DIAGNOSTIC

Lorsqu'un malade se présente au chirurgien, pour être traité et guéri d’un larmoiement plus ou moins ancien, il est de toute nécessité d'établir le diagnostic exact de la cause du phénomène, avant d’instituer un traitement approprié. Cela parait être une vérité banale, c'est en effet un principe à chaque instant proclamé, mais dont l'application se trouve assez souvent faussée, grâce aux idées préconçues ou routiuières que chacun se fait on accepte sur la pathogénie du larmoiement,

Il nous paraît utile de rappeler ici ce que nous avons dit au sujet de cette pathogénie.

Le larmoiement par excès de sécrétion estlié, exceptionnellement à une hypertrophie simple des glandes orbito-palpébrales ou conjonctivales ; il reconnaît, dans la majorité des cas, comme cause une infection partie soit de la conjonctive, soit de la peau. La sécrétion exagérée peut alors être dite primitive.

Le larmoiement par insuffisance d'écoulement ou vice de mécanisme, peut être lié à des conditions purement mécaniques, congénitales ou traumatiques, ou bien à un fonctionnement défectueux de l'appareil muscülaire. Mais le plus souvent, la cause de l'insuffisance d'écoulement réside dans une infection des voies lacrymales, infection qui entraine des effets mécaniques.

Enfin, et c’est peut-être là, le cas le plus général, l’infec-

tion partie de la conjonctive, de la peau, de la muqueuse nasale et même des os, entraine non seulement des effets mécaniques, mais produit aussi une sécrétion exagérée par infection des glandes lacrymales, surtout conjonctivales, d'où deux causes de larmoiement.

Ce que nous venons de rappeler n’est que le développement de l'opinion exprimée par M. Delens ‘ et acceptée en principe par presque tous les ophtalmologistes :

« Dans l’état actuel de nos connaissances, on est amené à se demander... si, pour l’inflammation des voies lacrymales, l’envahissement de la muqueuse par des Imicroorganismes, venus de la pituitaire ou de la conjonctive, ne constitue pas une explication plausible. »

Comme on a pu s’en rendre compte, nous allons plus loin et pensons, que le plus souvent, cette explication, non seulement est plausible, mais est la seule possible.

Quoi qu’il en soit, le diagnostic de la lésion causale, du point de départ du larmoiement est très important à poser. Aussi devons-nous indiquer la marche à suivre en clinique, pour établir un diagnostic exact, lorsqu'on se trouve en présence d’un malade atteint de larmoiement depuis plus ou moins longtemps.

Le diagnostic du symptôme larmoiement est des plus faciles, il est presque inulile de le dire, car les malades le font euxmêmes et ne se plaignent guère que de ce seul symptôme dans un très grand nombre de cas. Cependant, il peut se présenter des circonstances dans lesquelles ce diagnostic demaude

un instant d'attention. Quelques rares malades, n’ayant aucune

i Delens. Traité de Chir. tome IV, p. 466.

done sine in. À -Hectit

lésion apparente de l’œil ou des voies lacrymales, se plaignent d'avoir devant un œil ou les deux, un brouillard passager, consécutif à un travail prolongé et délicat, comme celui des horlogers. Tel était le cas d’un jeune bijoutier, opéré en 1884, à l'hôpital Beaujon et} dont M. le professeur Tillaux a rapporté l'histoire dans son Traité de Chirurgie clinique. Le diagnostic de sécrétion exagérée ne doit être posé, que si on a éliminé toutes les autres causes de larmoiement. Pour procéder à un examen méthodique, nous conseillons de suivre la marche que nous allons maintenant indiquer rapidement.

Les antécédents héréditaires doivent être interrogés, car si la tuberculose primitive du sac et des voies lacrymales est rare, par contre on peut trouver des lésions osseuses de cette nature, expliquant les phénomènes présentés par certains malades.

Pour faire ensuite un premier départ entre les affections possibles, il faut s’enquérir de l'existence d'un traumatisme antérieur, ayant pu amener une atrésie cicatricielle, une déviation des points lacrymaux ou de la paupière. Dans le traumatisme, il faut faire entrer les traitements antérieurs, par dilatation, incision, etc. car ils peuvent expliquer certaines infections.

Lorsque, par l’interrogatoire, on a été conduit à éliminer le traumatisme simple, on doit immédiatement rechercher s'il n’a pas eu, à une époque plus ou moins éloignée, des phénomènes inflammatoires, quelle fut leur nature et quel fut leur siège. C'est ainsi, qu’il faudra demander au malade, s'il n’a pas eu des symptômes de conjonctivite ou de kératite, s’il est sujet au coryza, s’il ne présente pas ulie maladie quelconque des fosses nasales, enfin s’il n’a pas eu sur la peau de la

joue ou de la paupière des éruptions diverses (érysièple, eczéma).

On établira avec soin, autant que les réponses du malade le permettront, le mode de début et la marche du larmoiement, quelles conditions le favorisent, quels symptômes s’y ajoutent. On demandera, siles paupières sont collées au réveil, s’il s’écoule de temps en temps un liquide blanchäâtre, quelle est l'influence de la lumière sur l'intensité du larmoiement,

Il faut, en outre, avant de passer à l'examen local, physique, savoir s’il y a eu des symptômes de tuberculose pulmonaire ou de syphilis, ces deux affections donnant souvent lieu à des lésions du squelette. Enfin, l’interrogatoire apprendra s’il existe actuellement des phénomènes inflammatoires, aigus ou déjà en voie de décroissance. l

Lorsqu'on aura recueilli tous ces renseignements, on procédera à l’examen local. On pourra alors constater l'existence d’une division congénitale des paupières, d’une cicatrice vicieuse, d’un ectropion, d'une paralysie de l’orbiculaire, généralement associée à une hémiplégie faciale. On verra s’il existe sur la peau des traces d’inflammation passée, récente ou actuelle ; on reconnaitra facilement un épithélioma du grand angle, une fistule ou une tuméfaction. |

La fosse nasale correspondante au côté malade sera aussi examinée, car on peut y trouver des lésions diverses, inflammatoires ou organiques, des polypes, de l’ozène.

On procédera enfin à l’examen de la conjonctive etdes voies lacrymales proprement dites. Pour cela, on prendra les précautions antiseptiques nécessaires : lavage abondant des paupières et de l'œil avec de l’eau boriquée bouillie, où une solution de sublimé à 4 pour 2000, ou même à 1 pour 4000.

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Ges solutions doivent autant que possible être tièdes.

Les mains du chirurgien seront également savonnées, brossées et lavées dans le sablimé. Tous les instruments, dont on peut avoir à se servir, seront stérilisés et plongés soit simplement dans de l’eau filtrée bouillie, soit dans une solution bouillie d'acide borique à 4 °/,.

Ecartant alors les paupières, on pourra se rendre compte s’il existe, où non, de la conjonctivite ou de la kératite, si un corps étranger ne se trouve pas sur la conjonctive ou dans la cornée, s’il y a du trichiasis, si les points lacrymaux présentent un orifice normal ou sont déviés.

Par la pression sur le sac, dont la tuméfaction et la consistance seront appréciées, s’il ya lieu, on pourra faire refluer par les points lacrymaux, les larmes, le mucus ou le mucopus, qui peuvent être retenus dans le réservoir.

Entin, en pratiquant des injections, avec la seringue d’Ane ou mieux, avec l'appareil à pompe que nous décrirons plus loin, on vérifiera le contenu du sac et le degré de perméabilité des voies lacrymales, canalicules, sac et canal nasal. Ë

Lorsque le diagnostic de tuberculose, surtout osseuse, apparaîtra comme le seul possible, on aura soin d’ausculter le malade pour rechercher les lésions pulmonaires caractéristiques

Si l'examen, ainsi conduit, des voies lacrymales, ne révèle aucune affection de l'appareil, capable de causer le larmoiement dont le malade est atteint (et cela se rencontrera très rarement, exceptionnellement) on sera en droit de conclure qu’il y a excès de sécrétion soit des glandes conjonctivales, soit des glandes orbitaire et palpébrale.

On conçoit facilement quelle importance présenteun dia-

gnostis exact, car le traitement en découle, traitement qui évidemment, d’après les lignes précédentes, ne saurait être unique comme le croyaient les anciens, dont la pathogénie très simple se réduisait aux prétendus rétrécissements du canal nasal, de J. L. Petit.

En réalité, les causes du larmoiement sont tout autres ; elles sont multiples et une grande place doit être faite à l’infection, dont l'existence est confirmée par celle des lésions 0sseuses et par les examens bactériologiques. On ne peut espérer guérir ou même améliorer le larmoiement que si on dirige un traitement convenable contre la cause qui produit ce symptôme. Et si les traitements anciens, parfois simples, ont donné des améliorations et même des guérisons, cela tient, comme nous allons le voir, à ce que, sans s'en douter, les auteurs pratiquaient l'antisepsie. En chirurgie oculaire et lacrymale, de même qu’en chirurgie générale, on ne doit pas négliger l'emploi des nouvelles méthodes.