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décalcification paraît même plus prononcée dans le péroné ; celui-ci n’est plus qu'une bande translucide dilatée à certains endroits par des cavités claires. Dans la moitié Supérieure de la diaphyse tibiale, apparaissent des masses plus sombres, grisâtres, arrondies ou allongées selon l’axe de l'os, dues vraisemblablement à des foyers hémorragiques ou néoplasiœques (?)}. Ces deux os sont fortement incurvés en avant.

Traitement. Appareil de Hennequin appliqué pendant 38 jours ; consolidation parfaite.

Examen après ablation de l'appareil : Le membre malade est en adduction ; le pied en varus équin. Il présente deux incurvations à concavité externe, l’une siégeant sur le fémur apparue un an après la première fracture, l’autre intéressant les os de la jambe survenue après la deuxième fracture de cuisse. Le grand trochanter est très élevé. Tous les mouvements de l'articulation de la hanche sont normaux sauf l’abduction qui est réduite de moitié.

Mensuration. — Le tibia gauche mesure 2? em de plus que ‘le tibia droit, mais le fémur gauche est raccourci de 9. On note un cent. d’atrophie muscul. à la cuisse et à la jambe.

Rachio : scoliose dorsale droite non réductible par la flexion.

Crâne : deux voussures ; l’une au niveau de la région temporale gauche, l’autre sur la partie droite de l’écaille de l’occipital, Voute palatine ogivale ; hernie inguinale bilatérale ; atrophie du testicule droit ; Wasserman négatif.

Conclusion. — Si l’on excepte les tâches sombres occupant le canal médullaire du tibia, cette observation montre que l’osteite fibreuse ne se différencie des kystes des os que par la généralisation des lésions. Il semble qu'il s’agit de la même affection se présentant sous deux formes différentes et que l’on pourrrait considérer l’observation II comme intermédiaire entre ces deux formes. D'ailleurs les examens histologiques montrent les mêmes

lésions.

— no =

iii Ostéomalacie traumatique. — Cette forme d’ostéomalacie qui apparaît à la suite de traumatismes est caractérisée par une décalcification des os qui deviennent plus transparents à l'écran radioscopique. Elle s'accompagne d’une diminution de la force musculaire et de douleurs parfois très vives. Aux rayons, l'os est plus transparent, plus homogène ; il s’agit d’une lésion abarticulaire et articulaire intéressant surtout le tissu spongieux des épiphyses et des os courts, s'étendant à distance du foyer traumatisé. Nulle part on a l'impression d'une cavité (1).

TV Ostfosarcome. — Avant la période de métastases qui survient vite, l’ostéosarcome à cellules rondes ou fusiformes est facilement différencié par la tuméfaction rouge, chaude, télangiectasique ou pâle, luisante avec veines bleuâtres ou dilatées. Le membre est déformé,épaissi, souvent volumineux. La tuméfaction oppose à la palpation une résistance ferme absolue. Il peut exister de l’adénopathie voisine. Son évolution est très rapide.

Aux rayons apparaît une surface transparente, entourée d'une coque osseuse n'ayant subi aucune condensation, ni épaississement. Mais la tache est grenue, on y remarque des travées irrégulières en voie de destruction ; le tissu osseux qui l'entoure est d'une opacité moindre que celle du tissu sain (2).

V Tumeurs à Myeloplaxes. — Les tumeurs à myeloplaxes des os longs offrent de telles analogies avec les kys-

tes qu'il est vraisemblable que ces deux affections soient

(1) Larouenne : ostéomalacie traumatique (Lyon médical 1912)

Louis Marcel : atrophies articulaires et abarticulaires consécutives à un traumatisme (Th. de Lille 1911).

Halipré et Jeanne : revue médicale de Normandie (25 août 1919).

(2) Desternes : diagn. différent. des tumeurs osseuses par la rad. (Paris médical 1911-12 p. 148.

prises l’une pour l’autre. Généralement on doit considérer comme tumeurs à myeloplaxes des tumeurs osseuses volumineuses, à évolution lente distendant en masse une région dia-epiphysaire (r) et présentant des signes d’inégalité de consistance et de,crépitation parcheminée.

À la radio, elles offrent des aires transparentes grisâtres limitées par une coque très mince maïs très nette ; on a l'impression d'une tumeur qui exerce une distension le plus souvent massive sur la paroi qui l’enchâsse. Celle-ci’ est refoulée, minée jusqu’à ce qu’elle atteigne la forme d'un liseré de tissu osseux sous-periosté, très aminci et plissé, semblant encapsuler la tumeur et protéger les par-

ties molles, Il en était ainsi dans l’observation suivante :

OBSERVATION XII (inédite) (Service de M. le Pr BROCA)

Pauline T.., entre salle Bilgraïin le.11 décembre 1909. Aucun antécédent. Wassermann négatif.

Tuméfaction du genou droit attribuée par les parents à une chute remontant à 6 mois, mais dont l'apparition ne date que de deux mois ; douleurs très accusées dans la station verticale depuis un mois.

A son entrée on constatesur la face interne de l'extrémité supérieure du tibia, immédiatement au-dessous du plateau une tuméfaction ovoïde d’une longueur de 8 em. sur une largeur de 6 A la palpation on perçoit une grosse masse, tendue, rénitente, non fluctuante, peu douloureuse, soulevant les tendons des muscles de la patte d’oie.

Il existe de petits ganglions dans l’aîne droite. On note une légère: atrophie (1 cm.) des muscles de la jambe. L’articulation du genou est intacte.

(1) A. Broca : traité de chirurgie infantile 1914, p. 598.

LE

Radio : on remarque sous le plateau interne une zone OVUlaire transparente, d'aspect grisâtre, intéressant le tiers de l'épaisseur de l'os qu’elle creuse en encoche, mais dont le développement exagéré porte surtout du côté de la périphérie de l'os. Les bords sont nettement limités par une ligne plus opaque, très mince, plissée par places, qui semble encapsuler cette surface et l'isoler des parties molles. Par son extrémité supérieure, cette masse est tangente au cartilage, mais celui-ci est respecté (1).

Opération le 20 septembre 1909. Incision de 8 cm. Après avoir récliné les musclès de la patte d’oie, on ouvre une poche d'où s'écoule 80 gr. de sang environ. Pas de fongosités ni de séquestres. La cavité osseuse mesure 5 cm. de profondeur sur 6 à 7 de hauteur ; ses parois sont anfractueuses et irrégulières. Tamponnement.

Le lendemain en renouvelant le pansement on constate l'existence d'une tumeur pulsatile.

Le 183 octobre, M. Broca intervient et pratique l'ablation d'une masse sphérique enchassée dans l'os. Après l'ablation de la paroi osseuse la cavité est tamponnée. L'examen histologique montra qu'il s'agissait d'une tumeur à myeloplaxes.

Le 14 avril 1910 l'enfant sort de l'hôpital ; la radio montre que la vaste perte de substance est en voie de réparation.

ConcLusiox. — L'évolution relativement rapide, le retentissement ganglionnaire font déjà rejeter toute idée de kyste osseux. D'autre part, aux rayons on voit une vaste surface transparente grisâtre, excentrique,intéressant seulement le tiers interne de l'epiphyse, qu'elle distend en masse. Et, par la mince coque osseuse bosselée et plissée qui forme la limite interne de cette zone grisâtre, on a l'impression d'une tumeur encapsulée encore séparée des parties molles.

Mais il n'en est pas toujours ainsi. Il ÿ a deux mois, nous avons eu l’occasion d'observer dans le service de M. le Pr. Broca un cas de tumeur à myéloplaxes présentant un

(1) A. Broca ; traité de chirurgie infantile 1914. fig. 870 et 871.

nn

tableau clinique et radiographique qui s'éloigne presque totalement du précédent et offre des ressemblances frappantes avec celui des kystes. Nous le rapportons in extenso.

OBSERVATION XIII (inédite)

(Service de M. le Pr BRoCA) |

Jacques P.., 6 ans, entre salle Mofland le 30 avril 1914.

Rien à signaler dans les antécédents héréditaires.

L'enfant est né à terme, a été nourriau sein, a eu:ses premières dents à 10 mois et a fait ses premiers pas à 9. À l’âge de 3 ans, dit la mère, il a eu la fièvre muqueuse, depuis il n’a fait aucune maladie. ;

Il est amené à la consultation pour des douleurs dans la région de l'épaule gauche qui, d’après la mère, seraient consécutives à une série de traumatismes.

Le premier trauma remonte à l’âge de deux ans ; l'enfant était sur une chaise et allait tomber lorsque son père le retint en le prenant par la partie supérieure du bras gauche, mais il se servait de son bras peu de jours après. Deuxième trauma en février 1913 : chute sur l'épaule gauche ; immédiatement douleurs et impotence fonctionnelle ; un médecin consulté ordonna les massages électriques et trois semaines après, l'enfant fait de la gymnastique.

Le 25 avril 1914 il tombe d'une chaise, l'épaule gauche porfant sur le sol ; depuis, l'enfant refuse de se servir de son bras.

Examen : c'est un petit garcon paraissant robuste, mais lymphatique. Il ne présente aucune trace de rachitisme, d'hérédo-syphilis, ni de tuberculose.

Il a l'épaule gauche pendante et on remarque une tuméfaction appréciable de la région deltoïdienne. Pas d’ecchymoses, seulement quelques veinosités sous-cutanées.

Au niveau du trochanter la palpation permet de sentir une tuméfaction ovoïde du volume d’une noix, dure et vaguement ‘dculoureuse. Les contours du col de l’humérus paraissant nor-

NCA

maux ; mais en comparant avec le côté sain, l'os semble augmenté de volume à ce niveau. On ne constate aucune solution de continuité de l'os.

‘ , } Les mouvements actifs sont très limités ; les mouvements

Fig 10

passifs sont tous possibles et non douloureux. Toutefois la rotation externe éveille de la douleur au niveau de la grosse tubérosité. On note une légère atrophie du deltoïde, Pas de ganglions dans l'aisselle.

AD

Radio. — Dans la région juxta-éphysaire de l'humérus gauche, on aperçoit une zone ovalaire transparente, à grosse extrémité supérieure donnant l'aspect d’une cavité qui s'est développée dans le centre de l'os. Cette surface transparente de teinte gris cendré, se détachant nettement sur le tissu osseux et médullaire avec qui elle est en contact, est limitée extérieurement par une coque osseuse très mince. Par son extrémité supérieure elle est tangente au cartilage conjugal, son extrémité inférieure pénètre en pleine diaphyse. L’os est soufflé sur tout son pourtour ; ses contours paraissent déformés par deux saillies, l'une interne en forme d'éperon, l’autre externe beaucoup plus accusée correspondant à la tumeur osseuse appréciée par la palpation (fig. 10). On ne constate aucune réaction de condensation ni d'hyperostose ; la moelle est normale.

M. Broca porte le diagnostic de tumeur à Myeloplaxes.

Opéré le 4 mai 1914 par M. Broca. Incision sur la face anté rieure de l'extrémité supérieure de l'humérus. On passe à travers les fibres du deltoïde et on récline en avant le tendon du biceps. L'os apparaît grisâtre ; la coulisse bicépitale est déviée en avant. On pénètre dans la coque et d'un coup de curette on retire des caillots de sang au milieu desquels on aperçoit des parties grisâtres. La cavité du volume d’une grosse noix est régulière et lisse. La paroi antérieure est reséquée à la pince gouge ; la paroi postérieure est complétement respectée. Un drain est mis dans la cavité et la plaie est refermée.

L'enfant quitte l'hôpital le 20 mai.

Nouvelle radio le 6 juin 1914. — L'humérus paraît normal d'aspect et de forme, il reste seulement une légère raréfaction osseuse au niveau de l’extrémité supérieure de la diaphyse (fig. 11).

Examen histologique fait par le D' Tixier.

Examen de la paroi. Travées osseuses réduites, revêtues d’ortéoblastes sans lésions cytologiques manifestes ; en quelques points cependant, ces cellules sont plus volumineuses, rangées sur deux ou trois rangs avec hvperplasie nucléaire. Ça et là de volumineuses cellules avec noyaux bourgeonnants ou

voyaux multiples ; quelques-unes d’entre elles semblent avoir creusé dans la substance osseuse de grosses vacuoles où elles se sont logées ; en quelques points ces vacuoles-sont tapissées par des cellules à noyaux allongés.

Périoste très épaissi formé de tissu fibreux adulte ; pas de

Fig. 11

réaction cellulaire ni d'épanchement hémorragique sous-périostes. En quelques points des myeloplaxes se montrent contre les travées osseuses.

Moelle considérablement sclérosée seulement reconnaissable en quelques rares points ; vaisseaux dilatés et gorgés de sang.

Examen des caillots. — Il s’agit surtout de moelle osseuse mi-scléreuse, mi-hémorragique, contenant des lymphocites, des polynucléaires, des cellules conjonctives à réaction inflammatoire, des macrophages avec ou sans phénomènes de macrophagie.

Pas de germes ni à l'examen direct ni à l’ensemencement.

Conclusion. — Par cette observation,la radiographie et l’histologie nous conduisent à ce point d'interrogation : est-ce que dans beaucoup de cas les kystes ne sont pas une variété de tumeurs à myéloplaxes ?

VI. — Cals soufflés. — En 1900,M. Dalbet présentait au congrès de chirurgie un enfant de 3 ans 5, chez qui, après un trauma, il avait vu se développer une tumeur dans l'extrémité supérieure de l’humérus. M. Broca ayant observé un cas analogue prétendit que cette tumeur n'était autre qu'une fracture méconnue et itérative du col chirurgical de l’humérus avec gros cal (1). L'enfant observé par M. Broca s'était fracturé par indocilité 3 fois l'extrémité supérieure de l’humérus en 2 ans. Il en était résulté un cal volumineux avec atrophie musculaire et impotence fonctionnelle notable du membre.

Ces cals dystrophiques connus depuis, en France, sous le nom de « cals soufflés », en Allemagne sous le nom de « kystes calleux » sont identifiés aux kystes par beaucoup d’auteurs.

Trucy (2) dans sa thèse a rassemblé un certain nombre de ces cals et en a établi les caractères. Ts s’observent

chez les sujets jeunes et se manifestent : 1° par des tu-

(1) Bulletin de la société de chirurgie de 1900. Voir encore A, Brota : traité de chirurgie infantile 1914 p. 40, fig. 39, (2) Thèse de Lyon 1905-06.

DEEE

iéfactions siégeant dans la zone juxta-épiphysaire des os longs (zone de moindre résistance) ; 2° par de la douleur ; 3° par des fractures spontanées et itératives..

Caractères différentiels. — Malgré cette grande parenté symptomatique, ces deux affections doivent être considérées comme deux entités morbides bien distinctes.

Au point de vue étiologique, les cals soufflés sont toujours de nature traumatique, puisqu'ils sont consécutifs à des fractures ; or, nous avons vu que le trauma ne pouvait être invoqué pou rexpliquer l'origine des kystes.

Dans le cas observé par notre Maître Broca, il existait une atrophie musculaire très marquée avec impotence fonctionnelle considérable ; la lecture des observations rassemblées par Trucy montre que les cals soufflés s’accompagnent toujours de ces troubles dystrophiques s’exerçant sur tout le membre : celui-ci est notablement raccourci par diminution de l’activité épiphysaire ; les muscles sont atrophiés, il en résulte une impotence fonctionnelle considérable, très souvent complète.

Rien de semblable lorsqu'il s’agit d’un kyste. Sans doute le raccourcissement est parfois signalé, mais il est peu accentué et n’est que la conséquence de la déformation du membre ou d’un tassement des parois du kyste ; quant à l’atrophie musculaire, quand elle existe, elle est toujours légère.

Aux rayons, ces cals donnent des empreintes qui tranchent nettement avec celles fournies par les kystes. Ils n'offrent pas l’aspect d’une cavité, mais d'une tumeur boursoufflant l'os. La paroi, alternativement épaisse et amincie, présente par place d'énormes bosselures. L’inté-

rieur de la tumeur est sillonné de lignes épaisses et irré-