IN VICES

üssu conjonctif péribronchique et pénAnerel ou {ravées intralobulaires.

Celles qui réunissent l’espace central à l'espace périphérique pourraient être appelées travées intrapérilobulaires.

Enfin les lobules sont encore échancrés ou pénétrés par des tractus, plus ou moins volumineux et développés, parts du tissu conjonctif épaissi qui entoure les bronches et les vaisseaux extra-lobulaires : travées extralobulaires.

Mais il ne faut pas s'attendre à rencontrer toujours

une disposition aussi parfaite des bandes fibreuses; le

plus souvent, en effet, une grande irrégularité règne relativement à leur degré de développement et à leur distribution. Leur largeur est très variable; jamais nous ne l'avons vue atteindre, par rapport au lobule, celle des anneaux fibreux des cirrhoses hépatiques. Très larges autour des bronches et des vaisseaux, elles vont généralement en s’effilant pour s’enfler de nouveaux lorsqu'elles rencontrent une autre lumière vasculaire ou bronchique.

La structure des travées fibreuses est très simple; elles sont constituées par des fibres et des fibrilles conjonctives et des fibres élastiques ; entre ces éléments sont des cellules fusiformes et de nombreuses cellules rondes embryonnaires. On y remarque un réseau extrêmement riche et sinueux de capillaires à large

section. Au voisinage des bronches et des vaisseaux

pulmonaires ils sont même si nombreux qu'on croirait parfois avoir sous les yeux un véritable tissu caverneux.

Suivant MM. Renaut et Honorrat, ces capillaires se déverseraient dans les veines bronchiques (1).

Ces travées fibreuses sont infiltrées de granulations d'hématoïdine, jaunes, brunes, ou noirâtres, réfractant fortement la lumière, disposées en amas plus ou moins volumineux, ovalaires, en forme d'étoiles ou distribuées diffusément. Elles sont soit libres entre les fibres conjonctives, soit contenues dans les éléments embryonnaires ; jamais on ne rencontre de grosses cellules pigmentées comme dans les alvéoles.

On peut se rendre compte de la façon dont s’accroissent en largeur les travées fibreuses en étudiant leurs bords aux points où ils confinent aux parois alvéolaires. À ce niveau les bandes scléreuses offrentun aspect festonné en raison des nombreux prolongements qui en partent pour s’enfoncer dans l’espace alvéolaire en s’atténuant de plus en plus à la façon des racines d’un arbre. On reconnaît facilement que ces prolongements ne sont pas autre chose que des paroïs alvéolaires transformées par le tissu scléreux qui les a envahies et dans lesquelles, comme l'a démontré M. Renaut, les capillaires, disposés primitivement en réseau fonctionnel, ont changé de type, pour prendre la disposition de capillaires du tissu conjonctif.

Ces cloisons s’épaississent de plus en plus, ce qui entraine le rétrécissement parallèle de la lumière alvéolaire. Celle-ci se transforme d’abord en une figure stellaire, puis en une fente dont les bords finissent par s'affronter. Quant à l'exsudat, composé principalement,

(1) HONORRAT. Loc cit., p. 82.

comme l’on verra, de cellules pigmentées ou graisseuses -et de globules rouges, il diminue en raison directe du rétrécissement de l’alvéole. Comme le dit M. Honorrat, ces faits nous donnent la signification des gros amas pigmentaires signalés plus haut dans lestravées fibreuses. On trouve, en effet, tous les intermédiaires entre ces amas de pigment et les amas pigmentaires des alvéoles incomplètement effacés et les taches marquent par conséquent le lieu d'anciens alvéoles.

La transformation pigmentaire intra-alvéolaire opérée par les cellules épithéliales revenues à l’état embryonnaire et par les leucocytes issus des vaisseaux par diapédèse, s’est donc effectuée en place jusqu'au bout.

Si l’on examine les parties éloignées des bandes de sclérose, on voit les cloisons alvéolaires diminuer d’épaisseur et prendre progressivement l'aspect de celles des parties splénisées ou œdématiées. En effet, on voit bientôt le tissu fibreux diminuer dans les parois alvéolaires et les capillaires reprendre leur disposition caractéristique à la surface des cloisons. Comme aux stades de splénisation et de congestion œdémateuse ils sont extrémement dilatés, serpentins, tortueux, formantdes saillies et des boucles dans la lumière des alvéoles.

Celle-ci est rétrécie et a pris, le plus souvent, la forme d’une fente plus ou moins large et allongée, comme si l'alvéole avait été comprimé latéralement. Dans les cloisons de même que dans les grandes travées fibreuses il existe une abondante infiltration de corpuscules pigmentaires. Le contenu des alvéoles constitue une des parties les plus intéressantes de la lésion que nons étu-

dions parce qu'on y peut observer, dans toute son intensité, l’évolution pigmentaire que nous avons vue s’ébaucher dans les stades précédents.

Pour bien déterminer la nature de l’exsudat alvéolaire il convient, comme le conseille M. le professeur Cornil, avant de l’examiner sur des coupes, d’en faire l'étude sur des préparations faites en délayant dans un peu d’eau le produit de raclage de la surface indurée du poumon. On obtient de la sorte des renseignements que ne donneraient pas des coupes colorées par une méthode quelconque. Lorsqu'on procède suivant cette technique les préparations montrent les éléments suivants :

1° Une grande quantité de cellules lymphatiques colorées d’une façon diffuse en jaune clair ou en jaune orangé.

2° Des cellules lymphatiques renfermant soit de nombreuses granulations très fines, jaunes, brunes ou noirâtres, soit seulement deux ou ‘trois gros blocs de couleur brunâtre ou noirâtre;

3 D’autres leucocytes remplis de granulations graisseuses que l'acide osmique teint en noir ;

4 De grandes cellules atteignant souvent jusqu’à dix fois le volume d’un globule blanc ordinaire, contenant soit des granulations petites, irrégulièrement dispersées dans le protoplasma, soit des blocs plus ou moins gros de matière orangée, brune ou noire réfractant fortement la lumière ;

o° De très grosses cellules, moins nombreuses, ei lument bourrées de pigment noir ;

6° Des cellules également es conan au

point de vue du volume et de l'aspect général, tous les. intermédiaires entre les leucocytes à peine teintés en jaune et les grandes cellules remplies de matière noire ;

1° Des globules rouges, en très grand nombre, les uns intacts, la plupart déformés ou fragmentés ;

8° De la fibrine granuleuse ;

9% Des granulations pigmentaires libres, généralement amorphes mais quelquefois nettement cristallines.

Sur des coupes colorées par l’éosine et l'hématoxyline on retrouve dans les alvéoles ces mêmes éléments. Ils sont irrégulièrement distribués dans la lumière qu'ils encombrent parfois; dans beaucoup de points ils sont contenus dans les mailles d’un réseau fibrineux. De plus, grâce à l'éosine, qui constitue, comme M. Renaut l’a montré, un véritable réactif de l’hémoglobine et des substances qui en dérivent, on peut se rendre compte facilement de la filiation qui existe entre les grandes cellules pigmentées et les leucocytes. La plupart de ceux-ci se montrent sous forme de petites cellules à noyau coloré en violet et à protoplasma peu abondant teint en jaune clair rosé. | . D'autres sont déjà plus volumineuses ; leur protoplasma a pris une couleur plus foncée, brun rosé et le noyau est devenu moins apparent. À mesure que ces éléments accaparent les résidus sanguins de Palvéole ils augmentent de volume, prennent une teinte plus brunâtre qui laisse à peine apercevoir le noyau et commencent à montrer des granulations d'hématoïdine dans leur intérieur.

Ces granulations finissent par obscurcir presque com-

plètement le protoplasma cellulaire et le noyau; la grande cellule pigmentée est alors constituée.

Si, dans le stade precédent, les cellules pigmentées nous ont paru très nettement dériver de l’épithélium alvéolaire et de lui seul, car il est impossible, à cette période, de trouver des formes de passage des leucocytes aux grands éléments pigmentés, nous pensons avoir démontré qu’au stade actuel, un grand nombre de ces dernières dérivent des leucocytes par augmentation graduelle du volume de leur protoplasma et accumulation d'hématoïdine dans leur intérieur. Leur nombre beaucoup plus grand que dans le stade de splémsation, malgré l'élimination considérable qui a lieu par les bronches, car on les retrouve dans les crachats ; $ le fait

qu'on n observe actuellement ni prolifération n1 régéné-.

ration épithéliales capables d'expliquer cet accroissement de nombre, sont encore des probabilités en faveur de cette interprétation. ;

M. Honorrata décrit, au sein de l’exsudat alvéolaire, une forme particulière de cellule géante. Elle atteindrait le cinquième ou même le quart du.diamètre de l’alvéole ;

‘son protoplasma chargée d’hémoglobine, renfermerait.

des granulations très” fines ordonnées en séries régulières et le noyau serait bourgeonnant ou même double comme dans les grandes cellules décrites par Bizzozero dans la moelle des os. Nous avons bien souvent observé des cellules pigmentées atteignant un volume énorme, mais dans aucun cas nous n’avons réussi à voir des éléments possédant à la fois un double noyau et des granulations disposées aussi régulièrement dans le protoplasma.

= Les bronches sont le siège de lésions extrêmement "1 prononcées. Leurs parois, envahies par les éléments

embryonnaires, par le tissu fibreuxet par les granulations pigmentaires, sont souvent difficilement délimitables du ; issu de sclérose environnant. Leur tunique interne a perdu son apparence plissée et festonnée caractéristique. Sa surface est lisse ou seulement légèrement bosselée. Par sa face profonde elle se confond insensiblement avec les autres tuniques. Les vaisseaux capillaires y sont

En énormément dilatés, flexueux, remplis de sang ;'ils font

saillie à la surface de la muqueuse dépouillée de son épi-

- thélium. En beaucoup de points, surtout dans les canaux

d'un certain calibre, ces capillaires se sont rompus < dans la cavité bronchique. Ce fait nous montre que les hémorrhagies chez les cardiaques proviennent non seulement du parenchyme alvéolaire, mais aussi de la mu-

- queuse bronchique.

« Les glandes sont atrophiées par suite de lPépaississement du tissu conjonctif interacineux. Le noyau des cellules glandulaires se colore très mal et souvent on peut voir dans le protoplasma cellulaire de très fines granulations graisseuses. 3

| . Dans la plupart des cas la lumière bronchique est abso-

- lument remplie par un exsudat formé de leucocytes, de

cellules épithéliales et de globules rouges contenus dans

. une masse muqueuse et fibrineuse.

L’artère bronchique est presque constamment atteinte de périartérite ; l’endartérite y est aussi très fréquente, . surtout dans les cas où il existe une artérioselérose

généralisée.

L’artère pulmonaire, contenue avec la bronche dans la travée scléreuse intra-lobulaire, est toujours le siège de lésions très prononcées.

Ces altérations artérielles consistent soit en endartérite, soit en périartérite, soit le plus souvent en ces deux ordres de lésion.

Dans l'endartérite la tunique interne se montre considérablement épaissie et cet épaississement affecte deux formes principales : tantôt il est circulaire et rétrécit régulièrement le calibre du vaisseau, tantôt il est plus ou moins limité et apparaît sous forme d'un bourgeon saillant dans la lumière vasculaire.

La structure de cette tunique interne hypertrophiée ne diffère pas de celle décrite dans l’artérite en général.

La périartérite est toujours très considérable et les tuniques moyenne et externes confondues, atteignent une épaisseur cinq ou six fois plus grande que la normale et même davantage.

Dans cet épaississement, les vasa vasorum sont toujours très développés, dilatés et gorgés de sang. Enfin, dans quelques cas, on peut aussi observer très nettement sur eux les lésions de l’endartérite.

Les veines pulmonaires, aussi bien celles de gros calibre que les petites vésicules des cloisons, sont constamment atteintes de périphlébite ; l'endophébite est exceptionnelle, car M. Boy n’en signale qu'un seul cas sur vingt-cinq observations et pour notre part. nous ne l'avons jamais observée. .

M. Orth a signalé dans la lumière des vaisseaux, de gros et de petit calibre, des amas de pigment libre qui

- nn)

tantôt remplissent toute la cavité, tantôt ne l'obturent qu'en partie. Nous n'avons jamais eu l’occasion de faire une pareille constatation.

Les lymphatiques sont largement ouverts: dans les travées fibreuses ils se montrent sous forme de fentes irrégulières, remplies de globules rouges ou de pigment orangé ou nolrâtre. Comme MM. Cornil et Ranvier l'ont décrit et figuré dans l’apoplexie pulmonaire, la gaine périartérielle est énormémeut développée et rem- -ple de globules rouges. Ce fait est constant ettrès caractéristique.

4° HÉMORRHAGIES

À part l’infarctus hémoptoïque, qui présente une pathogénie spéciale et sur lequel nous n’insisterons pas, car il est très complètement décrit dans tous les traités classiques d’histologie pathologique, nous avons vu, au cours de notre description, qu'il faut distinguer deux variétés principales d'hémorrhagies. L'une est une hémorrhagie diapédétique, e'est-à-dire qui se fait sans rupture, visible au microscope, des vaisseaux capillaires; c’est de beaucoup la plus fréquente car elle existe d’une façon plus ou moins intense dans presque tous les alvéoles et aussi bien dans la congestion œdémateuse que dans la splénisation et dans la sclérose pigmentaire. Elle est facilement reconnaissable en ce que dans les alvéoles qui en sont le siège : 1° il n'existe pas de réseau fibrineux ; 2° les globules rouges y sont disséminés entre un grand nombre de cellules épithéliales, globuleuses, pigmentées, et de globules blancs ; 3° les capillaires des cloisons se

montrent extrêmement dilatés et turgides ; 4° ces derniers ne portent pas de traces de rupture, c’est-à-dire une fusée de globules rouges et un amas de leucocytes autour de la déchirure.

L'autre variété d'hémorrhagie se fait par rhexis. Klle se montre tantôt dans une portion du lobule seulement, tantôt dans un lobule tout entier, tantôt enfin elle en comprend un grand nombre, d'où les variétés : alvéolaire, lobulaire, multilobulaire où infarctus diffus festonné de M. Renaut. Enfin elle est fréquente sous la plèvre viscérale, d’où la forme sous-pleurale. i

Dans toutes ces hémorrhagies par rupture les alvéoles sont absolument remplis de globules rouges qui dessinent une mosaique très regulière et non interrompue ; s’il existe au sein de cet amas hématique des cellules pigmentées, elles sont toujours en très petit nombre; de plus, fait important, on trouve alors un réseau très net de fibrine englobant les globules rouges. Les capillaires des cloisons sont affaissées, vides de sang ou beaucoup moins remplis et tendus. Il est souvent possible de distinguer le point rompu : il en part une fusée de globules rouges et un certain nombre de globules blancs se sont approchés de la rupture pour la boucher. Généralement cependant la déchirure se fait aux dépens des petites veinules des cloisons.

Sous la plèvre, dans les points où, à l'œil nu, cette membrane paraissait opaque et recouvrait une tache noire, On trouve souvent un amas considérable de globules rouges infiltrés dans les mailles d’un réseau fibrineux et s'étendant plus où moins loin sous forme de nappe irrégulière.

A ce niveau la plèvre est épaissie et formée de fibres conjonctives parallèles entre lesquelles se montrent une grande quantité de fines granulations orangées d'hémas= toidine. La masse hémorrhagique est parcourue et divisée par des tractus fibreux partant de la plèvre, contenant des veinules atteintes dé périphlébite et allant rejoindre les cloisons alvéolaires sclérosées ou les travées périlobulaires.

Histogénie. Parallèle des lésions histologiques d’origine car diaque dans quelques organes.

Les lésions que nous venons d'étudier dans le poumon ne sont pas spéciales à cet organe ; elles font partie d’un processus pathologique général assez improprement nommé « état cardiaque » et qui a été bien étudié en particulier dans le foie et dans le rein. Résumer dans ses grandes lignes ce processus nous paraît être le complément nécessaire de notre étude.

L'état cardiaque, puisqu'on l’a dénommé ainsi, évo= lue, envisagé d'une façon générale, en plusieurs phases qui sont, par ordre croissant, les suivantes :

1. La dilatation et le remplissage des capillaires, limités d'abord au voisinage du vaisseau qui est le siège de la plus forte pression et s'étendant ensuite à tout le territoire capillaire.

2. La sortie de la sérosité et d'un petit nombre d’éléments figurés du sang.

Ces deux premiers phénomènes constituent l’œdème pris dans son acception la plus simple.

3. Des hémorrhagies, conséquences soit de la rupture des capillaires distendus outre mesure, soit d’altérations que fait subir aux parois vasculaires le trouble de la circulation.

4. Enfin des lésions de nature irritative aboutissant à la sclérose. ;

Ces différentes phases de l’état cardiaque, se retrouvent dans tous les organes où il a été décrit.

Lusgue

Dans la peau ete tissu cellulaire sous-cutané des membres œdématiés par une maladie du cœur on peut étudier ce processus dans toute sa simplicité. Au début, alors que l'ædème est mou, quele doigt s’y enfonce avec facilité en creusant le godet caractéristique, les fibres du tissu conjonctif sous-cutané et celles du derme sont dissociées par la sérosité transsudée des capillaires. Les cellules plates, appliquées, à l’état normal, le long des fibres, se sont gonflées, multipliées et redevenues cellules indifférentes. Des globules blancs et quelques globules rouges se sont aussi répandus dans les espaces interfasciculaires. Dans certains points les hématies prédominent et forment de petites nappes hémorrhagiques. Lorsque l'œdème se prolonge, le tissu conjonctif, qui était en partie revenu à l’état embryonnaire, se reconstitue sous forme de tissu modelé et le tissu de sclérose à pris naïssance. C’est ainsi que l'œdème devient plus résistant, que la peau s'indure et devient parfois si épaisse que son aspect rappelle celui de l’éléphantiasis (1); une véritable sclérodermie s’est constituée. Dans le foie cardiaque que voyons-nous ? C’est, au début, la dilatation capillaire, limitée autour de la veine sus-hépatique et qui s'étend ensuite jusqu'à la veine porte ; puis le tissu conjonctif entre en jeu, d’abord celui des parois veineuses, donnant naissance à la périphlébite, ensuite celui qui accompagne normalement les capillaires déterminant la péricapillarite. Après une phase embryonnaire, qu'il est cependant dans quelques cas difficile d'observer, ce tissu conjonctif devient adulte et donne naissance aux bandes fibreuses de la cirrhose cardiaque.

{1) HALLOPEAU. Path. gén., p. 249-250.

vas

Le même processus peut être démontré dans le rein cardiaque où l’on peut suivre également la dilatation des capillaires, l’état embryonnaire du tissu conjonctif, bien marqué surtout dans les espaces interlobulaires des pyrawides de Malpighi, enfin les travées de tissu fibreux.

Si dans le foie et dans le rein, l’œdème paraît manquer, la raison en est simple: elle réside uniquement dans la structure particulière de ces organes qui ne permet pas à la sérosité transsudée de développer les espaces inter-organiques, aussi peut on dire avec M. Hortolès (1) que l'œdème existe bien dans le foie et dans le rein cardiaque mais qu’il y est seulement « en instance ».

= Dans le poumon, la congestion œdémateuse nous a montré l'ectasie des capillaires, la sortie de la sérosité et des éléments figurés du sang, en particulier de globules rouges, la desquamation épithéliale. |

Dans la splénisation c’est la diapédèse leucocytique, la multiplication des cellules épithéliales de Palvéole et leur pigmentation qu’on observe.

Enfin, dans la sclérose pigmentaire le tissu conjonctif s'organise en tissu fibreux. j

Comme on le voit, les différentes phases de l’état cardiaque se trouvent là à leur maximum d'intensité. Les phénomènes qu'on observe dans le poumon viennent confirmer une fois de plus les lois établies par MM. Cornil et Ranvier sur l’équivalence réactionnelle de l’épithélium alvéolaire, de l’endothélium des séreuses, et des cellules fixes du tissu conjonctif et sur les analogies qui existent entre un alvéole pulmonaire, une cavité séreuse et un espace conjonctif.

(1) HORTOLÈS. Processus histologique des néphrites. Th. agrég., 1881, p.115.