TRAITEMENT

Les symptômes des différentes maladies qui provoquent le larmoiement sont variables, suivant la coupe elle-même, Nous n'insisterons pas sur les maladies traumatiques et congénitales, parce que les symptômes ou plutôt signes en sont manifestes, visibles immédiatement.Mais il nous paraît indispensable d'indiquer les phénomènes qui précèdent ou accompagnent le larmoiement d’origine infectieuse. Pour nous conformer à l’ordre classique nous commeucerons par la dacryocystite aiguë.

Très rarement primitive, elle est le plus souvent secondaire, comme disent les auteurs, à un catarrhe du sac, c’est-à-dire qu’ellè représente un épisode de cette dernière maladie, un accès aigu, survenant dans le cours de la dacryocystite chronique. Nous avons vu précédemment ce qu'il fallait penser de la lésion véritablement primitive, dans l’un ou l’autre cas, et nous avons démontré qu'il s'agissait dans l'immense majorité des cas (536 fois sur 552) d'une lésion osseuse.

Quoi qu’il en soit,les malades atteints de dacryocystite aiguë, ressentent de la chaleur dans la direction des conduits lacrymaux et du grand angle de l'orbite ; les larmes s’écoulent le long de la joue et la narine correspondante est sèche.Bientôt apparaît un gonflement, qui part du grand angle et s'étend aux paupières et à la région orbitaire. Il y a au niveau du sac une rougeur vive ; une rougeur érysipélateuse sur les parties environnantes, ce qui (soit dit en passant) donne assez souvent lieu à des erreurs de diagnostic de la part des novices ou des

incompétents. Les paupières sont adématiées et s’écartent difficilement l’une de l’autre. La conjonctive, très fortement injectée, secrète du mucus en grande abondance. La pression sur le sac est douloureuse ; il y a souvent des phénomènes généraux (inappétence, fièvre, céphalalgie) « dont l'intensité, dit M. Delens, doit faire songer plutôt à une léison ostéo-périostique. »

Abandonnée à elle-même, la dacryocystite aiguë se termine par suppuration et ouverture, spontanée ou artificielle. L’orifice s'ouvre et se ferme alternativement, souvent reste fistuleux.

De temps en temps, il se produit un réveil des phénomènes inflammatoires, avec accès diminuant d'intensité et de durée à mesure que leur nombre augmente. On a alors affaire à ce qu'on a appelé la dacryocystite à répétition.

Généralement, l'infection du sac ne donne pas toujours lieu à ces phénomènes aigus ; loin de là, le plus souvent l’infection est chronique d'emblée, ou seulement subaiguë; les phénomènes précédemment indiqués sont tous atténués et s’amendent rapidement sous l'influence des topiques émollients.

Mais, nous le répétons, ces deux affections sont rarement primitives ; elles ne représentent, la plupart du temps, qu’une poussée aiguë développée sur une dacryocystite chronique, les autres sur un catarrhe secondaire du sac, d’après nous.

Ce catarrhe est une affection essentiellement chronique et se développe d’une manière lente. Pendant longtemps, pendant plusieurs années, les malades, n’ont comme symptômes, qu’un peu de larmoiement, une sensation de gêne et de picotement derrière les paupières. Plus tard, ils se plaignent d'avoir l'œil

baigné d'un liquide d’abord limpide, puis louche, au moindre courant d'air, à la moindre fatigue imposée à l'organe de la vision ; les paupières sont légèrement collées au réveil.

A l'examen, on trouve la conjonctive injectée ; la région du sac est plus tuméfiée que du côté malade; la dépression normale a fait place à une tuméfaction. En pressant sur le sac, on fait refluer par les points lacrymaux des produits de nature variable : au début, c’est un liquide clair, plus tard un liquide troublé par des mucosités, puis du muco-pus, enfin du pus véritable.

Chez quelques malades, les produits sont évacués en partie par la narine, lorsqu'on passe sur le sac; chez d’autres, tout reflue par les points lacrymaux seuls. Rarement tout passe exclusivement par la narine.

Si au moyen d’une canule fixe, adaptée à la seringue d’Anel a l’eppareil à pompe que nous décrirons plus loin, on pousse une certaine quantité d’eau boriquée tiède par le point lacrymal inférieur, le liquide reflue en grande quantité par le point lacrymal supérieur et entraîne les mucosités.

En soutenant l'injection (ce que l’on ne peut bien faire qu’avec l'appareil à pompe) et en faisant exécuter au malade une forte expiration, seulement par la uarire correspondant au côté malade (la bouche et la narine opposée étant fermées), on voit parfois le liquide sourdre dans la fosse nasale. Chez d’autres sujets, malgré toutes les manœuvres, rien ne passe dans le nez, mais ce fait est rare. L’œil devenu sain, la vue est bonne, mais ne peut s'exercer longtemps car alors le larmoiement redouble; peu de malades accusent la sensation de sécheresse de la narine correspondante.

La maladie dure indéfiniment et cela se conçoit, si j'on

admet l'existence d’une lésion osseuse : tant que l'os est malade, l'affection persiste jusqu’à élimination de la portion altérée, élimination qui n’est presque jamais spontanée. Ou bien, sous une influence quelconque, il se produit une poussée aiguë, suivie d’abcès et de fistule.

Le plus souvent, grâce à l'infection, la paroi du sac s’amincit, les produits pathologiques s'accumulent, d’où deux coupes de distension du sac et production de ce qu’on appelle la tumeur lacrymale.

Généralement sphérique ou ovoïde, la tumeur est parfois rétrécie à sa partie moyenne par la présence du tendon de Vorbiculaire, et prend ‘alors la forme en sablier à grosse extrémité inférieure (Gourde).Gette tumeur est molle, dépressible, sans changement de coloration à la peau, se vidant par la pression et laissant échapper, le plus souvent par les points lacrymaux seuls, quelquefois par le canal en même temps, des mucosités. du muco-pus ou même du pus. Parfois la tumeur est dure, non réductible; pour les uns, la tumeur est moins distendue ie jour que la nuit; pour Velpeau, Béraud, Deval, av contraire, la tumeur est moins distendue le matin au réveil. Cette tumeur finit presque toujours par s’abcéder, après avoir présenté une poussée inflammatoire aiguë.

Lorsqu'une fistule s’est établie, elle se présente sous forme d’un petit orifice,situé au grand angle de l'orbite, au-dessus ou au-dessous du tendon de l’orbiculaire et laissant échapper du muco-pus.

Il est généralement placé au fond d’une dépression et souvent entouré de fongosités. Les auteurs sont muets sur les résultats de l’exploration avec le stylet. Seul, M. Fano a mon-

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tré qu’il y avait une lésion osseuse, ce que nous avions cherché à démontrer, à notre tour.

Nous n'avons pas jusqu'ici parlé des signes que révèle le cathétérisme des voix lacrymales et pour cause. Celle exploration, en effet, qui a induit en erreur tant de cliniciens depuis tant de générations, a donné des résultats tellement contradictoires, tellement propres à réfuter l’ancienne opinion des rétrécissements des voix lacrymales, qu'ils ont été relégués prudemment au second et même troisième plan, quand on ne les a pas tout à fait passés sous silence. Nous ne nions pas, certes, l'existence d’une diminution de calibre de ces voix,mais nous ne pouvons considérer je rétrécissement comme une entité morbide. Non, le rétrécissement n’est qu’une conséquence de l’inflammation, c’est-à-dire de l'infection des voix d’excrétion. Cet effet peut exister sans qu'ily ait une tumeur ou une fistule du sac lacrymal, proposition fondée sur l'anatomie pathologique et sur l'observation clinique. Il n’est pas rare de rencontrer, en elinique, des malades dont le canal nasal est imperméable,mais qui n’ont cependant jamais de catarrhe du sac.

Par contre, un voit des malades porteurs d’une tumeur lacrymale et même d’une fistule du sac, chez lesquels cependant Je canal nasal reste très perméable. Une autopsie d’Anzias-Turenne confirme ce fait.

Enfin, il put y avoir une tumeur lacrymale et même une fistule du sac, non seulement alors que le canal nasal est oblitéré, mais encore lorsque l'embouchure des conduits lacrymaux dans le sac est également oblitéré. Les autopsies de Béraud et Velpeau confirment également ce fait clinique.

Par conséquent, l'exploration des voies lacrymales avec un stylet de Bordum, par exemple, peut dans deux Cas en appa-

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rence identiques, donner des résultats contradictoires. Aussi croyons-nous que cette exploration est inutile, qu'elle peut même être nuisible, soit par le transport de jeunes iafections dans les voies lacrymales, soit l’effraction possible de la muqueuse et la dénudation osseuse qui en est la conséquence. Il faut à tout prix éviter d'ouvrir une porte d'entrée à l’infection, dont les effets nocifs ne sont pas compensés par l’acquisition d’une notion importante au point de vue du diagnostic.

Néanmoins, lorsqu'une infection existe dejà, on peut pratiquer le cathétérisme, mais dansun tout autre but que celui de constater un rétrécissement.Ce cathétérisme doit être destiné à révéler la lésion osseuse cause primitive des accidents. Les résultats de cette exploration sont assez souvent négatifs, car une grosse difficulté se présente, c’est de trouver la perforation de la face postérieure du sac, d'y introduire le stylet et de conduire l'instrument, malgré ces obstacles, sur la lésion recherchée. Pour ce but seulement, nous admettrions le cathétérisme,si on ne pouvait s’en passer pour établir ie diagnostic, ce qui nous parait assez facile comme nous allons le voir : il y a là simplement une question d'examen méthodique. Les observations nombreuses que nous avons produites et les résultats donnés par notre statistique, nous ont conduit d’ailleurs à ériger en: principe, l'incision de la tumeur, incision qui devient dès lors exploratrice en même temps que curative.

Cette exploration sanglante doit être réservée pour les cas douteux, cat le diagnostic peut se faire avant l'ouverture, surtout lorsqu'une déformation du nez, une ostéite de la paroi externe des fosses nasales, une périostite du maxillaire supérieur ou une affection des tissus, ayant précédé l'affection actuelle du grand angle, font penser à l'existence d’une lésion osseuse.