LA PHASE DE COMA CONFIRMÉ

Plus ou moins rapidement, après ce tableau prodromique, le malade, en quelques heures ou en quelques jours, glisse dans une torpeur profonde à laquelle succède un coma complet.

Le patient semble être sous l'effet d'une anesthésie profonde, ne réagissant qu'à très peu de stimuli.

— La respiration est d’abord normale, calme et régulière. Souvent apparaît un rythme profond, ample, suspirieux pouvant réaliser le type Kussmaül (DECOURT, CARFAGNO). La dyspnée périodique de Cheyne-Stokes peut enfin s'installer.

— Le pouls, habituellement ralenti à la phase de précoma, tend à s'accélérer, sans dépasser généralement 100 à la minute : il est régulier et bien frappé.

— La tension artérielle subit peu de modifications : elle reste à son taux antérieur ou peut s'élever légèrement.

— Ces malades dégagent communément une odeur fade, appelée par les auteurs anglo-saxons « fetor hepaticus ». BUTT et MASON ont cherché le facteur responsable de cette fétidité particulière, et l'ont découvert dans l'urine et la respiration des patients en état de coma hépatique, mais aussi, très fréquemment, dans l'urine de sujets normaux, indemnes de toute maladie de foie.

— WALSHE a insisté sur la fréquence du hoquet, et sur une attitude un peu particulière de ces sujets : les jambes sont croisées, avec membres inférieurs fléchis, les genoux ramenés contre l'abdomen.

— L'analyse de la symptomatologie neurologique peut révéler :

1) Des signes pyramidaux : avec réflexes vifs, clonus de la rotule, et trépidation épileptoide du pied ; un signe de Babinski uni ou, plus fréquemment, bilatéral. Pour BUTT ces anomalies peuvent régresser et même disparaître à mesure que le coma s’intensifie.

2) Un syndrome méningé qui est inhabituel. N. FIESSINGER frapporte cependant deux cas, à peu d'intervalle, où existaient : chez l'un, un signe de Kernig et une hyperesthésie cutanée ; chez l’autre, un signe de Kernig très net, une raideur de la nuque manifeste et une hyperesthésie cutanée. DECOURT de même, chez l’un de ses 8 malades, met en évidence une irritation méningée avec signe de Kernig et raideur de la nuque et du tronc.

Le liquide céphalo-rachidien, même dans ces cas, est indemne de toute altération cyto-chimique. AMATUZIO cependant, sur 10 cas de coma observés personnellement, note, chez tous, une augmentation de l’albuminorachie et, chez 9, la présence de bilirubine.

3) Des signes extra-pyramidaux variables :

Dans les comas profonds, l'hypotonie musculaire est courante, mais on peut observer une rigidité de type extra-pyramidal avec signe de la roue dentée chez l'adulte, et chez l'enfant mouvements choréoathétosiques (WALSHE).

DECOURT, chez un de ses malades, rencontre une alternance de phases d’hypotonie lors de l’affaiblissement respiratoire, et de phases d'hypertonie avec contractures lors des périodes de polypnée.

Si FRERICHS signale des convulsions généralisées ou n'atteignant que la face, celles-ci disparaissent lors du coma profond.

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Pour WALSHE, seules sont présentes des secousses cloniques et des trémulations (5 cas sur 18), alors que CARFAGNO rencontre des épisodes convulsifs fréquents mais localisés.

4) L'état des pupilles est variable : FRERICHS s'exprime ainsi : « L'état des pupilles n’est nullement constant ; dans beaucoup de cas, elles restent normales et sont impressionnables à la lumière. Il en fut ainsi dans les observations qui me sont propres et dans celles de FREY, etc Dans d’autres cas, elles sont dilatées et immobiles ; 1l est très rare de les voir rétrécies. »

La mydriase est rencontrée dans la moitié des cas de DECOURT. Elle est également fréquente pour WALSHE.

5) Les atteintes et parésies des nerfs craniens sont exceptionnelles.

— L'état général est altéré, mais sans qu'il y ait de déshydratation aussi massive que celle rencontrée dans le coma diabétique. L'incontinence sphinctérienne empêche une exacte appréciation de la diurèse qui est abaissée, mais non tarie.

Quant à la courbe thermique elle est couramment normale en l'absence de complications infectieuses, avec cependant un clocher pré-agonique habituel à 38°5 - 39°.