ADI

Fire. oblitérations du canal médullaire, mais encore des cavités vides où Re pleines qu on ne reconnaît parfois qu'à l’autopsie. En général, pour= tant; ces cavités se révèlent par des phénomènes spéciaux, par des ae Die douleurs caractéristiques : qui leur ont fait donner le nom d’abcès dou-

: loureux, d’ostéite névralgique, ete. »

La marche, on le conçoit, n est guère facile à cause de ces douleurs, de la difficulté des mouvements du genouet de l'impuissance des mus- LR FRÉE RES cles atrophiés. Parfois, et surtout au début de l’affection, le malade à peut encore travailler, mais au prix d'assez vives souffrances ; il sur-

vient souvent dans ces conditions, une tuméfaction plus ou moins CASE

étendue du membre malade. Quand il marche, le patient a soin d’im- | | __ mobiliser autant que possible son membre dans l'extension ; il évite | NS - de, prendre sur lui un point d'appui; en d’ autres termes, il iréine la LEE jambe. D'autres fois il se sert de béquilles, et le pied cessant de

| (1) Zoe. cit, p. 692. #

APCE

reposer sur le sol, le genou se fléchit peu à peu sous l'influence des

muscles contracturés de la région postérieure dé la cuisse, Il arrive A

enfin un moment où le malade est obligé de garder le lit pendant un temps plus ou moins long, et le plus souvent, il réclame de lui-même une intervention chirurgicale.

Malgré tous ses symptômes douloureux, ces or que leur genou fait éprouver aux malades, la santé générale reste remarquablement bonne et c’est là un des caractères les plus importants de l'osté-arthrite ostéomyélitique. Cette affection évolue généralement sur des sujets robustes, et dans leurs antécédents héréditaires ou personnels, il est fréquent de ne noter aucune tare diathésique. Lorsque l’état général se trouve altéré, ce n’estjamais d’une façon : sérieuse, Se et les troubles que le malade présente de ce côté sont le plus souvent en rapport avec la surexcitation nerveuse et l’insomnie que provoquent les douleurs, ou bien avec l'immobilisation prolongée à laquelle il est forcé de se soumettre. D'une façon générale, l'appétit est conservé, les grandes fonctions s’accomplissent bien; l’auscultation ne révèle rien d’anormal du côté des poumons. Parfois le malade est arrivé à un âge avancé, et n’a jamais présenté la moindre trace de: tuberculose. C'est ainsi que l’un des opérés de M. le professeur Tillaux était âgé de 60 ans, ancien militaire et gardien de jardin public. Le malade de notre observation personnelle a exercé pendant trente années le rude métier de fort de la halle etce n’est qu’à l’âge de 53 ans qu’on a noté chez lui les signes propres à l’ostéo-arthrite chronique. Aujourd'hui, il se porte à merveille et certainement, ilne saurait venir à l’idée de personne de le prendre pour un tuberculeux. Au reste, il est remarquable de voiravec quelle rapidité le malade recouvreses forces, son appétit et sa santé, dès que l'opération est pratiquée. Et à ce propos, comme notre maître le signalait l'an dernier à son cours de la Faculté, il est certain que nombre de résections du genou pratiquées pour tumeurs blanches et qui ont donné des résultats excellents et durables, ont guéri en réalité des malades atteints d'ostéo- ne consécutive à l’ostéomyélite prolongée.

Marche ct durée. Pronostie, — Comme nous l'avons vu, la marche de la maladie est essentiellement chronique. Pendant une longue période, le malade peut marcher, travailler, sans ressentir autre chose que

dela. gêne et un peu de souffrance, puis survient la phase où la douleur loblige à gaïder le repos et à réclamer un traitement énergique. Au cours de l'affection, comme nous avons vu, il n’est pas rare de voir revenir des poussées inflammatoires sous l'influence de fatigues ou d'un traumatisme, ou bien encore sous l’action d'un réveil de l’ostéomyélite. Le genou alors se gonfle, devient le siège d’un empâtement $ plus ou moins étendu, la douleur est plus vive que jamais, puis la À poussée finit par se calmer et la maladie reprend sa marche chronique. - La durée est variable et subordonnée à la longueur de la période où les malades peuvent encore marcher et se livrer à Iéurs occupations. Mais dès que les douleurs deviennent très violentes, la durée de l’affection est généralement abrégée par l'opération chirurgicale. Après l'intervention, les malades peuvent être considérés comme gué- ris, à moins que la résection n'ait pas enlevé toutes les parties malades, auquel ( cas l’arthrite n’existant plus, ie ii De encore persister sous sa forme prolongée.

Le pronostic est assez grave, en définitive, car bd arthrite finit par rendre impotent Le malade quien est atteint, et le repos prolongé, Timmobilisation, les souffrances persistantes peuvent, au bout du compte, retentir sur la santé générale et: déterminer un état d’affai-

TE | È blissement prolongé. Heureusement, là gravité du pronostic est atté=

| nuée dans une large mesure par les bienfaits de l'intervention chirur- È Era ; |

| biagnostie. — D'après ce que nous avons vu par l'étude de la mala-

RÉPARER die, le diagnostic de l’ostéo-arthrite chronique ostéomyélitique du

genou est relativement facile. En effet, nous avons là un ensemble de

signes caractéristiques : commémoratifs d’une poussée ostéomyéliti-

HE que, suppurée ou non, et remontant à l’adolescence, absence de tare | tuberculeuse ou autre, intégrité de la santé générale, coïncidant -

avec une arthrite chronique qui ne se traduit que par peu de signes

objectifs et provoque des douleurs plus ou moins violentes, mais dont

l'intensité est presque toujours disproportionnée à l'ensemble des

lésions locales. Tous ces caractères font de l'affection un type clini-

he Las que bien déterminé et dont le diagnostic ne manquera pas d'être aisé

pour tout observateur prévenu.

1.77 fIFest facile d'isoler l'ostéo-arthrite chronique des arthrites aiguës,

à quelque origine qu’elles se rattachent. La durée est ici un caractère différentiel absolæet suffisant. Il est vrai que l’ostéo-arthrite chronique peut offrir, comme nous l’ avons vu, des poussées aiguës, des exacerbations, mais la symptomatologie générale de l'affection n’en sera pas

modifiée sensiblement, et l'orage apaisé, la maladie reprendra son évolution primitive, à moins qu’elle ne subisse une aggravation du

fait de la poussée inflammatoire. Les commémoratifs joueront ici un

rôle important dans le diagnostic. 54 AE C’est surtout avec les affections chroniques du genou que la disines

tion doit être faite, et, en premier lieu, avec l’arthrite tuberculeuse, |

sous le nom de laquelle elle a jusqu'ici presque toujours été méconnue.

Un premier élément de diagnostic sera tiré de l’âge, l'ostéo- arthrite étant une affection de l'adulte, tandis que la tumeur blanche ést sur= toutobservée chez l'enfant. Les commémoratifs seront aussi d’un grand secours, Car on note dans les antécédents des malades atteints d'ostéo= arthrite non tuberculeuse des poussées ostéomyélitiques caractéristiques. De plus, la longue évolution de la maladie, sans retentissement. sur l’état général, sera de la première importance. En effet, la tuberculose articulaire, toute chronique quelle soit, aura presque toujours une marche envahissante ; les lésions s’accentueront de plus en plus, et l'infection genérale, dont elle est la manifestation locale, ne manquera pas d'amener peu à peu une altération profonde de l’état général: | Rien de semblable n'existe dans l’ostéo-arthrite liée à l'ostéomyélite prolongée. L'état local ne subira pas de modifications notables, et pendant de longues années, les malades auront conservé l'intégrité de leurs forces et une santé excellente. Les poumons seront indemnes, et on cherchera vainement une manifestation actuelle de l'infection bacillaire. | |

L'état local du genou sera également très important à bien examiner. Dans la tumeur blanche, l'articulation sera déformée, la synoviale épaissie et fongueuse. On observera parfois des abcès articulaires ou. péri-articulaires, car l’arthrite tuberculeuse est une affection essentiellement suppurative. Enfin, la douleur est loin d’atteindre le même degré que dans l’arthrite ostéomyélitique, où les modifications articulaires sont peu accusées, où la synoviale ne contient. que peu de liquide et n’est pas épaissie ni fongueuse.

Au cours de l'opération qui convientégalement aux deux affections,

. c'est-à- dite pendant la résection du genou, le diagnostic sera établi, où pourra : avoir les plus grandes chances de l’être par le simple examen des surfaces articulaires. La synoviale ne sera pas notablement modi- fice et ne contiendra pas de fongosités dans l’ostéo-arthrite non tuber- -culeuse ; les surfaces articulaires. du fémur et du tibia seront loin d'offrir les altérations destructives de la tumeur blanche ; on ne notera guère que les ulcérations et les dépressions ondasint aux cavités ostéomyélitiques. Enfin, l'examen bactériologique du tissu pathologique et l'inoculation aux animaux viendront résoudre la question e confirmer le diagnostic dans un sens ou dans l’autre.

Après l'opération, le résultat obtenu pourra fournir encore un der-,

. nier caractère de distinction entre les ostéo-arthrite : tuberculeuse ou … ostéomyélitique. Dans ce dernier cas, la guérison sera prompte et

définitive, la douleur cessera comme par enchantement, si la résection - des parties malades a été complète, tandis que, même dans cette hypothèse, il est “bien rare d’enrayer d'une façon absolue et durable les progrès de la tuberculose. Le plus souvent, l'intervention sera seulement palliative et non radicale.

Le diagnostic avec les autres arthrites nues offrira moins de difficulté. Les arthrites rhumatismale et blennorrhahique évoluent d’une façon beaucoup plus rapide que l'affection qui nous occupe, et, :d ailleurs, les commémoratifs et un examen soigneux suffiront le plus souvent pour en déterminer la nature. Il en sera de même pour l'arthrite sèche, qu'on reconnaïitra à son indolence, aux déformations qui l’accompagnent, à ses craquements caractéristiques. L'hydarthrose, quelle que soit sa cause, est indolente et le diagnostic en sera établi par l’'épanchement liquide plus ou moins abondant qu'on ne trouve

- pas dans l’ostéo-arthrite ostéomyélitique.

L'ostéo-arthrite syphilitique aura pour elle la concomitance au- ‘tres manifestations spécifiques, les modifications obtenues par un traitement approprié, le caractère nocturne des douleurs. Nous ne faisons que signaler les arthropathies tabétiques dont la nature sera établie par l’indolence,.les déformations, les nombreux signes de la sclérose médullaire. Enfin, on ne saurait confondre l’ostéo-arthrite

- d’origine ostéomyélitique avec le sarcome des condyles fémoraux. La rapidité de l'évolution, la marche envahissante, la non propagation à l'articulation du genou, l’insuccès de J'immobilisation et surtout l’alté-

ration profonde et rapide de la santé générale, ne tarderont pas : à. | dissiper | le doute sur la nature maligne de l affection.

Traitement. — En présence d'un DE atteint à ostéo- ro FE chronique de genou, de nature ostéomyélitique, quelle doit être la

conduite du chirurgien ? La longue durée de l'affection a probable-

ment déjà fait épuiser tous les moyens palliatifs, tous les traitements

médicaux : repos, vésicatoires, pointes de feu, médicaments analgé-

siques, etc. Les révulsifs sont capables de soulager momentanément ;

l’immobilisation dans une gouttière ou au moyen d'un appareil à exten-

sion continue agit de même, mais dès que le malade amélioré veut reprendre ses occupations, la douleur reparait et gêne la marche au point de la rendre impossible. [l arrive enfin un moment où les .

douleurs spontanées persistentmême après un séjour prolongé au lit,

et le malade réclame à grands cris une intervention qui puisse mettre un terme à ses souffrances: « Le repos et l’immobilisation agissent

en effet, dit M. le professeur Tillaux, lorsque le point de départ est

articulaire ; la compression ne calme en rien les douleurs qui sont

dues à une lésion intra-osseuse. Il n'y a pas lieu de rechercher i ici l’ankylose comme mode de guérison, car la raideur du genou ne fait “encore qu'aggraver r'état du malade. » | L'intervention chirurgicale s'impose donc. « Du reste, ajoute notre maître, le malade acceptera et réclamera même cette intervention, en raison des douleurs incessantes qu'il éprouve depuis si longtemps, malgré tous les traitements, et à cause de l'impossibilité où il se trouve de marcher ; mais attendez-vous à rencontrer quelque résistance de la part de l'entourage, car, je le répète, et c'est l'un des

caractères cliniques essentiels de cette affection, les signes locaux sont peu prononcés et une grande opération paraît tout d'abord hors-

de proportion avec les phénomènes extérieurs. » À quelle opération faudra t-il avoir recours? À notre avis, surtout dans les premières périodes de la maladie, il sera souvent indiqué de

recourir à la trépanation du fémur ou du tibia, suivant l'os attaqué,

avant de procéder d'emblée à la résection du genou. L'ostéomyélite

est, en effet, la première en date: et l’arthrite ne lui est que consécu-

tive. Si la douleur est donc bien localisée, vive à la pression sur un point déterminé des condyles du fémur ou du tibia, à plus forte raison

s’il existe un peu d'empâtement à ce niveau, ou bien une fistule dont le trajet conduise directement sur l'os, il nous semble logique de procéder en premier lieu à la destruction du Faye ostéomyélitique

4 qui retentit sur l'articulation voisine.

| Cette première intervention peut être suffisante pour guérir le Ë malade de son arthrite, au cas où les lésions articulaires sont peu prononcées, et elle nous paraît d'autant plus indiquée que la résection NCRETE du genou, faite suivant les règles classiques, peut ne pas enlever ee = toutes les parties malades de l'os atteint. C’est ainsi que le malade

Fe de notre observation personnelle, malgré le soulagement remarquable

qu'il a retiré de la résection du genou, a vu reparaître, une année

“après l'opération, un nouvel abcès du fémur, et on a dû intervenir à nouveau pour assurer une guérison définitive. Par conséquent, si l'on n'est pas assuré d'enlever par la résection toutes les parties malades, si le point maximum de la douleur et le centre du foyer d’ ostéomyélite : siègent trop haut pour que la résection ne soit pas une sorte de E = cure radicale de l'ostéo-arthrite, nous croyons rationnel de procéder au préalable à la trépanation du foyer malade, et cette. intervention pourra peut être suffire, ne certains cas où les lésions articulaires DR sont très peu accusées, à assurer la guérison de l'ostéo-arthrite. er En dehors de ces cas, l'opération de choix est la résection du genou, laquelle a donné les meilleurs résultats dans toutes les observations, et amené la disparition immédiate des phénomènes douloureux. C’est merveille de voir avec quelle rapidité la guérison survient. La résection portera sur les deux os, fémur et tibia, si comme on le constate à d'ordinaire en ouvrant la jointure, les surfaces articulaires sont l’une et l'autre altérées. Cependant, lorsqu'une seule extrémité osseuse a paru malade à l'examen clinique, et l'on s’en assurera par la recherche attentive de la douleur, lorsqu'à l'ouverture de l’article, une des de | surfaces articulaires paraît à peu près normale, on sera peut être en droit, comme le conseille M. Wassilieff, de ne faire qu'une résection partielle du genou, c’est-à-dire de n'enlever qu'une seule partie des extrémités osseuses, fémur ou tibia. ; On pourra de cette façon réséquer une plus large portion de l'os malade et on aura un raccourcissement moindre que si la résection < __ était totale. Toutefois, à notre avis, on fera mieux dans ce cas, de | faire porter la section sur les deux os, en réséquant une petite portion de l'os qui paraît sain, tout près de lintertigne articulaire.

sera en droit de compter sur une guérison complète et définitive.

. du genou.

De la sorte, l'intervention sera aussi ae que possible et l'o à

Après la résection, le membre sera placé dans une bonne position, et, maintenu par une attelle postérieure. EPA

Nous relatons ci-dessous deux observations d'ostéo- arthrite chroni- | que du genou, dont l’une nous est personnelle, et dont l'autre est due = à M. Wassilieff, interne des hôpitaux, qui vient de la publier dans les e Archives générales de médecine (janvier 1892). La première ee RSS de notre observation personnelle a paru dans la thèse de ME Haran (De ess

OBSERVATION IV (PERSONNELLES). 2 arthrile ones du. genou, d'origine ostéomyélitique.… pare Trépanation du = fémur. — Adolphe B..., âgé de 53 ans, fortaux Halles, entre le 1er février 1890, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Je ne Tillaux, pare une e affection

Antécédents hérédilaires. — Il appartient à une farillé de 17. enfants, : dont 13 sont morts en bas âge. Trois se portent actuellement très bien. Père Te mort de maladie inconnue. Mère encore vivante, âgée de 80 ans. 1 tr |

Antécédents personnels. — A} àge de 16 ans, étant garçon de aie Le Lo TETE se jeta à l’eau pour sauver une personne ; son genou gauche heurta contre une se ARS RE à pierre. A la suite de cet accident, son genou resta volumineux, et il en souffrait FÈUE { continuellement. Un an après, il entra à l’'Hôtel-Dieu, dans le service de Jobert + El à de Lamballe, qui ouvrit un abcèset ee ie séquestres à la partie interne du. FF QE Se genou, Re +

Depuis, cet es s’est très bien ans et a pu: exercer le metèe cs fort de la Halle.

En 1877, c'est-à-dire 20 ans plus tard, il reçut une charge sur le genou gauche ; nouveaux accidents. Le malade entre dans le service de M. le Dr Polaillon, qui ouvrit un abcès contenant uné grande RQRIES de pus, sans ee séquestres, :

Quinze jours aprés, il sortait guéri. 3 |

En 1882, il se forma un trajet fistuleux, à la partie interne Fr genou, à la place des anciens abcès, et que M. Polaillon guérit par une cautérisation au fer rouge. Depuis cette époque, le mass Ava une très bonne santé et marchait sans souffrir.

Il y a quelques jours, le 15 janvier 1890, nouvel accident, à la uit d’un choc de barre de fer, peu violent, porté sur le genou gauche. Il survient du gonflement et de la douleur. Les souffrances augmentant chaque jour, le malade se décide à entrer dans le service de M. Tillaux. D’après tous ces renseignements, il paraît fort probable que cet homme a eu de l’ostéomyélite,

‘(1) HARAN. Thèse de Paris, 1890.

tre men du guide cote CP douloureux très

ni de Dour pans du tibia.

12 Hurt 1890. A cet. effet, le malade die on fit abat une inci- F “sion verticale, à la partie interne du genou, et, chemin faisant, on recueillit le.

uide séro- purulent quis ’écoulait de l'articulation, pour être soumis à l'examen

un séquesire venant de l'extrémité supérieure du tibia ; immédiatement il

agrandit la plaie, en faisant une incision courbe à convexité inférieure, qui, :

après avoir sectionné le tendon rotulien, remontait symétriquement de l’autre

côté de la rotule. Relevant Je lambeau qui comprenait cet os, et l'articulation Jargement béante, on put constater les lésions suivantes : le cartilage d’encroûtement des condyles fémoraux, ainsi que celui du plateau libial, était érodé par :

places. On ne trouva pas de séquestres ; les épiphyses paraissaient-saines. RE

- La synoviale, notablement épaissie, fongueuse et recouverte d'une couche a

: irulénte: communiquait par un trajet tortueux, fistuleux, avec l’ancien foyer d’ostéomyélite, situé à la partie interne du Lus, à environ quatre travers de

. doigt au-dessus de l'articulation. A ce niveau, le fémur était dénudé sur une

petite étendue.

Avec la ne on gratte énergiquement pour enlever toutes les fongosités. On prolonge les incisions latérales vers le haut pour relever davantage le lambeau

et bien nettoyer la face antérieure du quart inférieur du fémur. Le cul-de-sac

supérieur, qui présentait un dépôt AIRE de fongosités, est Cup nee enlevé avec les ciseaux.

: On gratte les cartilages articulaires, et une fois que toute l'articulation est

Fe nettoyée, on la lave avec l’eau phéniquée forte el on touche ensuite les parties malades avec une solution de chlorure de zinc à 5 p. 100. - On place un drain de chaque côté. Pas de sulure du tendon rotulien ; suture

es de la peau au crin de Florence. Pansement au salol. Le HemDre est immobilisé

. dans une gouttière de fil de fer.

Love ; 7

microscopique. En introduisant le doigt dans la plaie, l'opérateur crut sentir

— 50 Un ie

Douleurs vives dans la j journée. Le soir, la empérature à on 3e, 4 « Père de morphine. Le malade passe une bonne nuit. Lo Se 13 février: 370,4 le matin. Le malade se pla d’ être trop serré dans sa gout — EAU tière. On enlève celle-ci. Pa o EE

Dès ce moment, plus de fièvre, plus de ones L’ état. général S anéfout d’une façon remarquable. En peu de jours: la plaie opératoire. ne tarde Re à ee cicatriser rapidement. :

3 mars. À un pansement, le Ed ève déjà. le talon au- Re d is du lit, preuve de là soudure du tendon rotulien. La jambe est ankylosée en tonne"

position, Le malade a pois tout it Apparel une attelle postérioure ie il fixe avec une bande. Lx SERRE RES CREDES

5 mars, , Le malade. marche avec des piques. RAA Ne ss e are (ee

14 mars. J1 quitte l'hôpital guéri et peut marcher avec unê canne.

Nous avons revu le malade le 20 juin. Il se porte très bien. Il a notablement “engraissé et dit ne tousser que rarement. Le membre est solide ; en cherchant

- bien, on trouve que l’ankylose n’est pas absolue. On peut imprimer au genou de très légers mouvements d'extension et de flexion, mais dans une étendue minime. Le malade marche bien, en boitant légèrement. D ÉPRNARES c&

Il habite la campagne en ce moment, et il fait de longues courses à pied Sans éprouver la moindre gêne. Il ne porte:pas d'appareil. ; \

Après l'opération de février 1890, le malade sortit guéri, comme nous l'avons GE vu’plus haut. 11 resta 6 à 7 mois très bien portant, puis survint de nouveau du gonflement presque indolent du genou et de la partie inférieure de la cuisse.

M. Tillaux le revit à ce moment et conseilla des pointes de feu qui ne furent pas appliquées, car le malade quitta l'hôpital le lendemain. IL fut encore à peu près valide pendant un mois, puis il dut s’aliter à cause de la douleur et du gonflement du genou: Peu à peu, la peau se tendit, devint rouge, et un abcès assez volumineux s’évacua spontanément par une ouverture assez étroite situéeà la partie interne et inférieure de la cuisse gauche, un peu au-dessus du condyle interne. Cet abcès continua de donner du pus, UT tout r hiver, par une fistule étroite.

Ar malade ne souffrait pas, mais la suppuration l'avait affaibli. Vers le mois de Jour 1881, celle-ci était à peu près tarie et l'orifice fistuleux ne donnait issue qu'à For gouttes de pus. ;

Le malade revint à l'Hôtel-Dieu le 15 février, et à ce moment sa. sauté géné rale était rétablie.

Il était fort bien portant, le teint frais et vermeil, les traits nullement tirés. Sous ce rapport, Son visage formait un contraste frappant, avec celui qu’il présentait l’année précédente, à pareille époque. Les sommets du poumon ne révé- laient aucune altération suspecte. Il resta environ trois semaines à l'hôpital, et pendant ce temps, la fistule se ferma complètement. M. Tillaux s’étant trouvé indisposé, le malade quitta PHôtel-Dieu. Il y revint le 8 avril. Le membre inférieur gauche était œdématié dans presque touté sa hauteur, mais aucun abcès ne s'était reformé et la fistule était absolument tarie. Du reste le malade n’ac-

RÉ NE pe

Pr aucune souffrance. Le genou gauche était à Dei près complètement

: ankylosé ; il participait au gonflement général du membre, mais il était absolu-

ment indolent, même à la pression. FRE On réveillait seulement une sensation douloureuse par Ja pression exercée sur là face interne de l'extrémité inférieure du fémur, immédiatement au-dessus

__ du condyle interne. Cet endroit était précisément le siège où avait évolué l’abcès, à € ;

M.le + Tillaux se décida alors à iDfaliquer à une opération pour de

quer et détruire. ce vieux foyer d’ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur

| gauche, cause première de tous les accidents dont soufirait ns si OR

le malade. PAS

Le 25 avril 1891, -après chloroformisation et désinfection soigneuse de la cuisse

, par des lavages au savon, puis au sublimé, M. Tillaux fit une incision de

12 centimètres environ, partant de l’extrémité interne de l'incision semi-lunaire faite l’année précédente sur le genou malade. Le bistouri traverse des tissus

indurés, de consistance lardacée et arrive sur un- périoste enflammé, épaissi,

qu’on incise et qu'on sépare de la surface osseuse sous -jacente avec une rügine. S’armant alors du ciseau et du maillet, M. Tillaux fait une -trépanation du

-fémur et arrive dans la cavité médullaire de l'os après avoir pratiqué une ouverture atteignant presque les dimensions d’une pièce de cinq francs. La moelle:

qu'on retire par cette brèche osseuse, est jaunâtre et diffluente, mais non purulente. On la recueille dans des tubes stérilisés, pour être soumise à l’examen bactériologique. ce Les fragments osseux sont Ésaleuient conservés. Avec la curette de- Volkmann, M. Tillaux gratte énergiquement la cavité

médullaire, dont la paroi interne est friable et tapissée d’une surface Spon--

gieuse, rougeâtre et s’effritant facilement sous le doigt. L'opérateur enlève tous ces débris avec la curette et ne s'arrête que lorsqu'il rencontre du tissu osseux

de consistance normale. Lorsque la cavité médullaire est bien nelloyée, on en.

jouche la surface avec un tampon douate hydrophile monté sur une pince hémostatique et préalablement trempé dans une solution de ebloruts de zinc à 5 pour 100.

Ai drain est fixé à l’ angle inférieur de la plaie, et sale ci, tarde au crin de ae est recouverte de poudre d’iodoforme et de gaze iodoformée, Pansement ouaté compressif sur la plus grande étendue du membre inférieur. -

Les suites opératoires furent des plus simples. Il ne survint pas de réaction fébrile les jours qui suivirent l’opération et le malade n’accusa aucune douleur...

Le 3 mai, on refit le pansement et on constata que la réunion primitive était parfaite; le drain n’avait donné issue à aucun liquide. On lenleva le 7 mai et le 11 du même mois, c’est-à-dire quinze jours après l'intervention, le malade quittait l'hôpital. Nous l'avons revu depuis à plusieurs reprises. Son état général s’est toujours maintenu excellent. La dernière fois qu’il est venu à l'Hôtel-Dieu

“ (décembre 1891), nous avons pu constater qu’il existait des mouvements assez étendus dans le genou opéré. La marche est facile et non douloureuse.

nation du Gun est D et. diffluente. nine mem ont s au u micros | cope, elle présente de nombreux globules de sang crénelés, beaucoup < de graisse,

une certaine quantité de leucocytes, et relativement peu d'éléments médullairesnormaux. L'examen microscopique des fragments OSSEUX, après décalcification par l'acide picrique et coloration au picro- carmin, nous à montré, sur une lamelle ee compacte périphérique, les lésions de l’ostéite condensante, el nous avons ES constaté l’oblitération ou la diminution de calibre qe canaux de Havers 1e des A dépôts osseux de nouvelle formation. SRELS Er te

L'examen bactériologique a été fait avec le concours 1 mon ‘excellent col=. RTE SES RER lègue et ami Chavanne, que je remercie bien vivement: ici de sa su RER ae et de ses conseils éclairés. È + ke È ASS NH ENTS

Les débris de moelle conservés dans des ie SHÉues ont été ensemencés LS TES ETS presque immédiatement après l'opération sur la gélatine et l'agar. Les ensemencements ont mis une certaine lenteur à se développer ; cependant la gélatine CNE n'a pas tardé à se liquéfier, et en examinant au microscope le dépôt blanchâtre % qui s'est formé sur nos milieux d’ensemencement, nous avons constaté que : nous avions obtenu des cultures pures du staphylococcus pyogenes Abus EL =

Ces cultures nous ont servi à des inoculations sur deux june sue et voici = les résultats qu’elles nous ont donnés : Er va

- Lapin n° 1. — Poids 1,400 gr. Bien portant. : SE

18 mai. Nous lui fracturons le tibia du côté droit. PRES

Inoculation immédiate dans la veine de l'oreille. gauche de T ec 1/2 de re liquide provenant d’une 2 génération. C’est avec la culture pure sur gélatine que nous avons ensemencé le bouillon. Elle s'est développée très rapidement et très abondamment. Nous avons eu soin, avant de faire la prise du liquide, de mêler très intimement au liquide l abondant dépôt grisètre ont sur le fond de la pipette Pasteur.

L'inoculation a été faite avec une seringue à piston de sureau préalablément bouillie dans la solution faible d’acide phénique. L’excès d'acide a été enlevé par un lavage avec le bouillon de culture lui-même. Rs

Le bouïllon a été mis dans la seringue à l’aide d'une prise faite avec une pipette stérilisée et préalablement flambée.

Le lapin inoculé à été mis ensuile en observation. La HORDE NES a été prise dans le rectum. |

Le 19. T. 380,4. Paraît bien portant. Mange bien.

Le 20. T. 380,5 matin et 380,6 le soir. L'animal mange moins, il commence à dépérir. | a

Le 21. T. 380,2 matin; 380,8 le soir. >

Le 22. T. 380,8 matin et soir. Il mange peu et maigrit A Le

Le 23. T. 390,5 matin ; 390,2 le soir. Diarrhée.

Le 24. T. 370,9 le matin. L'animal a toujours de la es il a maigri énormément et ne remue guère plus.

Nous sacrifions le lapin le 25 mai. Le cœur bat encore quand avec une pipette

L pér joine est sain ; vessie er en d une urine robe qui tnié par la à . aleur un précipité LATE abondant. On ou également un ensemencement PA de cette urine sur un tube d'agar. SRE Li

Lé membre inférieur droit sur lequel siège la fracture du tibia, est ensuite

LE Per présente dans son ce un peu de sérosité louche, Les muscles qui entou- <rrent le tibia fracturé ne paraissent pas altérés. Le péroné ne semble pas non plus malade; son périoste est sain, A la partie inférieure cependant, on observe au

ee niveau del épiphyse un degré marqué de congestion osseuse ; l’os à cet endroit,

turé. Cet os esi décollé dans presque loute son étendue de son périoste, lequel SR: recouvert. à sa surface interne Œune véritable membrane pyogénique, et l'os __ est entouré d'un manchon de pus blanchâtre, un peu concret. Le tissu compact ; AS n’est pas très altéré; les canalicules de Havers sont pleins de vaisseaux dilatés et RE nu S gorgés de sang. "4 moelle du tibia malade, par comparaison avec. celle des FE RCRX CE autres os, est ‘également très altérée ; elle a subi une infiltration graisseuse qui NX: lui donne un aspect jaune pâle. Alors que la moelle des autres os est rouge et isolafe = ble du canal médullaire, celle-ci est diffluente et adhère à la face interne de: l'os.

+ | ; On fait un ensemencement sur agar avec le pus recueilli au niveau de la frac-

RENE RES tureet un autre sur gélatine : avec la moelle alrérée. Ces ensemencements divers, faits avec le sang, l'urine, le pus et la moelle de

ne +, pures de staphylococcus pyogenes albus. R Dr Cote e mlapiunns 2: Poids 1200 pr. Également bien portant.

L'articulation tibio-tarsienne est légèrement gonflée et

1 Eesf rouge, granuleux, dépoli. Mais la lésion principale siège sur le tibia frac-

Pos fracturé, nous ont donné très rapidement des colonies très nombreuses et

ee np ES Nous l’inoculons le 22 mai sans faire subir de traumatisme au système osseux, -

EE dans la veine de l’oreille gauche, avec un centimètre cube de liquide d’une

REnse senter le troisième jour une température rectale de 39° et 40°. Nous avons cons- Are e taté de la tuméfaction douloureuse des articulations tibio-tarsienne du côté droit ne et fémoro-tibiale du côté gauche. ACTE ; RE A Le 6e jour après l'inoculation, craignant de voir l’animal mourir, nous l'avons = sacrifié et nous avons constaté les lésions suivantes :

Cœur sain.

suppuration.

Urines albumineuses, louches.

Système musculaire sain:

= Les articulations tibio-tarsienne droite et fémoro-tibiale gauche, où nous avons constaté de la tuméfaction, sont enflammées et présentent dans leur intérieur un È liquide séro-purulent peu abondant. La région juxta-épiphysaire de l’extrémité

3e génération. L'animal a dépéri au bout de 36 heures et a commencé à pré

Reiïns congestionnés ; à la partie périphérique du rein droit, petit foyer de

inférieure du fémur gauche est très fortement congestionnée ; son n périoste est. épaissi et à sa face interne on trouve des minces lamelles osseuses qu ‘on a déte= chées en le décollant ; le canal médullaire ne renferme pas.de pus.

= Nous avons ensemencé sur l’agar l’urine, le sang et la sé rosité louche articu > laire ; nous avons ég gaiement obtenu des cultures pures. PAT Stph 6eme blanc. De

re Vi Ostéo- ie ares EE genou, orgie Ve

“ostéo-myélitique, par M. P. WASSILIBFF, interne. ue hôpitaux. Archives

générales de médecine, janvier 1892. — M. R.., Auguste, âgé de 35 ans, “entre à la Maison municipale de santé dans le nn de M. Segond. qi sien se. ‘faire traiter pour une affection ancienne du genou droit. ‘© |

Jusqu'à 18 ans, le malade à joui d’une bonne santé. Entre 18 et 19: ans, il

fut pris de douleurs assez vives: dans les membres, mais il ne souffrit pas. des

-genoux. Iln’y avait pas à ce moment de gonflement au niveau des articulations et

les douleurs disparurent assez rapidement sans aucun traitement, En 1882, à l’âge de 26 ans, apparut dans le genou droit, une Le d'abord

sourde, puis progressivement plus intense ;avec la douleur survint du gonflement Fe dans le genou, dont les mouvements devinrent gênés et douloureux. Le malade “était obligé de garder le repos au lit, mais au bout de dix jours, les phénomènes s’amendèrent et la marche avec des béquilles devint possible. Les mêmes symptômes se reproduisirent au bout d’un certain temps et à plusieurs reprises. Chaque. fois un repos de huit Jours faisait disparaître les accidents aigus et permettait de 6

nouveau la marche.

Ainsi donc, pendant le cours de l’année 1882, il y plusieurs poussées suceessives ; un repos de huit jours, au moment. de chaque poussée, procurait un ‘amendement considérable, mais non complet; les douleurs et le gonflement persistaient, quoique très atténués. Cependant, à mesure que le nombre des

poussées doulourenses augmentait, l’atténuation devenait de pie en plus faible ;

malgré-cela le malade pouvait marcher. ; ; En 1883, à l’âge de 27 ans, après un travail de nuit fatigant et un voyage nocturne par une forte pluie, le malade fut atteint d’une affection thoracique, de . nature indéterminée, ayant duré trois semaines environ et s'étant accompagnée

“à son début d'une fièvre intense. Il y eut un amaigrissement conséeutif consi-

dérable; mais l'appétit revint vite et le malade reprit assez rapidement son embonpoint antérienr. :

La douleur etle léger gonflement du genou persistèrent,

En 1884, le malade fit une chute d’un lieu élevé, se blessa les poignets et se ‘fit une plaie à la tête. Cet accident n'aggrava pas l'état du genou droit.

En 1885, bronchite assez intense et prolongée, suivie de guérison complète. L’état général se maintint bien pendant les quatre ans qui s’écoulèrent depuis

la bronchite; le genou resta dans le même état, peut-être un peu amélioré. En-1889, à l’âge de 33 ans, des douleurs intenses apparurent dans la cuisse

et surtout la jambe droite, ainsi que dans le genou droit ; en même temps le

gonflement de l’articulation augmenta. Le malade dut garder le lit ; on fit des

— Fr Ex

étés de vésicaloires et de ue de re Ée phénomènes à peu près complètement, la pression sur

5 u bout de 2 mois on 1889 à janvier 1800 le none pu se lever et ae marcher à avec > des Re Lo è

ureuse. Las de souffrir, le malade entre à La Maison municipale de

KES Du, :

4 ME aterrogaloire fournit. les rensefgnements ‘qui précèdent sur la. marche de PRO RTE … l'affecti ion et l'examen permet de constater ce qui suit :

Fa ee À artieulation où peu de fongosités, car Ja rotule est à peine soulévée. Le” iris © F2 cul-de-sacsous- tricipital n'est pas distendu. ATX À - L'augmentation de volume n’est qu'apparente et cet test est dû à uné 5 EN RE atrophie notable du triceps: il y a réellement diminution de volume de la , cuisse. TUE - La peau n’est pas tendue, ni rouge, ni don. au niveau du genou; un | 4 peu d'œdème de la jambe. Pas de fistules, pas d’amincissement de la peau. LIRE Le fémur et le tibia ne sont pas augmentés de volume: la pression au niveau du condyle interne du tibia est douloureuse. La région du genou est douloureuse également presque en tous points, mais surtout au niveau de. l’interligne articulaire. Le maximum de Ja douleur est sur le condyle interne du tibia. L'exploration de M, le professeur Verneuil (choc sur le talon, Ja jambe étant re l'extension) est négative. Les mouvements spontanés où imprimés sont très douloureux.

Il existe des douleurs spontanées intenses, nécessitant Pusase de la mor- $ phine. - , . … L'état général est bon ; V appétit est conservé, quoique amoindri; il n'y a He 72, | d'amaigrissement. : Le malade ne tousse pas et n’accuse aucun symptôme de ou laryngé ; il n’a’ pas de frissons dans la soirée et pas de fièvre. L’auscultation ne révèle aucun symptôme tante Pas de, syphilis, pas de symptômes mones rien dans les autres articulations. ; !

En résumé, il s’agit d’une affection du genou, datant de 9 ans, sans signes : locaux importauts, sans gonflement notable, sans œdème, sans fistules. sans POV à manifestations générales, sans symplômes pulmonaires, mais provoquant des douleurs intenses, en opposition remarquable avec le peu de désordres articu- laires. Le malade est atteint d’une ostéo-arthrite chronique du genou droit. Mais quelle est la nature de cette arthrite ? D’après les faits observés et la des- RE criplion qu’en donne M. Tillaux, notre collègue n'hésite pas à la considérer J'aete ï comme d'origine ostéomyélitique. Il propose donc au malade la résection du AE genou, que le malade accepta d’ailleurs avec joie. Voici la suite de l'observa- : tion. '

see q ra les mouvements ch eurtouE la pression provoquaient une aa |

Le genou droit présente un gonflement médiocre ; il ya très peu de liquide |

La résection du genou est pratiquée le 13 mars 1891, sans No d’ He Une incision courbe à convexité inférieure circonserit un lambeau antérieur qui est disséqué en laissant la rotule en place. es See L'articulation est ouverte par une incision courbe “divisant le de rotu… = lien. Au moyen d’ une seconde incision des tissus fibreux, la rotule est e : à et l'on aperçoit la cavité articulaire dont l'aspect e est très vus Voi [ce L AQU L'ONEVOE AS ARTS NE RP à Éd

La surface fémorale est lisse, brillante, non vascularisée. ni dépolie, de même. que la face postérieure de ia rotule: ces deux portions visibles paraissent absolument saines. Sur un plan plus postérieur, on aperçoil des tractus “ibreux étendus de la surface condylienne au plateau du libia ; ces ‘adhérences sont surtout nombreuses et larges en dedans, insignifiantes en dehors. La cavité. articulaire ne contenait guère plus d’une cuiller à café de sérosité. : SSL

. L'ouverture plus large de Particle, par la section des ligaments croisés nor= De maux, mais vascularisés, et des tractus fibreux, cette ouverture, disons-nous, révèle des lésions dont le see et la nature ont, DAS l'espèce, uue. LS ons très grande. ; LES fe PRE

En effet, les surfaces articulaires étant exposées par la flexion extrê ême du. LrereiFeees

genou, il est facile de constater ce QUE Suit 55 re DRE

Les condyles du fémur ont conservé leur ‘aspect normal, FT aux points FA CRETE ENS d'insertion des adhérences internes ; là on trouve une vascularisation légère.

Les cartilages semi-lunaires sont A adhérents au plateau tibial et £ vascularisés ; ils sont dépolis; l’interne présente à sa surface des fongosités e æ donne insertion à de véritables brides fibreuses qui le reliaient au condyle RS 0 interne du fémur. LS Un TR ATEN CC A SR

Les cavités tibiales sont comblées par un tissu rouge, mais dense.

La partie postérieure de la capsule est également vascularisée.

En résumé, les lésions sont surtout tibiales et internes, ce qui coïncide bien avec cette donnée clinique : douleur à-la pression siégeant presque uniquement : EUR au niveau du condyle interne du tibia, D à cet endroit son intensité At en IP EE A ER maxima. | &

Après avoir extirpé la portion fémorale de la synoviale, nous étions tentés de ne pas scier les condyles, convaincus que nous étions du siège tibial, du foyer ostéomyélitique et de l'intégrité du fémur. Mais nous n'avons pas osé enfreindre les règles classiques, et nous avons scié 1 centim. 1/2 environ qe condyles.

La surface de section était absolument normale. ”

En ruginant le contour du plateau tibial, nous effondrâmes ï partie postérieure el interne du condyle interne et nous nd Ne cavité contenant

. du pus. Rien de semblable sur le condyle externe. Cette cavité était profonde de deux centimètres environ. Après avoir dénudé avec soin la face postérieure du plateau tibial, nous sciâmes celui-ci, d’arrière en avant, en passant au-dessous de la cavité anormale. Nous enlevàmes ainsi deux centimètres de tibia dont la surface de section était normale, quoique un peu plus vasculaire, Ablation des fongosités avec la cuiller tranchante, lavage abondant au sublimé. Puis suture

ÉN

des os ‘au moyen de deux fils de soie plate ; suture de la peau avec la soie; drains aux angles ; pansement iodoformé compressif et attelle plätrée postérieure.

Les suites furent des plus heureuses.

Les douleurs avaient disparu complètement et n’ont jamais reparu depuis l'opération. La température est restée normale.

Le premier pansement après l’opération fut fait le 10e jour, nous enlevâmes les drains et les sutures. La réunion était complète.

Le 18 jour, la plaie était complètement cicatrisée et nous D iqumes un appareil silicaté. Le lendemain, c’est-à-dire le 19° jour après l'opération, le malade peut se lever et essayer de marcher avec des béquilles. La guérison paraît donc êlre complète.

Par uue erreur déplorable, les pièces du malade ont été perdues, en sorte que, contrairement à notre intention, nous n'avons pu faire, ni examen bactériologique, ni cultures.

Mais nous suivrons notre malade et pourrons FRAIS dans quelque temps l’état de sa santé.