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B. Diagnostic différentiel de la forme pseudo-pylorique.

Munis de ces données, comment pourrons-nous arriver à localiser la tumeur au niveau de la vésicule ? D'après les observations qui précèdent, 1l semblerait que la lésion n'a pas de caractères propres et qu'il sera très difficile d’y arriver. Cependant, un examen minutieux et approfondi de ces mêmes observations nous permettra peut-être de résoudre ce problème.

Nous avons déjà vu comment on peut distinguer le cancer biliaire du cancer intestinal, nous n’y reviendrons pas ici. Après avoir passé en revue les différentes hypothèses qui peuveut se présenter, nous examinerons plus spécialement le cas où le cancer biliaire revêt l’allure d’un cancer du pylore ou de la première portion du duodénum, puisque nous savons que les données actuelles de la science ne permettent encore guère d'affirmer à quel niveau s’est produite la tumeur.

Tout d'abord, avons-nous affaire à un cancer du foie? Ici en effet les signes physiques de la tumeur sont à peu près les mêmes. La douleur et la tumeur siègent toutes deux dans l’hypocondre droit.

Mais l'aspect de la tumeur est bien différent.

Dans le cas de cancer du foie, il est rare de trouver un seul noyau cancéreux.

Le plus souvent, la palpation permet de sentir un foie volumineux, manifestement induré, avec des bosse-

lures répandues dans tout l'organe. Si par hasard on

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trouve des noyaux au niveau de la vésicule, on en trou-vera toujours d’autres disséminés dans le foie. Rarement primitif du reste, le cancer du foie est presque toujours consécutif à un néoplasme du pylore. Si, dans ce dernier cas, la dilatation stomaeale fait partie presque intégrante du cortège symptomatique, il n’en est plus de même dans le cas de cancer du foie. « La compression duodénale, par le fait du foie (Bron, thèse de Paris, 1893), ne peut s'établir que difficilement, étant donné la mobilité du duodénum et la fixité du foie ».

Il sera donc facile, lorsqu'en présence de signes de sténose pylorique et de cancer viscéral, on soupçonnera une lésion du foie ou des voies biliaires, d'éliminer la première hypothèse.

D'autre part, l'examen physique de la tumeur même donnera des renseignements importants, Pour Bouveret, les tumeurs du foie s’abaissent dans l'inspiration et s'élèvent dans l'expiration, et ce mouvement n’est pas empêché si, par une forle pression, on cherche à fixer la tumeur contre la paroi abdominale postérieure, à la fin d'une profonde inspiration, tandis que dans les cas de tumeur indépendante du foie, cette manœuvre fixera le néoplasme et supprimera son mouvement ascensionnel,

Quoi qu’en disent les auteurs, le cancer du pancréas pourra être éliminé assez facilement.

Les travaux de MM. Bard et Pic (Revue de Médecine, 1888) montrent que le diagnostic de cette affection reputée comme excessivement obscur pouvait cependant être {out aussi bien formulé que celui de tout autre cancer viscéral.

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Le caractère de la tumeur prend ici une grande importance. Le plus souvent, il sera facile de la sentir exactement sur la ligne médiane où sa fixité est tellement grande que ni les mouvements respiratoires n1 les mouvements qu'on peut chercher à lui imprimer ne peuvent la mobiliser. En même temps on pourra constater la présence du « syndrôme Bard-Pic », constitué par les phénomènes suivants : l’amaigrisssement excessivement rapide, aboutissant bientôt à la cachexie, l'ictère, qui diffère un peu de l'aspect ordinaire de lic: tère chronique. Excessivement foncé, très sombre, devenant de plus en plus bronzé et sans rémission aucune.

La palpation de l'abdomen donnera ici un renseignement important à savoir, l'augmentation de volume de la vésicule et l’absence de tuméfacühion du foie, rare dans le cas de cancer bihaire, la distension permanente de la vésicule, contrairement à la distension passagère dans les cas de calculs, est tellement fréquente dàns le cancer du pancréas, qu'on peut considérer ce signe comme caractéristique du cancer pancréalique.

Si la palpation de l'abdomen permet parfois de reconnaître une augmentation de volume d’une vésiculecancéreuse, la sensation de dureté qu'elle offre dans ce cas contraste singulièrement avec la rénitence de la vésicule distendue par la bile derrière l'obstacle.

La présence du sucre dans les urines, celle des graisses dans les selles viendront encore à l'appui de

celte hypothèse.

On a bien noté parfois la coexistence de la sténose

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pylorique, mais la coexistence des signes précédents permettront d'éliminer facilement cette cause de sténose,

Il nous reste maintenant à examiner l'hypothèse d’un cancer pylorique. C’est assurément le cas le plus embarrassant au point de vue du diagnostic et le plus difficile à résoudre.

Néanmoins, nous allons essayer de montrer la différence qui existe entre la sténose due à u ncancer pylorique et celle due à un néoplasme de la vésicule.

Parmi les tumeurs primitives de la cavité abdominale, la plus fréquente est certainement le cancer du pylore et en présence de phénomènes de sténose accompagnés de troubles gastriques et des signes de néoplasie viscérale, on est tout de suite porté à admettre une tumeur du pylore.

En examinant le cas que nous étudions, nous trouvons que les deux cas se rapprochent beaucoup. Les troubles digestifs, l’anorexie, les vomissements, la constipation, la présence d’une tumeur dans l'hypocondre droit, plus ou moins rapprochée du voisinage du pylore, la sténose sont des symptômes conimuns au cancer du pylore et à celui de la vésiculè. Nous ne nous arrêterons pas à ces derniers.

Cependant, dès le début de l’affection, on note déjà une différence. On ne trouve pas, dans le cancer biliaire ce dégoût, s1 constant el si marqué pour les aliments carnés, qui constitue parfois un signe siimportant dans le cancer stomacal. À priori, il semblerait que l'examen du chimisme stomacal dût donner quelques renseigne-

ments ; malheureusement, la dilatation gastrique vient

PT Die compliquer la question et les résultats du chimisme sont bien moins précis.

La palpation pourra quelquefois donner des résultats assez précis. C’est ainsi qu'on pourra reconnaître une tumeur suivant les mouvements d'élévation et d’abaissement du diapragme. Cette même tumeur pourra être immobilisée par la pression contre la paroi abdominale postérieure à la fin d’une profonde inspiration. La constatation de ce phénomène plaidera grandement en faveur d’un néoplasme biliaire.

L'insufflation n’a pas été utilisée dans la majorité des cas. Néanmoins, dans l'observation VIT, elle a été pratiquée et a pernus de constater l’ectasie stomacale, qu'on rapporte immédiatement à un obstacle au niveau du pylore en même temps qu'on se rend compte que l'estomac bascule autour d’un point fixe, et qu'il existe à ce niveau des adhérences le reliant au foie.

Pour Minkowski, elle permettrait cependant d’avoir des renseignements plus précis. D’après lui, cette pratique reporte en haut et à droite les tumeurs du foie et de la vésicule, recouvre celles du pancréas et porte en bas et à droite celles du pylore. Néanmoins, en raison de l'insuffisance pylorique qui se produit bientôt, ce procédé ne donne pas toujours des résultats très nets.

D'autre part, linsufflation du gros Intestin pourrait être également utilisée. Elle repousserait en haut les tumeurs du foie, tandis qu'elle soulèverait et ferait sallir celles de la vésicule biliare.

Tous ces symplômes, on le voit, n’ont rien de très caractéristique et, Jusqu'ici, l’ensemble des signes que nous avons énumérés ne nous à pas permis d’avoir une

er opinion (rès ferme. Nous allons maintenant étudier. un symptôme beaucoup plus important qui prend ici une valeur considérable. Nous voulons parler de l’ictère.

L'ictère est un phénomène prédominant dans le cancer biliaire. Ilse montre presque toujours au début, comme phénomène initial, s’installant tantôt graduellement, tantôt brusquement (obs. VI), sans cause connue, rappelant, soit l’ictère catarrhal, soit l’ictère par rétention.

D'intensité de plus en plus croissante, il atteint rarement l'aspect bronzé de l'ictère, dû à une lésion du pancréas. Il s'accompagne de décoloration des fèces, et la réaction de Gmelin révèle les pigments biliaires dans l'urine. Autant ilest rare dans le cancer du pylore, autant sa constance est grande dans le cancer biliaire-

Dans le premier cas, il se montre fort tard et seulement à une periode de généralisation néoplasique avancée, lorsque des noyaux secondaires ont envahi le foie ou les vaisseaux biliaires. Son évolution, dans ce cas, est donc bien différente de celle qu'il prend dans le cancer de la vésicule où il constitue un phénomène de début.

Parfois les antécédents de lithias2 et la présence de cachexie permettront de penser à un cancer secondaire à la lithiase, mais lorsque la lithiase fait défaut (obs. VI, VITet VIII), en raison du début progressif de la jaunisse, parfois de l'intégrité relative de la santé générale de la douleur plus ou moins intense, à paroxysme, comme dans les cas de pseudo-coliques hépatiques ou continuelles et sourdes, on est porté à penser qu'il s'agit d’un ictère catarrhal chronique. Il est à remarquer, en

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effet, que les signes de cachexie qui si souvent précèdent les cancers viscéraux et les annoncent avant qu'ils soient accessibles à nos moyens d’explorations, manquent presque toujours dans la première période de l'évolution du cancer biliaire, et l'amaigrissement qu’on remarque parfois est mis sur le compte, soit de l'ictère lui-même, soit des troubles digestifs.

L'iclère nous permettra donc d'éliminer un cancer de l'estomac. Bien différent de l’ictère pancréatique, dont la teinte bronzé olivâtre est caractérisée d’une lésion de ce dernier organe, il offre de grandes analogies avec les autres ictères chroniques.

Tout d’abord, l'hypothèse d’un calcul arrêté au niveau du cholédoque ou du canal cystique surgit naturellement à l’espril, mais ici son apparition est excessivement brusque, la décoloration des fèces est constante et on ne trouve aucun signe de dilatation stomacale. D'ailleurs, a dit Alex, « même dans le cas où la sténose duodénale d’origine hthiasique s’est produite, les antécédents, la présence d'anciennes coliques hépatiques, la douleur avec prédominance au niveau de l'hypocondre droit suffiront amplement à faire le diagnostic ». Si l'on y ajoute la conservation de l’état général bien différent de l'aspect qu'offre un malade atteint de cancer, la réapparition de la coloration des fèces au bout d’un temps plus ou moins long, on pourra hésiter au début, mais bientôt le diagnostic viendra changer complètement le pronostic.

Ce serasurtout entrel’hypothèse d’un ictère catarrhal prolongé avec phénomènes généraux graves, avec une cirrhose hypertrophique biliaire qu’on pourra hésiter.