OBSERVATION V

Fonctionnement de la clinique Baudelocque, année 1901. — Observat. n° 827.

Dernières règles au début de septembre. Entre le 18 mai avec une dilatation d'un franc. — Grossesse de 8 mois environ. |

Utérus très tendu ne permettant pas d'apprécier aucune partie fœtale.

Au toucher on trouve la poche des eaux volumineuse.

Les bruits du cœur sont assourdis et on perçoit des mouvements convulsifs.

Midi. — Rupture artificielle des membranes. Ecoulement de 2.500 grammes de liquide. M. Pinard ayant la main appliquée sur la paroi abdominale perçoit de nouveau des mouvements convulsifs et pense aussitôt à une malformation portant sur l'extrémité céphalique.

8 heures soir. — Dilatation d’une grande paume de main — on n'entend plus les bruits du cœur.

9 heures soir. — Expulsion d’un fœtus pseudencéphale mort-né pesant 1.580 grammes.

Ces quelques observations nous montrent comment le diagnostic d’anencéphale, de pseudencéphale etd’exencéphale peut être porté non

seulement au cours du travail mais aussi dans les derniers mois de la grossesse. L’abondance du liquide amniotique, le caractère spécial de la présentation qu'on arrive mal à déterminer font naître dans l’esprit du médecin l'hypothèse d’une monstruosité portant sur l’extrémité céphalique. Les mouvements convulsifs spontanés et provoqués, les renseignements fournis par le toucher avant et pendant le travail précisent ce diagnostic que l’expulsion d’un fœtus monstrueux vient pleinement confirmer.

Le diagnostic de ces grossesses monstrueuses étant fait, il nous reste à voir quel sera leur pronoslic et leur évolution pour la mère et l’enfant.

Comme on a pu le remarquer dans les observations précédentes, l'enfant succombe souvent avant ou pendant l’accouchement et céla n’a rien de surprenant étant donné les malformations de ses centres nerveux supérieurs. On pourrait même dire qu'il n’est pas viable.

En parcourant les observalions que nous avons pu recueillir, le premier fait qui doit frapper c’est de voir l’accouchement survenir très souvent avant terme. Sur 42 cas nous avons trouvé 20 fois, c’est-à-dire presque une fois sur deux, la grossesse arrêtée entre le septième et le huitième mois par l’expulsion du fœtus monstrueux. Ces accouchements prématurés ont pour cause l’hydramnios, soit que les membranes se rompent spontanément, soit que leur rupture artificielle devienne nécessaire en présence

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« d'accidents pulmonaires ou cardiaques mettant la vie de la mère en danger.

Pour la viabilité du fœtus nous trouvons sur 42 observations :

Morts pendant la grossesse ou pendant le travail. 31 (73, 8 0/0). Ayant fait quelques inspirations A RE LUE Avant véenmd{sheures se. +. NEC

Ayant vécu 24 heures. DURS AR Al AYANtIMÉCULSO HeULRES NME TN CN NE EEl

Ayant vécu deux jours 2

Ces deux derniers cas sont rapportés par M. le Professeur Pinard dans le Fonctionnement de la clinique Baudelocque (année 1896, n°1321 et année 1903, n° 244). Celte survie, qui paraît exceptionnelle, est intéressante parce qu'elle permit de constater dans les deux cas une respiration saccadée et des mouvements convulsifs des membres survenant spontanément, analogues aux mouvements tumultueux qu’on avait constatés avant l'accouchement.

Nous ne pensons pas qu’il existe d’observation de fœtus atteint d’une des monstruosités dont nous parlons qui ait survécu et nous croyons pouvoir dire que le petit nombre de ceux qui naissent vivants sont voués à une mort prochaine. C'est du moins l'opinion de La Torre qui écrivait: « Le diagnostic clinique (de ces « monstruosités) étant fait, on juge que le fœtus «n’est pas viable et que toute précaution à son

one

« égard devient inutile. Il n’en est pas de même

« pour la mère qui va au-devant de beaucoup « de tristes complications. »

Ces complications sont de deux sortes. Les unes résultant de l'excès de liquide amniotique surviennent pendant la grossesse el après l’accouchement ; les autres sont dues à la malformation même et au mécanisme spécial suivant lequel se fait l'expulsion.

En décrivant l’hydramnios des grossesses monstrueuses nous avons dit que les urines renfermaient de l’albumine. Cette albuminurie reste le plus souvent discrète mais elle peut se compliquer d’accidents éclamptiques. La Torre a rapporté en 1892 l'observation d’une anencéphalie avec crises d’éclampsie ayant nécessité une saignée abondante.

En dehors de ce fait exceptionnel l’hydramnios entraîne par lui-même une série d'accidents cardio-pulmonaires qui peuvent devenir un réel danger pour la vie de la mère. L’observation VI que nous devons à l’obligeance du D' Ch. Dévé est très intéressante à ce point de vue. La cyanose était intense, la dyspnée extrême, le pouls petit et fréquent (120 pulsations à la minute) avec un état syncopal très marqué. Il est vrai que le volume de l'utérus était réellement monstrueux, puisque la ponc-

SU 'SRTES E

tion des membranes permit l’évacuation de Cixsept litres de liquide.

La distension des fibres de l'utérus par l'hydramnios entraîne aussi une perturbation dans les contractions qui sont faibles, irrégulières et surtout moins fréquentes. C’est ce qui explique que la dilatation progresse toujours lentement et que l'accouchement est souvent long et pénible.

Enfin, après l'expulsion du fœtus, l'utérus revient difficilement sur lui-même; ses fibres distendues n’ont pas tendance à se rétracter et on voit souvent survenir des hémorragies abon- \ dantes qui assombrissent encore le pronostic maternel et peuvent même nécessiter une délivrance artificielle (Observations VI et XIF et La Torre, 1892). |

Au cours de l'accouchement se présentent d’autres complications dues au mécanisme un peu spécial suivant lequel le fœtus descend le long de la filière pelvienne.

Dans les cas d’exencéphalie, de pseudencéphalie, d’anencéphalie et de dérencéphalie, en présentation du sommet le mécanisme se rapproche un peu de celui de la présentation de la face,avec cette différence cependant que la brièveté du cou en avant et sur les côlés, son absence complète en arrière rendent la tête immobile sur le tronc.Les mouvements de flexion,

d'extension el de latéralité étant ainsi supprimés, la tête ayant, d'autre part, des dimensions restreintes, on voit souvent la présentation du sommet se transformer en une présentation vicieuse (épaule, sternum, menton).

Par ailleurs, élant donné l'arrêt de développement des vertèbres cervicales, leurs arcs postérieurs ne sont pas soudés sur la ligne médiane mais au contraire ils sont déviés en haut et en dehors vers les épaules. [ls forment avecle frontal et les maxillaires supérieurs en avant, et latéralement les deux rudiments de pariétaux un cercle osseux peu flexible et peu réductible qui se présente au détroit supérieur. Le tronc lui-même est rigide à cause du défaut d’articulation entre les différentes pièces de la colonne vertébrale d’une part et entre les vertèbres et les côtes, d’autre part. Enfin les épaules sont peu mobiles, étant donné leur implantation spéciale sur le tronc.

Tout concourt donc à contrarier les phénomènes plastiques de la tête, du cou et du tronc et à gêner leur flexion, leur rotation et leur dégagement, c’est-à-dire, en un mot, leur adaptation. Le corps du fœtus forme, dans sa partie supérieure tout au moins, un bloc rigide qui ne se prête pas à l'expulsion successive de la tête et du trone suivant le mécanisme physiologique de l’accouchement.

Quand l’accouchement survient avant terme