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rure d'ammonium, citrate d'ammonium, résine échangeuse d'ions libé-. rant de l’'ammonium, urée, ou simplement régime riche en protéines.
Un état ressemblant au coma hépatique débutant apparaît chez 5 des
9 malades étudiés. :
__ GAUSTAD, en 1949, constate communément, chez des malades porteurs de varices œsophagiennes hémorragiques, des périodes de stupeur régressive qu'il nomme « hépatargie transitoire ». Il suppose qu'elles peuvent résulter de l'absorption dans l'intestin d'une substance azotée non identifiée.
IT) Résultats ;
Toutes ces données ont Conduit à penser que le coma hépatique pouvait être provoqué par une intoxication ammoniacale. :
SCHWARTZ, PHILLIPS, GABUZDA et DAVIDSON ont dosé l’ammoniémie dans 15 cas de précoma et 12 comas confirmés. Ils ont trouvé les moyennes augmentées de façon significative par rapport aux sujets normaux et aux cirrhotiques sans signes neurologiques, et cette augmentation était plus nette dans le groupe des comas confirmés que dans celui des précomas. Mais il existait de très grandes variations individuelles, et il n'y avait pas de corrélation entre évolution des symptômes et taux de l’ammoniémie.
SEEGMILLER, SCHWARTZ et DAVIDSON ont complété le travail précédent : dans un groupe de 13 comas la dispersion des valeurs individuelles était telle que la moitié de celles-ci ne différait pas des chiffres observés dans les cirrhoses sans complications nerveuses. Les moyennes des groupes étaient cependant significativement distinctes.
SINGH, BARCLAY et COOKE, dosant l’ammoniémie dans 12 cas de cirrhose, ont trouvé des chiffres nettement plus élevés que chez les sujets normaux, mais 1ls n'ont constaté aucune corrélation avec l’existence de troubles neurologiques.
Par contre, RIDDELL et MAC DERMOTT ont relevé une corrélation entre le taux de l'’ammoniaque dans le sang et l’évolution des signes neurologiques, dans 29 comas hépatiques. L’ammoniémie maxima était de 500 Y 9. L'évolution du taux de l’ammoniaque permettait de distinguer deux types de malades : |
—— Chez certains l’ammoniémie, d’abord élevée, baissait progressivement comme chæ& les chiens à fistule d'Eck recevant une grosse ration protéique. Le pronostic paraissait relativement bon.
— Chez d'autres, par contre, l’'ammoniaque augmentait petit à petit pour atteindre des taux considérables, signant la défaillance hépatique irréversible.
IT) Interprétation :
Nous avons vu que normalement l’ammoniaque présente dans le sang provient essentiellement du tractus intestinal.
WHITE, SUMMERSKILL et SHERLOCK ont dosé l’ammoniaque dans le sang veineux sushépatique et antibrachial, après ingestion d'une quantité déterminée de chlorure d'ammonium (3 Grammes), chez des sujets normaux, des cirrhotiques et des malades atteints d’hépatite virale grave :
— ls ont constaté chez les cirrhotiques un taux beaucoup plus élevé d'ammoniaque dans le sang périphérique que dans le sang veineux sushépatique, et l'épreuve a parfois augmenté la confusion mentale préexistante.
— Chez les patients atteints d’ hépatite sévère, la quantité d’ammoniaque trouvée dans les veines sushépatiques est, de beaucoup, supé- ‘rieure à celle des sujets sains.
Dans les deux groupes de malades, d'autre part, l’'ammoniaque revient à la normale bien plus lentement que de coutume.
Les auteurs concluent donc, qu'en cas d'atteinte hépatique grave, l'élévation de l’ammoniémie est due au fait que le sang en provenance de l'intestin où il s'est chargé d'ammoniaque, évite le foie et pénètre directement dans la circulation veineuse de retour, par un véritable shunt transhépatique (à travers un parenchyme fonctionnellement supprimé), lors des hépatites virales gravissimes, et, en cas de cirrhose, par l'association à ce mécanisme d'une dérivation extra hépatique due au système collatéral et aux anastomoses porto-caves (VAN CAULAERT).
Bien entendu, l’ammoniaque résultant des processus de désamination, non utilisée pour l'uréogenèse du fait de la diminution de la valeur du foie, vient s'y ajouter.
STAHL, BOCKEL, STRASSER et DORNER observent un malade atteint de cirrhose du foie, qui présente des épisodes de coma transitoire à la suite dé diarrhée, d’hémorragies digestives, de fautes alimentaires, et démontrent ainsi l’orgine intestinale des toxines engendrant les troubles nerveux :
1° La période de 20 jouts allant du 9 au 18 novembre 1954 comporte 6 épisodes comateux.
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2° La période de 16 jours allant du 29 novembre au 15 décembre . 1954 est une période de lucidité, coïncidant avec l'administration de 1 Gr d'auréomycine par jour.
3° La période du 15 au 20 décembre 1954 compte un seul épisode comateux survenu après l'arrêt de l’auréomycine.
4 Pendant la période de 21 jours allant du 20 décembre 1954 au 11 janvier 1955, jour de la mort, il n'existe que des troubles psychiques insignifiants malgré des hémorragies digestives profuses qui finissent par emporter le malade.
L'administration d’auréomycine empêche la genèse d'accidents nerveux, en même temps que diminue l’ammoniémie.
Des effets favorables analogues, dus aux sulfamides intestinaux et à l’auréomycine, sur des épisodes comateux chez des cirrhotiques, avec où sans anastomoses porto-caves, sont mentionnés par Mac DERMOTT et collaborateurs, ZIMMERMANN et collaborateurs.
Ces faits tendent donc bien à prouver l'origine digestive prédominante de l’ammoniémie. STAHL constate cependant, après d’autres (SINGH, SEEGMILLER, MAC DERMOTT), que les taux sanguins d'ammoniaque, bien que régulièrement élevés, sont très variables et ne permettent pas de saisir une relation étroite entre coma et ammoniémie.
Il est, en effet, fréquent de voir s'installer les troubles nerveux avant l'ascension nette des taux de l’ammoniaque, ou de ne constater, dans les cas favorables, leur rétrocession que plusieurs jours parfois après la chute de l’ammoniémie à des taux subnormaux.
Des ammoniémies très élevées ne correspondent pas non plus toujours à des troubles graves de la conscience (KIRK).
STAHL pense donc que l’ammoniaque a plus la valeur d’un témoin que d’un agent pathogène, indiquant le cheminement, vers la circulation générale et par conséquent les centres nerveux, d’autres subtances toxiques également d'origine intestinales, susceptibles de jouer un rôle dans la genèse du coma hépatique (LOEPER). De telles subtances, provenant également de processus enzymatiques et fermentaires intestinaux, échapperaient à l'instar de l’ammoniaque à l’action détoxifiante du foie, et l'accumulation dans l'intestin de substances azotées favoriserait la production simultanée d'ammoniaque et de toxines, dont la nocivité s’exercerait du fait d'un barrage hépatique inefficace.
Partant d'un point de vue différent, d’autres auteurs, WALSHE en particulier, pensent que le milieu sanguin est le dernier prévenu,
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‘ F et ne peut refléter que de façon incertaine et tardive le métabolisme et les taux de l'ammoniaque tissulaire. Pour eux, le trouble principal réside dans l'accumulation intracellulaire d'ammoniaque, dont la toxicité au niveau du cerveau a été particulièrement signalée, 77 vitro, par WEIL-MALHERBE, et, 77 1110, par RICHTER et DAWSON.
À l'appui de cette thèse, outre l'élévation du taux de l’ammoniaque au niveau du tissu nerveux où il est habituellement négligeable (mais les, causes d'erreurs sont importantes étant donné la formation extrêmement rapide d'ammoniaque chez le cadavre) interviennent l'augmentation de la glutamine et la baisse de l'acide glutamique, dans le cerveau, le liquide céphalo-rachidien et le sang.
Suivant WEIz-MALHERBE, en effet, le rôle de l'acide glutamique dans le métabolisme cérébral est basé sur trois réactions enzymatiques : désamination, transamination et amidation, qui, surtout la dernière; font partie d'un ensemble nécessaire à la soustraction de l’ammoniaque intracellulaire.
BOLLMAN pratiquant expérimentalement la chromatographie des acides aminés au niveau du tissu nerveux a montré, chez le chien hépatectomisé, l'augmentation précoce et importante des acides ami-
Cette élévation s'accompagne d’une modification considérable du chromatogramme ; chez le chien normal la tache de l'acide glutamique est la plus importante, au moins double de celle de la glutamine ; après hépatectomie le taux de la glutamine augmente rapidement, doublant en 6 heures, quadruplant en 12 heures. Cliniquement, WALSHE a montré l'existence de troubles analogues dans le liquide céphalo- -rachidien des comas hépatiques.
Ces faits incitent donc à penser à la possibilité d'une intoxication cérébrale ammoniacale, créant les troubles nerveux du coma hépatique, ne se reflétant pas toujours de façon parallèle dans les liquides organiques, et dont témoignent la baisse de l'acide glutamique et l'élévation de la glutamine par fixation accrue d’ammoniaque.
Si la patho génie du coma hépatique reste néanmoins, pour une assez large part, hypothétique, ces travaux récents ont le mérite d'apporter une contribution non négligeable à la thérapeutique des accidents nerveux de l'insuffisance hépatique grave, avec l'utilisation en clinique, d'une part de l'auréomycine et des sulfamides à action intestinale, d'autre part, de l'acide glutamique et de ses sels.
Rise TRE. 5 7
