PRINCIPE

Le but à atteindre consiste à examiner radiologiquement un cadavre opacifié et placé dans des conditions aussi voisines que possible de celles dans lesquelles est examiné le sujet vivant.

Pour ne pas faillir à ce principe, Heirm pe Barsac s’est imposé plusieurs directives.

— La cage thoracique doit rester absolument intacte afin qu'aucun organe ne soit déplacé.

— [’insufflation pulmonaire est de règle. Elle présente en effet une série d'avantages : elle restitue aux champs pulmonaires une transparence normale, elle replace dans leur situation normale les coupoles diaphragmatiques distendues et refoulées vers le haut par le ballonnement abdominal post mortem. Enfin, par cet artifice, la cage thoracique se trouvant remplie par des sacs pneumatiques, la masse médiastinale se trouve soutenue de part et d’autre de la même façon que lorsque le sujet respire, toutes conditions qui disparaissent aussitôt après la mort.

— Le sujet doit être maintenu debout, c’est en

soie

effet ainsi que la quasi-totalité des examens du thorax ont lieu et c’est de cette façon qu'il est le plus commode de multiplier et de faire varier les incidences d'examen.

—— [L'examen de l'ombre cardio-vasculaire ne doit pas être limité à une incidence déterminée, la frontale par exemple ; comme il est de règle dans le service du DT LauBry d'examiner le cœur et les vaisseaux sous toutes les incidences, il est nécessaire que toutes les études anatomo-radiologiques soient poursuivies de la même façon.

— L'examen des adultes normaux ne constitue qu'une part des recherches, évidemment capitale, mais 1l est nécessaire qu’elle soit complétée par l’examen de sujets normaux des deux sexes, aux différents âges de la vie et de sujets porteurs de cardiopathies aux différents stades de leur évolution.

— Les recherches ne doivent pas se limiter à l’examen de quelques sujets, mais porter sur un grand nombre d'individus de façon à éliminer le plus possible les causes d’erreurs ou de particularisme.

— Enfin, les cadavres opacifiés doivent autant que possible avoir été étudiés cliniquement et radiologiquement durant leur vie, afin de connaître exactement l’état de leur appareil circulatoire et de pouvoir comparer les téléradiographies thoraciques ante

mortem aux radiographies post mortem du même sujet.

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Ne pouvant inciser les régions cervicales directement au-dessus des paquets vasculaires du cou, il est nécessaire de recourir à l’incision médiane classique et de découvrir les régions cervicales en décollant la peau latéralement et surtout vers le haut. Ce décolléement ne portera que sur le plan cutané en respectant les plans musculaires qui ne doivent jamais être perforés.

Au niveau de l’aponévrose cervicale 1l est généralement nécessaire de sectionner après ligature des deux extrémités plusieurs branches veineuses superficielles. Le paquet vasculaire est découvert après section du muscle sterno-cléido-mastoïdien et la veine Jugulaire interne est dénudée, puis sectionnée. Son extrémité céphalique est liée et une canule métallique est introduite dans l’extrémité cardiaque. L’embout de cette canule est finement fileté et la veine est liée sur ce filetage de façon à éviter un glissement. La canule est recourbée de façon à enjamber la elavicule sans qu'aucune traction ne soit imposée aux fragiles parois veineuses. Elle est prolongée par un tuyau de caoutchouc pourvu d’un obturateur qui permet l’injection à distance.

On découvre alors la carotide primitive que l’on sectionne également et dont on lie l'extrémité céphahque. Dans la carotide 1l est nécessaire, comme nous le verrons tout à l’heure, d'introduire une sonde de façon à franchir l’obstacle formé par les sigmoïdes.

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Nous employons généralement une sonde urétrale molle, de calibre approprié (12 à 20 selon les sujets). La sonde pénètre aisément dans le vaisseau, butte sur les sigmoïdes, mais les franchit sans les altérer après quelques tâtonnements. On lie alors l’artère sur la sonde ainsi introduite dans la cavité ventriculaire gauche. Nous avons également employé une sonde rigide, sorte de long trocart avec trous latéraux et mandrin amovible capable de forer une sigmoïde particulièrement résistante. Après introduction dans le ventricule et injection, la sonde est retirée et la carotide est liée afin de ne pas imprimer aux organes une situation anormale. Cet artifice nous semble actuellement inutile, les sigmoïdes se laissant constamment franchir après quelques tâtonnements par une sonde urétrale qui les écarte sans les altérer.

Par suite de la disposition anatomique des troncs brachio-céphaliques, artériels et veineux droits, nous plaçons toujours nos sondes sur la Jugulaire interne et la carotide primitive droite. Il est nécessaire de dénuder le paquet vasculo-nerveux gauche et de le sectionner entre deux ligatures afin d'éviter qu’une traction anormale ne s’exerce sur la crosse aortique par la carotide gauche, lorsque le sujet sera suspendu.

Une incision aponévrotique strictement médiane permet d'aborder la trachée en évitant la section ou la dilacération des vaisseaux thyroïdiens. La trachée est décollée au doigt ou à la sonde, puis sectionnée sous le larynx. Une canule filetée conique et de dia-

mètre approprié est alors fixée dans la trachée. Reliée à une soufflerie banale, elle permettra l’insufflation pulmonaire.

L’incision médiane thoracique est alors poursuivie Jusqu'au pubis de façon à aborder l'aorte abdominale et la veine cave inférieure. Ces deux vaisseaux sont dénudés, leur extrémité inférieure est liée. Sans les sectionner on les catéthérise avec une canule métallique de diamètre approprié également filetée sur laquelle ils sont soigneusement liés.

Toutes ces opérations doivent être très minutieuses de façon à ne pas léser les vaisseaux et à assurer l’hémostase rigoureuse de ceux qu’il a fallu sectionner. Cette précaution est capitale afin d'éviter la fuite ultérieure des liquides opacifiants et de réussir l'opération.

Les plans incisés sont alors suturés y compris les plans cutanés. Un sujet ainsi préparé n’a donc subi aucun déplacement de ses organes, en particulier sa cage thoracique est restée intacte. Seuls émergent de la plaie les tuyaux de caoutchouc qui prolongent les canules fixées dans les vaisseaux. Ils sont assez longs pour permettre'une injection commode et sans tractions.

Le sujet est alors transporté devant le châssis radiologique où 1l est suspendu à une sorte de potence au moyen d’un collier de Serre entourant la tête. Le simple jeu de deux poulies rend la manœuvre aisée

et permet d'examiner le sujet comme s’il était vivant,

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les pieds frôlant juste le sol et de le tourner sous

toutes les incidences y compris les transverses. Sous le contrôle radioscopique on procède à

l’insufflation pulmonaire. l’image thoracique qui

apparaît généralement très confuse s’éclaire alors progressivement des sommets vers la base et la silhouette cardio-vasculaire apparaît comparable à celle du sujet vivant. Il faut toutefois ne pas insuffler trop fortement les poumons, sinon les coupoles diaphragmatiques sont refoulées vers le bas au delà de leur position normale, et le médiastin pourrait, de ce fait, se déplacer sensiblement.

IL est bon de fixer l’image ainsi obtenue par radiooraphie.

Le matériel dont nous disposons ne nous permet d'utiliser qu’un rayonnement très mou : 55 kw avec un ampérage faible 10 à 15 mmamp. Néanmoins, nous pouvons prendre les radiographies à une certaine distance, ! m.25, en faisant durer la pose jusqu'à 5 et 10 secondes ce qui est sans inconvénients étant donnée l’immobilité du sujet.

Comme solution de contraste nous avons emplové l’acétate de plomb en solution saturée qui est extrêmement liquide et a une opacité appréciable. Il présente cependant l'inconvénient de corroder l’endothélum vasculaire et de gêner ainsi les vérifications nécroscopiques ultérieures. D’autre part, c’est un liquide incolore ce qui rend moins facile le repérage des fuites ou des tâches.

La solution crémeuse de sulfate de baryum donne

généralement toute satisfaction. Elle peut être utilisée assez liquide sous forme de lait ou, au contraire, beaucoup plus concentrée de consistance crémeuse ou même presque pâteuse. On obtient ainsi une gamme d’opacité différente. Nous avons même augmenté l’opacité de cette bouillie en ajoutant du minium pulvérulent qui, après un battage énergique, se maintient assez bien en suspension. Une telle solution est extrêmement opaque, mais a tendance à former de petits grumeaux qui bouchent les sondes. Ces différences d’opacité dans les solutions nous avaient semblé utiles pour mieux étudier la superposition de certains organes. Malheureusement dans nos recherches actuelles, étant donné le rayonnement très peu pénétrant dont nous disposons, une solution même très peu dense est entièrement opaque et sur aucun de nos clichés nous n’avons pu obtenir des différences de tonalité appréciables suivant les solutions injectées. Nous pensons cependant qu'avec une installation différente et un rayonnement de 80 à 100 kv. celles-c1 pourraient avoir leur intérêt. L’injection est poussée an moyen d’une seringue de Guyon d’un volume de 150 emÿ. Il faut pousser l'injection lentement, régulièrement et sans à-coups. On injecte généralement 750 à 1.500 em° de solution aussi bien dans le cœur droit que dans le cœur gauche, ce qui n’a rien d'étonnant puisque la presque totalité des gros troncs vasculaires sont inJectés. L’injection peut être surveillée par un contrôle