ÉVOLUTION

Après avoir envisagé l’allure évolutive d'ensemble de la névrite optique spirochétosique nous discuterons de quelques points plus spéciaux tels que ceux liés à l'absence de parallélisme entre lésions du fond d’œil et épreuves fonctionnelles, à la bilatéralité et à la symétrie de la lésion ; enfin nous rassemblerons ces différents caractères en éléments de discussion du

pronostic.

La durée de la névrile optique est variable, allant de quelques jours à plusieurs mois, néanmoins l'évolution se faisant en un à trois mois nous semble généralement rencontrée aussi envisagerons-nous tout d’abord cette forme.

Complication tardive, de la convalescence, elle a été découverte devant une baisse de l’acuité visuelle, des mouches volantes, une héméralopie ou lors d’une autre lésion oculaire si souvent associée. Fait important : la névrite atteint son maximum fort rapidement, à bas bruit et frappe les deux nerfs. Dans une observation citée par Weekers, un malade examiné le 17juil-

let pour uneiritis, présente alors un fond d’œil normal,

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sept jours après la papille est congestionnée, à con—

tours flous, l’acuité est de 3/10, le 27 juillet la baisse

visuelle a atteint son taux le plus bas 2/10.

Après ce début sournois et d’emblée total, des examens de quinzaine en quinzaine constateront le retour à une acuité visuelle normale, signe évolutif le plus instructif à suivre parce que constamment retrouvé, aisément vérifiable, à l’opposé du champ visuel pas toujours modifié, de l'épreuve d'adaptation plus délicate à interpréter. C’est lentement, sans à-coup d'amélioration brutale ou de nouvelle aggravation que le malade récupère sa vision. Conjointement à cette reprise visuelle l’aspect cphtalmoscopique s'améliore ; l’œdème rétinien s’efface, puis c'est au tour de l'hyperémie, enfin l’œdème des bords s’affaisse laissant un léger halo pouvant en masquer le dessin ; les veines tarderont à reprendre contour et calibre antérieurs. Mais le fond d’œil reste longtemps anormal, nous avons pu le constater dans une de nos observations en examinant un malade plus d’un an après sa guérison clinique.

À côté de ce type, il est un aspect également fréquent, nous voulons parler des formes bénignes. Il s’agit de névrites n'ayant guère modifiées l’acuité visuelle, se traduisant seulement par un aspect congestif de la papille, telles les trois cas de Branbergen qui ont évolué en vingtjours vers la guérison. Uneautre fois, on assiste à une névrite sévère (V.O.G.— 2/10, altération du champ visuel, grosses lésions ophtal-

moscopiques) qui guérira néanmoins en 18 jours (Le-

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conte). Il semble qu’il s’agisse de formes écourtées, frustes et bénignes bien dans la note, en tous cas, de

l'atteinte oculaire due à la spirochétose.

Il existe, à l'opposé des observations précédentes, des formes traînantes n’évoluant pas vers une guérison aussi totale et en tous cas pas aussi rapide. Une observation de Van Schevensteen présente un malade qui met six mois à récupérer une acuité de 10/10, le cas cité par Venco n’accuse en huit mois qu’une reprise de 5/10 à 7/10, un de nos malades enfin est suivi à la consultation depuis plus de quinze mois.

Cette forme traînante se présente ainsi : la névrite est constatée longtemps après la guérison de la spirochétose en cause, le début des accidents s’étage sur plusieurs semaines, la baisse de l’acuité visuelle est très intense, au fond d’œil aspect de névrite infectieuse avec œdème où manque l’hyperémie papillaire habituelle, enfin évolution portant sur plusieurs mois, se faisant parfois vers la guérison, totale ou incomplète, parfois aussi vers l’atrophie optique. C’est sur ce dernier fait que nous voulons insister, car, s’il est exceptionnel, nous n’en avons pas retrouvé d’autres exemples dans la littérature, il n’en bouleverse pas moins les conceptions classiques sur la bénignité de tels accidents. Ce malade que nous avons suivi, a présenté après les phénomènes névritiques du début une récupération de 6/10 de son acuité visuelle à droite, mais à gauche elle est restée de 1/10, l'œdème papillo-

rétinien s’est effacé laissant une papille pâle à con-

A. Aurenche 3

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tours indécis, car marqués d’un halo, aboutissant.

au syndrome complet de l’atrophie post-névritique.

La bilatéralité est de constatation fréquente : sur treize observations on la rencontre onze fois. Le début des deux névrites peut être simultané, un côté étant moins profondément atteint et évoluant plus rapidement que l’autre vers la guérison. Plus rarement il est successif, à quelques jours d'intervalle (8 à 15 jours). Ces deux atteintes seront rarement égales. Plus souvent les troubles prédominent d’un côté sans qu'il y ait entre elles un gros déséquilibre ; il existe 2/10 à 3/10 de différence d’acuité, l’aspect ophtalmoscopique

est sensiblement le même.

Nous avons vu qu'il existait, au début de la névrite, un certain retard des lésions ophtalmoscopiques sur les troubles fonctionnels. Alors que l’acuité visuelle est à son taux le plus bas, on constate un œdème papillaire encore léger, des vaisseaux peu dilatés ; cet état va s’inverser par la suite lorsque la récupération de la vision ne sera pas suivie d’une amélioration correspondante dans L'aspect de la rétine. Ce caractère s’accusera enfin lorsque la vue, revenue à son taux antérieur, les altérations papillaires persisteront très longtemps parfois après la guérison.

Nous insisterons de même sur une constatation voisine : l'absence fréquente de parallélisme entre les perturbations fonctionnelles et l'aspect du fond d'œil.

Dans une de nos observations, malgré de grosses lé-

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sions ophtalmoscopiques, lechamp visuel n’était que peu rétréci, et surtout l’acuité restait respectivement de 7/10 et de 8/10 pour chaque œil ; devant l’image rétinienne on s’attendait à un déficit fonctionnel beau-

coup plus sévère.

Quelles sont les bases cliniques du pronostic d’une telle lésion ?

Tous les auteurs insistent sur la bénignité de la névrite optique. Certes, la majorité des observations recueillies est favorable à ce principe ; pour certains c’est une complication de durée brève avec intégrité rapidement reconstituée, d’autres soulignent son caracitère torpide et traînant, aucun ne signale de lésions graves et définitives.

Il est des cas où la bénignité de la complication est évidente. Ce sont ces formes où en vingt jours tout revient à la normale (Weekers, Branbergen) ; et l’on comprend que certains auteurs, sur ces seuls aspects, aient nié l'existence d’une névrite qui évoluerait sans baisse de l’acuité visuelle et avec minimes lésions ophtalmoscopiques.

Plus souvent se retrouve l'allure torpide ct prolongée que la spirochétose impose à ses complications oculaires. Il s’agit de ces malades chez lesquels des examens, tous les quinze jours, retrouvent un aspect et des résultats désespérément identiques ; la guérison survient en 2 à 3 mois, parfois plus, elle est fonctionnellement si ce n’est anatomiquement parfaite. Ces cas permettent à la majorité des auteurs de

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conclure à une évolution toujours favorable quoique prolongée et torpide, de bon pronostic du fait du retour constant à l'état antérieur malgré la gravité apparente initiale de la localisation oculaire (Guillaumat).

Enfin, il est des aspects ne rentrant dans aucune de ces descriptions, soit que l’on constate des séquelles, soit que la lésion traînante passe à la chronicité sans aucune tendance à la guérison. Les observations de Venco (baisse persistante de 3/r0 dans la vision de l'œil gauche), de de Sèze (aucune'amélioration de l’acuité visuelle en deux mois) et deux observations personnelles illustrent ces aspects. Ces quatre observations apportent une sérieuse réserve à l'opinion courante d'une évolution bénigne et favorable. Chez tous ces malades l'examen ophtalmoscopique a retrouvé : pâleur papillaire avec æœdème im portant, vaisseaux grêles, parfois discrètes hémorragies rétiniennes. Il semble ainsi que ces éléments d'examen doivent amener à une certaine prudence dans l’appréciation de l’avenir d’un tel aspect névritique œdémateux, tout au moins durant les premiers mois de l'évolution ; ultérieurement un aspect stationnaire doit faire porter les plus sérieuses réserves

quant au devenir oculaire de ce malade.