurg. transact., 1832, t. XVII, p. 168.

(3) Trousseau, Clin, méd. de l'Hôtel-Dieu de Paris, 3e édition, 1877, t. IT, p. 609.

(4) Wunderlich. Archiv. der Heiïlkunde, 1866.

(5) Jaccoud. Cliniques de Lariboisière.

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la leucocythémie. Le rapport des leucocytes aux hématies, qui est, dans la normale, 1/335 (Moleschott), ou 1/500 (Jaccoud) et égale 1/50 dans les formes moyennes de leucémie, n’est plus, dans ces cas, intermédiaire que 1/147, 1/107, etc. « La maladie, dit M. Jaccoud, n'est déjà plus dela pseudoleucémie et n’est pas encore de la leucémie », mais il ajoute qu’elle le deviendra, si la durée de la maladie est suffisante (1). On à apporté, depuis M. Jaccoud, des casinverses où une leucémie tend à se transformer en pseudo-leucémie (2). Les uns et les autres constituent une classe de faits intermédiaires qui rapproche les deux types morbides et semble apporter un solide argument à la théorie uniciste.

Si séduisante qu'elle soit, cette doctrine uniciste n’a pas reçu l’unanime adhésion des pathologistes, et l’opinion dualiste a gardé ses partisans. De nouvelles tendances ont pu

(1) Les exemples de cette fransformation d'une pseudo-leucémie en leucémie vraie: ne sont pas exceptionnels. Nous désirons cependant en citer un bien typique rapporté par Mossler (Virchow's Archiv, 1888, CXIV, 3) : Un jeune garçon de 14 ans. entre à l'hôpital pour une hypertrophie ganglionnaire généralisée (cou et aisselles surtout) brusquement apparue quelques jours auparavant. La rate et le foie ne sont pas hypertrophiés ; la fièvre est modérée ; IL N'Y A PAS DE LEUCOCYTHÉMIE.

Huit jours après, la fièvre devient violente (40°), l'hypertrophie ganglionnaire subit une brusque et notable augmentation et s'élend aux groupes du médiastin (phénomènes de compression) ; ON NOTE UNE FORTE LEUCOCYTHÉMIE DE À GLOBULE BLANC POUR Î GLOBULE ROUGE.

Dans la suite, les caractères de la leucémie s’accentuent de plusen plus: la rateet le foie s’hypertrophient, tandis que les ganglions semblent diminuer de volume,

L'enfant meurt dans le collapsus, un mois après le début de la maladie.

(2) Lire la communication de M. Lion à la Soc. de biologie, 19 janvier 1895. — Il s’agit d’un cas de lymphadénie liénale et ganglionnaire : la rate, énorme, descend dans la fosse iliaque gauche ; les régions carotidiennes, axillaires et inguinales sont. le siège d’une hypertrophie ganglionnaire, d’ailleurs légère. Les numérations successives donnent les chiffres suivants :

HÉNUIeNRECE 297 600 globules blancs etes Late oo 30 070 — (La rate ne mesure plus que 20: 47 septembre . . . . 1 550 centimètres au lieu de 35)

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même se faire jour, qui surenchérissent sur les deux écoles : dans l’une, des unicistes avancés, comme Kaposi (1), identifient la leucémie et la pseudo-leucémie et placent sous la même égide le mycosis fongoïde, les dermatoses malignes, la lymphodermie pernicieuse, elc.; dans lautre (2), au contraire, qui exagère la dichotomie des dualistes. la diathèse lymphogène de M. Jaccoud est démembrée en multiples espèces.

L'aceord est loin d’être fait, comme on le voit, sur la conception nosologique de la lymphadénie.

Il. — Üne question de pathogénie reste d’ailleurs pendante : les rapports des altérations du sang avec celles des organes hématopoiétiques ne sont pas, en effet, parfaitement fixés. |

Pour Virchow (3), la chose était simple: plaçant le point de départ de la leucémie dans la rate ou dans les ganglions, d’où les deux formes splénique et lymphatique, il pensait qu'une altération spéciale du sang correspondait à chacune de ces formes.

«Dans la forme lymphatique (/ymphémie) (4), dit-1l, on trouve des éléments incolores, très nombreux, qui sont, en moyenne, plus petits que les globules sanguins incolores ha-

(1) Kaposi. Société império-royale des médecins de Vienne, séance du 13 avril

(2) Nous faisons allusion ici à la conception de M. le professeur agrégé Bard (de Lyon) exposée dans le Lyon médical, 1888, t. LVII, p. 239, et plus tard dans la thèse de son élève A. Guillermet (Lyon, 1890, n° 526), partagée par MM. Roux et Lannois (Revue de médecine, 1890, p. 1011), reprise par M. Combemale {Revue de médecine, 1892, p. 540) et son élève, M. Pol Régnier (Thèse de Lille, 1892, n° 10, et adoptée par M. J. Liffran, dans une thèse (Bordeaux, 1893, n° 39) inspirée par M. le professeur Picot.

(3) Virchow. Pathologie des tumeurs.

(4) Virchow. Loc. cif., t. IIT, page 112.

EU: Dee bituels, mais la plupart renferment des noyaux plus grands, uniques et plus fortement granulés. Dans le sang des cadavres, on trouve ces noyaux très souvent libres.

» Dans la forme splénique (sp/énémie), les cellules ressemblent d'habitude aux globules blancs ordinaires du sang ; elles sont plus grandes et présentent, après l'addition d'acide acélique, des noyaux multiples ou en voie de division, plus lisses, rarement uniques, arrondis et un peu granuleux.

» Dans les formes complexes, on trouve concurremment ces deux ordres d'éléments. »

Pour Virchow, les élément du sang leucémiqueproviennent donc seulement des ganglions lymphatiques et de la rate.

Mais Neumann (1) fitconnaître, en 1869, une altération de la moelle osseuse (2), qu'il présenta comme l’origine nécessare de tous les cas de leucémie. Sa proposition fut démontrée plus tard exagérée, et Jaccoud (3) mentionne que l’altération de la moelle des os, considérée longtemps comme une lésion propre à la leucémie, existe dans la pseudo-leucémie, et 1l cite, à ce propos, un cas de Runeberg (4).

Il n’enest pas moins vrai qu’à partir de Neumann, la moelle osseuse prend place, avec la rate et les ganglions, au nombre

(1) Neumann. Virchow's und Hirsch's Jahresber. 1869. Archiv. d. Heilkunde. 1871 u. 1872.

(2) « Dans le cas de Neumann, la moelle des os était tellement altérée qu’on aurait pu croire tout d’abord à une suppuration. Tous les organes normaux étaient augmentés en nombre et en prolifération ; les parois des artères, d'un certain volume, étaient comme criblées de cellules lymphoïdes et l’examen du sang, qui eut lieu trois semaines avant la mort, y démontra, indépendamment des éléments ordinaires de la leucémie, des cellules de transition. Or ces cellules à l’état normal ne se sont rencontrées d'une manière constante que dans la moelle des os. D’un autre côté, le tissu de la rate était remarquablemet riche en globules rouges, tandis que les veines spléniques étaient pleines d'éléments incolores. »

(3) Jaccoud. Clinique médicale de l'Hôpital de la Pitié, t. I, page 495.

(4) Runeberg. Ein fall von medullärer Pseudoleukæmie.— Deutsch. archiv. f. Klin mediz, 1883.

des organes susceptibles de donner naissance à la leucémie. La question se pose, dès ce moment, de savoir quelle est la participation réelle de chacun de ces trois tissus (1)— moelle osseuse, rate et ganglions lymphatiques — au processus leucémique, s’il existe des formes pures dans lesquelles l’un ou l’autre de ces tissus est intéressé, ou si, dans la généralité des cas, on observe la participation simultanée de deux de ces tissus ou de tous les trois. En dépit de la riche littérature qui s’est constituée jusqu’à ce jour, cette question reste encore pendante, et cela, parce que bien peu des faits publiés peuvent être utilisés pour la résoudre. Pour en faire des documents utiles, il faut, en dehors de létude clinique et de l'examen nécropsique, une étude microscopique minutieuse qui peut seule fixer la nature et le siège des lésions : c’est, en particulier, pour la moelle osseuse que cette analyse est indispensable. Son altération peut passer inapercue, non seulement en clinique — ce qui est la règle, — mais encore à l’autopsie, alors que le microscope vient la rendre manifeste. Aussi, la plupart des formes dites pures sur lesquelles un seul ou deux des tissus hématopoiétiques sont considérés comme lésés se révèleraient, selon nous, comme des formes complètes, si un examen microscopique minutieux de tous les organes hématopoiétiques était pratiqué. Cependant, comme des faits bien observés semblent établir la possibilité de ces formes pures, nous ne voulons trancher à priori laquestion et nous l’inscrivons parmi les problèmes encore à l’étude.

Ilne semble pas davantage qu’on soit arrivé à un accord

(1) M. le professeur agrégé Bard a émis l'opinion, qui ne nous parait pas soutenable, que la leucémie est en réalité une affection primitive du sang et que les lésions qu’on rencontre en pareil cas dans les organes, y compris les tissus hématopoiétiques, sont de formation secondaire. — Bard. De la leucocythémie considérée comme le cancer propre du sang ; Lyon médical, 1888, t. LVII, p. 239.

= AD complet sur la question de savoir si chacun des tissus malades fournit au sang un ordre déterminé d'éléments cellulaires. Remarquons d’ailleurs que l’origine des leucocytes à l'état physiologique n’est pas encore bien connue (1). Mais la provenance des éléments du sang leucémique est plus incertaine encore.

Pour les uns, chaque organe ne verserait dans le sang qu'une seule espèce d’élément. M. Litten, par exemple, con- -elut, d’un cas de leucémie qu'il a étudié (Société de Médecine berlinoise, 13 novembre 1889, in Semaine médicale, 1889, page 434), que le lymphocyte indique une provenance Iymphatique, le leucocyte polynueléé une provenance splénique et le globule rouge nucléé une provenance médullaire. Pour d’autres auteurs, au contraire, chacun des tissus hématopoiétiques peut donner naissance à plusieurs éléments différents.

On n’a pas non plus expliqué, d’une manière satisfaisante, pourquoi, lorsque les tissus hématopoiétiques sont intéressés, le sang n’est pas toujours et nécessairement leucémique. Virchow déclare ne pas vouloir en rechercher la raison. Wunderlich pense que la leucémie est produite lorsqu'un organe hématopoiétique est affecté seul pendant un certain temps et qu’elle manque lorsque la majorité de ces organes sont atteints à la fois ou à peu près simultanément.

Jaccoud (2) propose trois explications hypothétiques, dont une seule suffirait d’ailleurs, comme il le fait remarquer, si elle était justifiée :

«1° La leucocythémie, dit-il, peut ne pas résulter directement de l’arrivée surabondante des éléments glandulaires

/1) Lire à ce propos ir Metchnikof. Leçons sur l'inflammation, page 135. (2) Jaccoud, Cliniques de la Pitié, t. IL.

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dans le sang, mais être la conséquence du défaut de transformation des globules blancs en globules rouges ;

»2 La leucémie pourrait provenir d’une altération de la moelle des os ;

»3° Dans les lymphomes purs, les voies de la circulation lymphatique ganglionnaire sont libres, le fait est notoire ; dans les lymphomes impurs et dans les lymphosarcomes vrais, lorsque l'enveloppe et la gangue conjonctive des ganglions sont épaissies et comme sclérosées, il est possible que les vaisseaux efférents soient imperméables par compression et que les globules blancs n'arrivent pas dans le sang, la route leur étant fermée. Il conviendrait aussi de -s’enquérir de l'état de la grande veine lymphatique et du canal thoracrque. »

[IT.— Enfin, une dernière question a été examinée de divers côtés, c'est à savoir si la maladie de Virchow et Hodgkin est occasionnée où non par des microorganismes.

Celle-ci (1), comme les précédentes, est loin encore d’être résolue.

Un certain nombre de faits, dans lesquels l’ensemencement a été pratiqué avec du sang ou des fragments de tissus leucémiques, ont laissé les cultures stériles.

Telles sont les observations faites sur le sang par Salander et Hoffsten (2), par Ebstein (3), par Müller (4), par Eickenbusch (5), par Laubenbung (6), puis plus récemment par

(1) La plupart des indications bibliographiques qui suivent sont empruntées à l'excellente revue générale de H. Barbier, ir Gaz. hebd, de méd. et de chirurgie, 1894 (2 Analyse Jahr. f. Kinderheilk, 1885.

(3) Deutsch. archiv. f Klin. med. 1885, (4) Inaug. dissert, Gœttingen, 1888.

») Inaug. dissert. Bonn, 1889.

(6) Archiv. f. Gynecolog., XL., H, 3, 419.

Troje (1), par Litten (2), par Wehsemeyer (3), par Guttmann (4), par Michel Dansac (5), enfin par Tapret et Macaigne (6).

D'autre part, les examens suivants n’ont pas été plus heureux. Westphal (7) n’a rien trouvé dans le sang et dans le suc retiré de la rate pendant la vie, ni dans un autre cas dans la rate après la mort; Füchs et Kohn (8) dans le foie; Bramwell (9) dans le cerveau. Les essais de culture n’ont également rien donné à Ebstein avec du sang et de la sérosité ascitique ; à Westphal et à Guttmann avec des fragments de rate; à Tricomi (10) avec du sang, des morceaux de la rate et de la moelle osseuse ; à Litten, à Troje avec le sang.

A côté de ces faits négatifs, quelques cas ont été observés qui ont fourni des résultats.

Dans un premier groupe d'observations on à cultivé, soit pendant la vie, soit après la mort, les microbes pyogènes vulgaires et en particulier le staphylococeus albus.

C'est ainsi que Mafucei (11) a isolé dans les ganglions le streptocoque pyogène, Bonardi (12), dans deux cas de leucémie splénique, a isolé le staphylococcus pyogenes aureus et l’albus, de même Hewelk qui l'a cultivé par ensemencement du sang (cité par M. Combemale), de mème aussi MM. Roux et Lan-

) Berlin. medic. Gesselsch., 1892.

) XI Cong. f. innere miedicin. Leipzig, 1892. ) Inaug. dissert. Berlin, 1890.

Berlin. Klinisch. Wochensch. 1891.

( (7) München. Med. Wochensch., 1890. (8) In dissert. Halle, 1891.

(9) Analyse in Centralb. f. Klin. Med. 1886.

(10) Riforma medica, 1892, juin.

(11) Baumgarten’s Jahrsbericht, 1888. Analyse. (12) Centralbl. f. allgem. Pathol. 1890. Analyse.

nois (1) l'ont obtenu par les cultures du sang pendant la vie et avec le suc de ganglions hypertrophiés après la mort. Hinterbreger (2) a rencontré dans le foie et dans les ganglions lymphatiques du cou le streptocoque et les staphylocoques ; enfin M. Combemale (3), dans un cas de pseudo-leucémie ganglionnaire, a retiré, des ganglions lymphatiques, le staphylococcus albus ; M. C. Verdelli (4), en ensemençant le sang et de la pulpe ganglionnaire, a cultivé les staphylocoques blanc el doré.

Il importe de faire remarquer que dans la lymphadénie, ces microbes pyogènes ne montrent plus leur propriété de faire du pus.

En revanche, certains microorganismes rarement pyogènes ont été notés comme ayant délerminé des suppurations (voir Société de Biologie, 24 décembre 1892; Note sur un cas d’adénie avec suppuration ganglionnaire due au bacille typhique, par M. Lesage).

Dans un second groupe de faits, on décrit des formes bactériennes nouvelles que certains de ceux quiles ont décrites donnent comme spécifiques.

C’est ainsi que MM. Kelsch et Vaillard (5), puis M. Fermi (6) isolent et étudient un bacille obtenu par l’ensemencement du sang, du foie, de la rate et des ganglions lymphatiques : bacille court, épais, se colorant à ses deux extrémités et pathogène pour le lapin, qu'il tue rapidement et dans le sang duquel on le rencontre en grande quantité.

(1) Province médicale, 1890.

(2) Deutsch. archiv. f. Klin medic., 1890.

(3) Revue de médecine, 1892,

(4) Centralbl, f. die medie., Wissensch, 1893; n° 33. (5) Annales de l'Institut Pasteur, 1890.

(6) Gentralblatt für Bacteriolog., 1840.

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Après eux, Pawlowsky (1), dans 7 observations, cultive un autre bacille qu'il rencontre dans le foie, dans la rate, dans les ganglions lymphatiques, dans l'intestin, dans les poumons, dans les reins, dans le cerveau et dans la moelle. Le bacille, difficile à cultiver, ne pousse ni dans le bouillon ordinaire, ni sur la gélatine, ni sur la gélose, ni sur le sérum gélatinisé à l’état anaérobie Mais on peut cependant en obtenir des cultures assez abondantes, au bout de quatorze à quinze jours, dans un bouillon de viande additionné de sérum sanguin. On peut alors l’ensemencer sur agar glycériné. Il se distingue du bacille décrit par Kelsch, Vaillard et Fermi en ce qu'il n’est pas anaérobie et qu'il n’est pas pathogène pour le lapin. Bien qu'il n'ait réussi à déterminer chez le lapin aucun phénomène morbide, Pawlowsky estime cependant avoir isolé le microbe spécifique de la leucémie. Nous ne nous arrêterons pas à discuter sur ce qu’une pareille conclusion a de risqué.

Les tentatives d’inoculation faites soit avec les produits morbides directs, soit avec les microorganismes révélés par les cultures, n’ont pas donné de résultats plus concluants que les essais de culture. Dans la plupart des cas, l’inoculation aux animaux a été inoffensive (2), et dans ceux où elle a amené des troubles morbides (3), on n’a pas constaté le développement d’une maladie analogue à la Iymphadénie humaine.

En résumé, si l’on lient compte des cas négatifs, de la multiplicité des espèces bactériennes révélées par les faits positifs et de l'incertitude des inoculations, on doit conclure que dans

(1) Deutsch. medic. Wochensch., 1892, no 28.

(2) Voir Mossler. Cité par Wehsemeyÿer [Münch. med. Woch., 1893, p. 365). Bollinger. ibid. Eickensbusch. Inaug. dissert. Bonn, 1889.

Gilbert et Roger. Traité de médecine Charcot-Bouchard, t. Il, article Leucocythémie.

(3) Dans les cas deKelsch, Vaillard, Verdelli, Pawlowsky, cités plus haut.

LoN EE l'état actuel de nos connaissances, la nature infectieuse de la lymphadénie reste un problème.

Telles sont les principales questions encore débattues que la lymphadénie nous à paru comporter. C'est à cette série de problèmes que nous allons apporter la contribution d’un fait caractérisé par l'existence d’une leucocythémie faible accompagnée d'altérations profondesdes troistissus hématopoiétiques et de la plupart des glandes. Cette observation nous parait offrir quelque intérêt en ce que la plupart des organes du sujet ont été ‘soumis à une étude histologique minutieuse qui à révélé pour chacun d’eux quelque fait nouveau.

Cette étude a permis de grouper les différentes lésions en trois catégories: lésions primitives, lésions de transport et lésions diffuses, et de les assembler dans une pathogénie adaptée à ce cas particulier et satisfaisante pour l'esprit.

Nous ne prétendons pas avoir résolu ainsi tous les problemes mentionnés en cette introduction.

Si l’on juge que certains d’entre eux ont recu quelque éclaircissement, et que notre travail constitue un document précis utilisable pour les études d'ensemble ultérieures, nous nous estimerons pleinement satisfait.