CHAPITRE VI

Pronostic et traitement.

Cette généralisation a-t-elle lieu dans tous les cas ; l'intervention opératoire ne peut-elle soit l’em- : pêcher, soit la retarder ? Un grand nombre d'auteurs qui ont étudié la question tels qu’Alibert, Cruveilhier, Velpeau, Lebert, Virchow, avaient à juste titre assigné au mélanosarcôme un pronostic absolument fatal, en raison dela généralisation constante, de la rapidité de la marche, et de l’inutilité des ablations. Dupuytren avait eu tellement de déboires avec ces tumeurs qu’il recommande toujours l’abstention quand on est bien assuré qu’on a affaire au cancer noir.

Les 2 seuls faits connus de mélanômes simples, appelés infectieux, parce que la tumeur primitive s'était généralisée à la facon même du mélanosarcôme, ont fait dire à Robin que le mélange de la mélanose avec des tumeurs déjà fort malignes par elles-mêmes, telles que le sarcôme ou le carcinôme donnaient au pronostic une gravité exceptionnelle. Gubler (dans son rapport du prix Portal, 1868), exprime les mêmes idées et Perrin, en 1886, recommande très formellement de ne pas y toucher.

D'ailleurs les chiffres sont là. D’après Cornil et

Trasbot, chez 35 malades abandonnés à la marche

LE TO RE naturelle de leur affection, la durée a varié de 3 mois à 4 ans. Nélaton donne à peu près les mêmes chiffres. Une autre statistique de Gornil e£ Trasbot nous apprend que, sur 46 opérés, 11 moururent avant la récidive; 21 eurent une récidive locale ; 14, une généralisation de même nature dans différents organes ; la récidive, ajoutent-ils, peut se faire attendre de sept semaines à plusieurs années ; en général elle survient 2 mois après l'opération. Perrin dit qu’extirpé ou non, le mélanosarcôme a une issue rapide et fatale, ne dépassant pas 2 à 3 ans. La durée de la généralisation est de 6 semaines.

Retenons ces points importants, c’est que nulle part on n’accuse l’opération d’avoir hâté la maladie ; que la récidive est plus fréquemment locale qu’à distance, 21 fois sur 85 malades, et que, si parfois elle est rapide, elle est souvent lente à venir, plusieurs années d’après les adversaires eux-mêmes de l’intervention, et discutons le traitement.

Le chirurgien peut se trouver en présence de 3 CAS :

1° Ou bien la généralisation a lieu, c’est-à-dire que la peau, le tissu sous-cutané sont avec les ganglions le siège de tumeurs secondaires ; il est évident qu’on ne prétendra pas arrêter la marche de l’affection par une opération quelconque.

2° Ou bien il existe une tumeur unique avec ou sans ganglions.

1° Il y a des ganglions. Il ressort de toutes nos observations que, les ganglions envahis, opérés ou non, les malades succombent rapidement à la généralisation. Ainsi dans le cas de Léger (observ. D, il s’agit d’une tumeur ganglionnaire du cou, de la grosseur d’une orange, ulcéréé. Dolbeau l’enlève

ainsi qu'un ganglion voisin inaperçu avant l’opération ; la généralisation emporte le malade avant la cicatrisation de la plaie. Le cas de Nepveu se rapporte à des ganglions inguino-cruraux formant une tumeur volumineuse, ulcérée. (était une récidive d’un mélanosarcôme de la cuisse opéré convenablement. Pendant l'opération, on constate sous Parcade crurale des prolongements qu’on est obligé de laisser. Généralisation immédiate et mort rapide.

En relisant les observations IT et V, on peut voir 2 cas de tumeurs mélaniques ganglionnaires de l’aîne, paraissant limitées; ces deux tumeurs, au cours de l’opération, sont reconnues adhérentes aux vaisseaux, la dissection en fut laborieuseet complète, mais dans un cas les ganglions iliaques étaient envahis ét ne furent pas extirpés, il y avait même avant l’opération des nodosités secondaires. Les deux malades succombèrent au bout de peu de temps aux progrès de la généralisation ; chez l’un des malades, la plaie ne s’était jamais refermée, chez l’autre, elle était devenue le siège d’une ulcération plus que suspecte.

Les partisans de l’intervention objecteront que le prolongement impossible à enlever, et dans un cas même les noyaux secondaires, constituent de mauvais cas qui ne doivent pas commander une abstention systématique devant des tumeurs ganglionnaires. Nous répondrons ceci : 2 fois (Let V) cliniquement tout a été enlevé, et nous ajouterons que M. le professeur Heydenreich (Obs: IT) enleva très largement une petite tumeur de la joue, il extirpa en même temps un ganglion carotidien supérieur formant une tumeur unique, bien limitée, parfaitement mobile, et de la grosseur d’uné petite noix ;

Ah Pie Es

il disséqua tout autour une certaine quantité de tissu cellulaire paraissant sain. Tout était cicatrisé au bout de huit jours. Un mois après, la femme présente un petit point noir comme une tête d’épingle, sur la cicatrice de la joue : 3 mois après, le point noir a grossi, il existe une petite tumeur souscutanée sur le trajet d’un lymphatique qui se rend à un ganglion énorme de l’angle du maxillaire. Les ganglions sous-maxillaires forment une masse volumineuse et la cicatrice du cou est le siège d’une induration caractéristique. Anatomiquement, on peut encore opérer, mais aucun chirurgien ne s’y risquera. |

Que faut-il en conclure ? c’est que l’adénopathie ganglionnaire est un signe de généralisation et que l'affection n’est pas seulement limitée aux parties visibles, c’est que, même dans le cas de M. le professeur Heydenreich, quand on croit avoir fait une opération non pas radicale, mais du moins à récidive éloignée, la récidive est proche, c’est que, quand un ganglion est envahi, d’autres le sont en même temps : on ne les voit pas, on ne peut pas les voir. Rappelons encore que nous avons trouvé une veine émanée d’un ganglion dégénéré, à parois envahies et contenant des noyaux mélaniques à l’état libre dans son intérieur : l’on se fait une idée de la facilité avec laquelle le dépôt mélanosarcomateux peut passer non pas seulement d’un ganglion à un autre mais directement dans la circulation générale. A quoi servirait alors l’intervention ? |

Elle serait inutile, mais non dangereuse; c’est-àdire que la généralisation suivrait son cours tout aussi bien que sans extirpation.. Ainsi le malade dont l'observation nous à été donnée par M. le pro-