CHAPITRE IV 2" nou, Des ankyloses liées à l’ostéomyélite

Entre toutes les complications articulaires de l'ostéomyélite, qu on observe chez l'adulte, celle qui est de beaucoup la plus fréquente est l'ankylose des jointures atteintes. Il n'est pas rare, en effet, dans les services hospitaliers, de voir des malades porteurs d'ankyloses, complètes ou incomplètes, qui viennent réclamer les soins du chirurgien, :

soit pour l'ankylose elle-même, en attitude vicieuse, | soit pour une affection intercurrente, et en particulier pour un foyer d'ostéomyélite

prolongée. La raison de cette fréquence s'explique par plusieurs

causes. Nous savons que l’ostéomyélite aiguë s'accompagne souvent chez l'enfant de suppuration de l'articulation voisine; or, presque toutes les arthrites sappurées qui ne sont pas traitées énergiquement

et qui néanmoins guérissent se terminent par l’ankylose. L’interven-

tion chirurgicale, du reste, ne met pas toujours à l’abri de cette terminaison fâcheuse. Dans la statistique de M. Jalaguier (1), qui porte sur 13 arthrotomies faites pour arthrites suppurées consécutives à l’ostéomyélite, nous voyons l’ankylose complète survenir deux fois et

l’ankylose incomplète quatre fois, soit 39 0/0 d’ankyloses complètes

ou incomplètes. Les arthrites non suppurées, qu'on observe dans le cours dela périostite phlegmoneuse diffuse, et qui sont en somme des arthrites infectieuses, quel qu’en soit le mécanisme, ont souvent la tendance à la forme plastique ankylosante. La vascularisation et l'épaississement inflammatoire des parties cellulo-fibreuses établissent des adhérences anormales. Les ligaments se rétractent, se raccour-

cissent, s’ossifient parfois pendant que les cartilages diarthrodiaux

s'usent et se perforent. Les extrémités osseuses, en contact direct, s'unissent par des adhérences fibreuses qui plus tard s’ossifient. Le

(1) JALAGUIER. De l'arthrotomie (Thèse d’agrégation, 1886.)

ds D

er ue

Se el peut d'adieen se transformer dunes en tissu eee finit par se convertir en os compact et résistant (1).

En dehors des inflammations articulaires, l’ankylose peut survenir par le seul effet des lésions osseuses qui déforment la jointure et empêchent le libre jeu des surfaces articulaires, lesquelles ne glissent

plus que difficilement l’une sur l’autre. C’est ainsi qu'il n’est pas rare

de voir, après une ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur, le genou rester à peu près complètement ankylosé, par simple effet de Thyperostose consécutive, sans que la synoviale ait subi aucune inflam-

mation, tout au moins suppurative. Gosselin en cite deux exemples, |

un pour la hanche, l’autre pour le genou, dans son article Ostéite du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. | De même, quand deux os sont unis ensemble (jambe, avant-bras), T'hyperostose de l’un peut se communiquer à l'autre par des stalac- tites qui créent une véritable ankylose au niveau du ligament interos- seux. Tantôt l'union des deux os est partielle et limitée ; tantôt elle: est générale, et l’on peut dire qu’ils sont confondus et englobés dans les productions osseuses nouvelles. On trouve au musée Dupuytren -des exemples de toutes ces variétés d'ankyloses. . L'immobilisation prolongée qui résulte de la longue durée de l’ostéomyélite n'est pas non plus sans exercer une influence plus ou moins grande sur la production de l’ankylose, surtout lorsque cette immobilisation s’est faite dans une attitude vicieuse de la jointure. Nous relatons plus loin l’observation intéressante d'une jeune malade atteinte d’ostéomyélite de extrémité inférieure des os de la jambe, et qui est entrée à l'Hôtel-Dieu pour un double équinisme résultant d'une ankylose des deux articulations tibio-tarsiénnes. Au genou, il se produit parfois, par le fait de l'arthrite consécutive à l'ostéomyélite, une déformation étudiée par Daniel Mollière (2), et sur laquelle nous devons dire quelques mots. « L'abondance de l'épanchement articulaire, conformément à la loi de Bonnet, détermine la flexion du genou ; les ligaments se. distendent et des mouvements anormaux se produisent dans la jointure : on a le membre de polichi-

nelle. Cet état peut disparaître par l'immobilisation et le redressement

(1) LAGRANGE. Traîté de chirurgie, t. LIL (ankylose). (2) DANIEL MorLrre. Semaine médicale, 1887.

is

à mesure que r épanchement

K pipes de ie au fur et à

rio: ce le sdb décollé dus us poplitél Wine Es ke bord postérieur du tibia ; celui-ci est entraîné en arrière, il se prod | une subluxation néloelle qui conduit + extrémité supérieure du tib ASS SELF dans le creux poplité, lequel devient ainsi la véritable surface articu- | SE É . … laire. L’extrémité inférieure du fémur, n ‘étant plus le siège d'une Fe Le pression constante de bas en haut par le plateau tibial, les condyles du fémur s ‘hypertrophient énormément et constituent alors des apo- = physes irrégulières surmontées par la rotule. La douleur immobilise le membre et la flexion permanente est acquise. F PMSES SP “ C'est là, ajoute D. Mollière, le type de la déformation ses par SR ts es RS arthrite. Cette arthrite est suivie d'ankylose en raison du déplacement 2 : F -et non en raison de sa nature, car elle n’est pas suppurée et n’est pas eo grave par elle-même. En traitant le malade par une ren convenable, on évite la déformation et l ankylose . ; LS TR Dans d’autres cas, du reste beaucoup plusrares, la déformation ne ALERTE Sa | survient plus par arthrite, mais par une dystrophie qui porte sur l'un | LS ; USE des condyles du fémur, lequel s’hyperostose ou au contraire s'atro- FRA AE + ; phie. Il se produit alors des déviations du genou, soit en dedans, soit rss en dehors, et ces déviations sont le plus souvent compliquées d'e ankylose plus ou moins complète.

Si nous insistons sur ce mécanisme de certaines attitudes vicieuses

LA pi du genou consécutives aux arthrites ostéomyélitiques, c’est parce que -

| le plus ordinairement, c'est cette articulation qui est atteinte d'ankylose en raison de la grande fréquence de l’ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur. Au reste, ici comme ailleurs, ce sontles articulations dont la synoviale affecte des rapports étendus avec les extrémités osseuses qui sont le plus souvent ankylosées.

Au coude et à la hanche, où le cartilage de conjugaison est intraarticulaire, il est facile de comprendre {que l'ostéomyélite détermine / plus fréquemment l’ankylose que dans une articulation relativement

assez éloignée du foyer primitif de l’inflammation osseuse. En présence d’une ankylose d’origine ostéomyélitique, on reconnaitra aisément sa nature véritable, d’une façon générale. En effet, les . commémoratifs, l’hyperostose, les cicatrices ou les fistules mettront presque toujours sur la voie du diagnostic. Il faudra s'assurer si l’an-

de de bodies à métires Rire des nidods des es extrémités osseuses, et de la longue durée del’ affection. de ES o faire à aux malades ie d'ankylose Fe nature ne

{Tate Fe membre, et aussi suivant les beaions He Dans tous les cas, il est une règle dont le chirurgien prudent ne doit pas se. … départir. Avant d'intervenir par un redressement forcé ou une opé- . A “ration sanglante, il-doit s'assurer par un examen attentif que le foyer D TRE d ostéomyélite, cause première des accidents articulaires, est bien k 2 | sûrement éteint, car, en voulant guérir une ‘ankylose, on s'exposerait Er PNR à réveiller le mal et à engendrer de nouveaux accidents dont la durée

RS Te Pr CN parfois interminable. Au cas cependant où l'on aurait la main forcée rene tel Où l'on se résoudrait à redresser une ankylose en position vicieuse, alors que les'extrémités osseuses sont encore malades, il nous semble

qu’on devrait recourir à à certains procédés opératoires, à l'exclusion É É d autres plus dangereux. C'est ainsi qu’une ankylose du genou, par Le RS __ exemple, ne saurait sans danger être redressée par l'ostéoclasie, quand 1 A SRRCRS l'extrémité inférieure du fémur est encore le siège de fistules, de sé-

ie TRES ee questres, ete. La résection partielle ou totale des surfaces articulaires ne serait bien plus rationnelle, car en même temps qu’elle permettrait le SAR EU, : redressement du membre, elle supprimerait les parties malades de tn ue DES atteint. FR os

& rot [n'est pas rare, dans les services hospitaliers, de voir. des malades in: Con porteurs d’ ankylose en attitude vicieuse ou non se présenter avec des Re lésions d’ ostéomyélite DR nécessitant une intervention chirurgicale. Avant de songer à guérir l’ankylose, le chirurgien devra donc au préalable attaquer ce foyer d’ ostéomyélite, pour extraire un sé- __ questre, ouvrir et gratter un abcès osseux, trépaner le canal médul- RENE DR ce altéré. C’est ainsi que nos excellents maitres, MM. Tillaux et à Walther, ont procédé dans les, er observations que nous relatons en

£ terminant ce chapitre.

En) FRS AE intervention chirurgicale pour l'ankylose proprement Fa sera Le SRE = variable, avons-nous dit, selon les articulations atteintes et suivant ? | l'attitude vicieuse que présentéra le membre. D'une façon générale,

nous croyons l ostéotomie nl à 7 PER maintenant que

nous pouvons, grâce à l'asepsie, faire sans danger, des sections 08seuses. C’est ainsi qu'à la hanche, on pourra pratiquer l'ostéotomie | È sous-trochantérienne, au coude l’ ostéotomie trochléiforme, au. cou-depied, l’ostéotomie cunéiforme du tibia et du péroné, avec section du tendon d'Achille. Le genou atteint d'ankylose angulaire sera justi= ciable d’une résection orthopédique, et les os seront réséqués en forme

de coin à base antérieure, pour pouvoir ramener les dieux: segments du membre au parallélisme.

OBSERvVATION VI. (Prise en commun avec mon excellent collègue et ami

EHRHARDT).— Ostéomyélile de l'extrémité inférieure des os de la jambe. Double pied bot équin consécutif à une ankylose des arlirulations tibio-larsiennes. Trépanation du tibia droit. Ostéotomie cunéi-

forme. — Antonine P..., âgée de 16 ans, sans profession, entre à l'Hôtel- -Dieu, le 3 février 1891, salle Ste-Marihe, no 15, dans le service de M. le professeur ‘Tillaux, pour un double pied-bot équin Pre à une aukylose complète des

deux articulations tibio-tarsiennes.

Antécédents héréditaires. — Père mort à l'âge de 48 ans d’un cancer de l’estomac, Sa mère, atteinte d'une affection du cœur. vit encore. Elle a deux frères, dont un est sujet aux Eronchites.

Antécédents personnels. — C’est une jeune fille de complexion délicate,

mais dont la santé générale ne laisse rien à désirer. On ne constate chez elle :

aucune trace de scrofule ni de syphilis héréditaire ; elle n’a jamais souffert de rhumatisme, À l’âge de 3 ans, elle a eu la coqueluche ; ‘deux ans plus tard une maladie qualifiée de méningite. Elle a été réglée à 13 ans.

Le 2 mai 1888, à Limoges, sans cause appréciable, la jeune malade se réveilla

avec une vive douleur à la jambe droite, un peu au-dessus des malléoles, puis “survinrent de la rougeur et une tuméfaction diffuse du membre. Quelques jours

après le tibia gauche fut pris à son tour. Ces phénomènes inflammatoires s'ac- :

compagnèrent de symptômes ne assez graves, fièvre, délire, état typhique, etc.

Il s'établit bientôt sur la face me interne des deux libias, à leur Éktrémie inférieure, une suppuration qui dura un mois, sans élimination d’esquilles. Lorsque les abcès se furent vidés et taris, un médecin fit une compression énergique sur les deux membres tan depuis les orteils jusqu'a aux genoux, avec des bandes de toile.

Ce pansement compressif était appliqué pour combattre le gonflement douloureux dont étaient à ce moment le siège les deux articulations tibio-tarsiennes. Les pieds étaient déjà en équinisme.

La malade garda le lit pendant très longtemps. Six mois après le début des

accidents, de petits séquestres s'éliminèrent spontanément par de nouveaux tra-

Aie

Je

e un elte . . uk a vu se tie Foret au même k ue ces signés d'inflammation osseuse.

En juillet 1870, elle va faire une saison à Barèges, après être restée près ès d’un

; depuis longtemps ank ylosés en équinisme.

État actuel. L’équinisme est prononcé ; : là malade ne peut marche

: reposer l'avant-pied sur le sol.

. ! Jambe droite. Elle est presque u nn snot etre et rhccns trés PRE aagmentée de volume. La peau et le tissu cellulaire sous-culané sont Lans durs, de consistance lardacée à la. partie i inferieure et interne. Eee

Sur Ja face” antéro- interne du En on emarque une cicatrice adhéreute et déprimée de 8 centim. environ.

des trajet: fistuleux qui donne issue de temps à autre à de minuscules séquestres. La

rugueux.

Le tibia est hypérostons e en masse et cernes dans sa moité intérieure ; ïl LENRECS se termine en fuseau vers la diaphyse. Le péroné est sain.

2 = Jambe gauche. Même aspect du membre et hyperostose de la partié inférieure du tibia. Le péroné est également sain. On remarque comme à droite, = __ immédiatement au-dessus de Ja malléole inverne, plusieurs cicatrices déprimées MÉCÉSER 7 et adhérentes à la face interne: du tibia; une autre, d’origine non fistuleuse et ÉPROREE située au-dessus des précédentes, est due à une incision chirurgicale 2 elle est : . blanche, linéaire et longue de cinq centim. environ, à

Les deux articulations tibio-tarsiennes, en ankylose complète, ne présentent

- aucun phénomène douloureux. La malade acease seulement quelques souffrances au-dessus dés malléoles internes. Les pieds offrent un degré d' ue sensiblement égal de lun et de Pautre côté. :

Pour corriger l'attitude vicieuse, M. Je Dr Walther procède le # mars 1891 au redressement da pied gauche.

La bande d'Esmarch étant placée, il fait sur Ja face extérne de la jambe une incision de cinq centim. environ, parallèle au péroné et partant un peu au-dessus de Ia malléole externe, puis avec le ciseau et le maïllet, il fait Postéotomie Tinéaire du péroné au niveau de l’interligne ‘articulaire. Même incision sur la face interne du membre, portant un peu au-dessus de la pointe de la malléole tibiale. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané étant très indurés et adhé-

rents à l'os, M. Walther est obligé de faire une pelite incision perpendiculaire sur r Ja PPENR pour Pene un écartement suffisant de la plaie.

jets ! fistuleux. Au: mois de Lara 1839, un à A Er de Limogés répane Fr

an aù lit. Il se forme encore un abcès au niveau de l'extrémité inférieure de tibia droit, avec élimination spontanée de Lee Les deux pieds sont

‘qu’ avec des béquilles et ce n "est qu’au prix de douleurs assez vives qu’elle peut

ir RE Une autre cicatrice située à côté et au-dessous de la omière. présente un

| peau est violacée et déprimée autour de cette fistule. Le stylet introduit par l’orifice de cette ne tombe sur un tissu fongueux et arrive sur l'os one et

FA

le sectionne. presque sans effort. L médoue fie pour redresser Le pied, mais il ny parvient pas. TE fait he forme. du tibia, et achève avec. la gouge l’ablation du m rant à la poulie astragalienne. Une. deuxième ten a encore infructueuse. M. AbReESS décide. alors ! tie LA FRERE PE

de ie et formés de mauvais Le nn M. rather à ne “ob de ie

plus facile de la peau. Cette dernière incision n est pas suturée.

Le redressement du pied obtenu à angle droit, on touche les surfe ( tionnées avec une solution de chlorure de zinc au 10°, puis on place un da 1 à la partie inférieure de l’incision tibiale. Sutures au crin de Florence ; pansement iodoformé et immobilisation du membre, le pied à angle droit sui

. térieure. À Ê pet L'examen des fragments. levés outre Ja surface de iè 70S to rosée. A

Ja coupe, l'os, au lieu d’être éburné, compact, comme | dans l'hyperostose de.

l'ostéomyélite, est friable, hérissé d’aspérités, et présente des aréoles très agrandies qui renferment une moelle de couleur rouge sale, d'aspect huileux.

16 mars. Premier pansement. Les plaies sont cicatrisées, le pied en très See

bonne position. On enlève les drains et les points de suture, puis on refait un pansement occlusif et un nouvel appareil plâtré.

Deux mois après l'opération, l'appareil est définitivement ne Le pied gauche est” RARES ankylosé sur la jambe à 2pBe droit et repose biens à plat sur le sol. $ %

Avant d’ opérer jé redressement du pied droit, M. Walther voulut. débarrasser la malade du foyer non encore éteint d’ ostéomyélite del extrémité inférieure du tibia. En effet, cel os Lrès hyperostosé était le siège de douleurs assez vives, presque continuelles, Le trajel fistuleux signalé plus haut, donnait issue à un peu de pus et de temps à autre s’éliminaient de très petits séquestres. Le

1e* juin, M. le Dr Walther procéda à la trépanation du tibia droit. Incision de

12 centimètres, le long du bord postérieur de l'os malade. On trouve deux foyers distinets séparés Pun de l’autre par un pont de tissu sain qui mesure environ 4 centimètres. On enlève cinq pelits séquestres lamellaires, dentelés, superficiels, situés le long du bord postérieur du tibia. Avec la gouge et le maillet, on pénètre dans le canal médullaire, lequel est rempli de fongosités

molles, diffluentes, qu’on enleve avec la cuiller tranchante et qu’on recueille

au-dessous une incision libératiice semi-lunaire. qui permette un glissement.

la:

jambe, dans uu appareil pièfe: (una de 2 alieles, lune antérieure, l'autre pos- re

nt — 6 —

dus des ibes stérilisés pour être soumises à l'examen bactériologique. Le

canal médullaire est soigneusement gratté, puis touché avec une solution de rure de zinc au 10e. Drainage des deux foyers et pansement iodoformé.

Cinq jours après, on enlève les. drains et les points de suture. Le 15 juillet la cicatrisation est complète.

Le redressement du pied droit a été longtemps différé, parce que la malade était de temps à autre sujette à des poussées congestives des régions juxta-épi- physaires des membres supérieurs, et principalement de l’extrémité inférieure du cubitus droit. Du reste, son Ets DAnCra s’est maintenu excellent et elle a.

beaucoup engraissé. re Dé

Le 16 octobre 1891, on procède enfin au redressement du Med droit. La malade endormie, on applique la bande d Esmarch et M. Walther, en présence de

M. le professeur Tillaux, fait une incision de 5 centim. environ, partant du

milieu de la hauteur de la malléole externe et parallèle au péroné. La peau

incisée, il décolle le périoste, puis avec le ciseau et le maillet, pratique l’ostéotomie linéaire du péroné au niveau de l’interligne de letionlation tibio-tar-

sienne. Même incision correspondante sur du. face interne du membre, partant du milieu de la malléole interne.

Le périoste décollé avec une rugine, on fait Foto linéaire 1 tibia au point correspondant où elle a été pratiquée sur le péroné. L’os se laisse très facilement entamer et présente une friabilité remarquable.

On procède ensuite à la ténotomie du tendon d'Achille puis on essaie, de redresser le pied. Mais cette tentative étant infructueuse, M. Walther se décide à l’ostéotomie cunéiforme au niveau des incisions linéaires du tibia et du péroné. Avec la gouge et le maillet, il Es encore un centimètre de chacun des

= deux 08. -

Le redressement à. angle droit du pied s’obtient- de. sans difficulté. Il existe à ce moment un véritable tunnel dont les deux ouvertures sont constituées par les incisions cutanées portant sur les faces internes et externe de la jambe.

Drainage; suture et pansement iodoformé. Le pied redressé et la jambe sont mis dans un appareil plâtré constitué par une attelle postérieure et deux latépales:

La malade souffre un peu après son réveil, mais dès le lendemain de Popération, les douleurs sont apaisées. - - Va

Les fragments osseux réséqués présentent un aspect identique sur le tibia et sur le péroné. Ils sont d’une friabilité extrême, et on pourrait presque les écraser avec le doigt, tant la mollesse de ce tissu osseux est considérable. A la coupe, los présente des aréoles agrandics Pope d'une moelle rougeätre, huileuse, infiltrée de graisse. | :

‘Les débris de moelle diffluente or recueillis au cours de la trépanation du tibia droit, ont été soumis à l'examen bactériologique. Avec le concours

: de notre excellent collègue Chavane, nous avons ensemencé des tubes de bouillon

stérilisé, d’agar et de gélatine. Tous ces ensemencements nous ont donné ces - cultures pures du staphylococcus pyogenes albus.

OBSERVATION VIII (PERSONNELLE). — Ostéomyélite ancienne du fé-

mur et du tibia gauche. Ankylose complète du genou, subluxation

du tibia en arrière. Trépanation du fémiur. — Le nommé D..., Pierre, à âgé de 32 ans, sellier, entré à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le paofes=

seur Tillaux, salle St-Côme, n° 16 bis, le 23 mai 1891.

Antécédents héréditaires, — Mère morte à 66 ans, après une maladie: de huit jours, père encore vivant. À 4 frères et 3 sœurs bre Pen Jamais d’affections de poitrine dans la famille. :

Antécédents personnels. — N'a pas élé malade dans son nr Fa #

signes de scrofule. À 18 ans, sans cause appréciable, sans traumatisme, il fut.

pris de malaise, de fièvre, puis de douleurs dans la partie supérieure de la jambe gauche, Il survint bientôt un gonflement complet du membre inférieur de ce côté, puis à la partie supérieure du tibia, il se forma un abcès, avec douleurs, rougeur, empätement. Un médecin appelé ouvrit cet abcès au bistouri ; il s’écoula, dit le malade, près d’un litre de pus. 15 jours après, il y eut un nouvel abcès au tiers inférieur de la cuisse, du même côté; cet abcès s’ouvrit spontanément par deux orifices, l’un à la face interne, l'autre à la face externe. Pendant plus d’une année, les abcès continuèrent à suppurer ; il y eut élan de cinq séquestres à la jambe et d’un seul à la cuisse.

Le malade reste au lit trois mois ; quand il se leva, il constata que la jambe était raide et ne pouvait plus se plier sur la cuisse.

État actuel. — Le membre inférieur gauche Rue un 1 raccourcissement

de 2 cent.

Pied bot équin avec éontradlare secondaire des extenseurs den orteils: Impossibilité de ramener le pied à angle droit sur la jambe.

Ankylose complète du genou avec subluxation du tibia en arrière. Les con- ;

dyles du fémur, hyperoslosés, forment au-devant du genou, une saillie considérable ; la rotule est soudée au condyle externe. La jambe et Ja cuisse, par suite de cette subluxation du tibia en arrière, ne sont plus dans une direction rectiligne ; la jambe est un peu fléchie sur la cuisse. Les deux segments «du membre forment au niveau du creux poplité un angle obtus très ouvert ; le creux poplité ne touche pas le plan du lit, le malade étant dans le décubitus dorsal. A l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la jambe, il existe une cicatrice ancienne, où fut incisé le premier abcès. Au niveau de la tubérosité antérieure du tibia. on trouve cinq cicatrices blanches, déprimées.. A la face externe et inférieure de la cuisse, il existe deux trajets fistuleux

situés à 4 cent. l’un de l’autre et livrant passage à un peu de pus. Le stylet. introduit par ces trajets rencontre l’os dénudé et présentant une surface rugueuse..

En arrière et un peu plus bas, à la partie supérieure du creux poplite, il y a une 3e fistule, Tout autour de ces trajets fistuleux, on note de l'induration inflammatoire profonde et de la douleur à la pression.

Enfin à la partie moyenne, à la face interne, on trouve deux cicatrices dépris

mées et anciennes.

Atrophie notable du triceps et des muscles de la région postérieure de la.

* Ja bande d’Esmarch ne soit retirée.

jambe. Hyperostose considérable portant sur les 2/3 inférieurs du fémur. Le malade souffre beaucoup depuis quelque temps de la cuisse malade et a été

obligé d'entrer à l'hôpital. Somme toute, il s’agit d’un foyer d'ostéomyélite pro-

longée du fémur gauche ; le tibia semble guéri depuis longtemps. - M.'le D' Walther se décide à la trépanation du fémur. L” opération est pra tiquée le 1er juin 1891, ‘ , La bande d’Hsmarch appliquée et Ë AT endormi, incision de 20 dan

sur la face externe de la moitié inférieure de la cuisse, dans l’interstice qui

sépare le vaste externe des muscles de la région postérieure. Le bistouri traverse un tissu lardacé et arrive sur le périoste qu’on incise et qu’on détache de l'os avec une rugine. On aperçoit alors sur la partie centrale du condyle externe du fémur un orifice de la grandeur d’une pièce de cinquante céntimes, arrondi, 4 qui laisse couler une moelle séro-purulente et qui conduit dans une cavité creu-

. sée dans l'épaisseur de l'os. Avec la gouge et le maillet, on trépane l'os et on

pratique une brèche de la grandeur d’une pièce de 5 fr., elle conduit dans la cavité déjà signalée et on constate qu’elle occupe presque toute l'épaisseur des. condyles fémoraux. Cette cavité renferme en abondance une moelle jaune pâle, diffluente, d'aspect louche, presque liquide ; elle est tapissée à sa partie supérieure par de petites saillies osseuses, lamellaires qui y sont comme incrustées ;

à sa partie inférieure, on remarque au contraire une surface éburnée, d’ aspect terne et lisse. Avec une curette de Volkmann, on enlève toutes ces saillies osseuses, qui se fragmentent difficilement. En dedans, la cavité n’a pour paroi

. qu’une assez mince lame de tissu osseux ; pour assurer un drainage parfait de.

cette sorte de caverne osseuse, on se décide à faire une incision correspondant

à celle de la face externe sur la face interne et inférieure de la cuisse. Avec la

gouge et le maillet, l'opérateur n’a pas de peine à circonscrire un cercle osseux de 3 centimètres environ de diamètre, et ce cercle enlevé, la cavité ostéomyélitique est largement ouverte en dedans et en dehors. On la désinfecte avec soin par un lavage antiseptique et deux tubes accolés sont passés à travers, de façon qué leurs extrémités sortent en dedans et en dehors par les brèches osseuses qu’on a pratiquées. Le reste de la cavité est bourré de gaz iodoformée.

Pansement antiseptique. Compression ce du membre inférieur avant que

Les suites opératoires ont été bonnes, mais CL vicatrisation par bourgeonne-

ment de cette large cavité a été très lente à se faire.

Les fistules fermées de la partie interne et supérieure de la cuisse se sont ouvertes à nouveau et laissent couler un peu de pus. Il faudra ne à une nouvelle trépanation du fémur, à sa partie supérieure.

L’examen bactériologique des débris de moelle contenu dans la cavité ostéo-

myélitique nous a donné des cultures pures du staphylococcus pyogenes.