CHAPITRE IV

À. Piace de la forme pseudo-pilorique er nosologie

ses rapports avec les autres sténoses d'origine biliaire.

Les nombreuses causes qui peuvent produire la sténose pylorique ont été divisées par Alex en deux classes : des causes intrinsèques résultant d’une lésion du pylore ou de la portion sus-vatérienne du duodénum, et des causes extrinsèques produisant la sténose, soit par compression, soit par rétrécissement.

Au nombre de ces dernières, 1l range les sténoses d'origne bilhaire.

Dans ces cas, la sténose peut être due, soit à une compression exercée directement par un calcul sur le duodénum, soit par une vésicule distendue derrière un caleul arrêté dans le cholédoque, et plus souvent encore à la rétraction des néomembranes fibreuses reliant le duodénum à la vésicule et traduisant l'irritation locale du péritoine par le fait de la Hithiase. Pour nous, nous croyons que le syndrome pylorique n est pas uniquement le fait de la lithiase. L'examen des observations

SAT ENaC citées plus haut nous montre que les adhérences ne sont pas rares dans les cas de cancer de la vésicule. Nous pourrions même dire que le péritoine, voisin de la vésicule cancéreuse, jouit d'une aptitude particulière pour produire des fausses membranes tout eomme dans les cas de lithiase.

En parcourant la littérature médicale, il nous est fréquemment arrivé de rencontrer, en dehors des observations que nous reproduisons, des adhérences de la vésicule au duodénum, à l'estomac, au foie et au côlon. Néanmoins, soit par suite de l’évolution rapide de la maladie, soit par suite de la laxité plus ou moins grande, de ces adhérences, le syndrome de la sténose pylorique n'avait pu être constaté. Nous l'avons vu, mais il n'en esl pas toujours ainsi. Les néo membranes peuvent êlre assez serrées, leur rétraction assez grande, pour opposer un obstacle permanent au cours des matières. Le périloine irrité réagit et enserre le duodénum comme dans un anneau, l'obstacle est créé. Dès lors, l'estomac se laisse dilater, la rétention des aliments survient. Entraînée par son propre poids, la grande courbure tend à se rapprocher de plus en plus de la symphyse. Une coudure se produit au niveau du point rétréci sur le duodénum, et réalise le syndrome de la sténose pylorique. Si on se rappelle les travaux d’Alex, de Marchais, on voit que le processus précédent est absolument semblable à celui qu'ils ont décrit dans leur thèse et aboutit au même résultat, la sténose pylorique, mais ce processus demande un certain temps pour se produire ; si les adhérences sont fréquentes au cours de

la lithiase, où l'affection dure pendant de longues années et reste une cause d’irritation constante pour le péritome, il n’en est plus de même dans le cancer où l’évolution est beaucoup plus rapide. On ne pourra pas invoquer dans ce cas la lithiase comme cause de la péricystite. Celle-ci, nous le savons. a été fort bieu décrite par Alex. D'autre part, la coïncidence de la lithiase et du cancer est fréquente, et alors la péricystite pourrait être d’origine lithiasique. Mais, dans trois de nos observations nous n'avons trouvé signalé aucun calcul dans la vessicule {obs. VI, VII, VIII). Les malades ont toujours joui d’une excellente santé habituelle jusqu'aux derniers mois de leur existence. Pas de maladie infectieuse, pas de coliques héaptiques : une seule (obs. VIT) signale des coliques hépatiques qui ont apparu douze ans auparavant el que la malade n a plus ressenties depuis quatre ans. A l’autopsie on ne trouve aucun calcul.

Il faut doncreconnaître que le cancer biliaire,comme la lithiase, est bien la cause de la sténose, et qu’à côté du syndrome décrit par Alex, on peut ranger un autre syndromeentout comparable, dû à l'existence d’une vésicule cancéreuse. L'observation VIT n'est pasune contradiction de ce fait, puisque l’autopsie n’a révélé aucun calcul et que les crises de coliques avaient cessé depuis quatre ans; on ne peut admettre que les adhérences produites à ce moment-là soientrestées si longtemps sans donner lieu à quelques-uns des phénomènes habituels de la

sténose.