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du rebord des fausses côtes droites, derrière lesquelles il se trouve situé dans la position horizontale, et qu'il tend au contraire à déborder dans l'attitude verticale ou assise. Cruveilhier, Calot, Testut, placent le fond le la vésicule au voisinage de l'extrémité antérieure de la dixième côte, et sur le bord externe du muscle grand droit. « Néanmoins, dit Freirichs, on ne doit pas oublier que la situation de la vésicule change dans les déplacements du foie, qu'elle est variable suivant que le déplacement porte davantage sur le lobe gauche ou sur le lobe droit, enfin que l’on trouve la vésicule sur la ligne blanche dans certains cas, au voisinage de la ligne axillaire dans l’autre. »

Donc, si normalement la vésicule correspond au voisinage de la dixième côte, il faut bien reconnaitre que cette situation peut changer considérablement et que les différents procédés d'exploration devront être employés avec le plus grand soin, dès qu’on soupçonnera une lésion de cet organe.

Si l'extrémité antérieure ou fond de la vésicule répond à la paroi abdominale, l'extrémité postérieure au contraire est complètement inaccessible à l’exploration directe.

Elle se continue sans ligne de démarcation bien nette avec le canal cystique qui est plus ou moins flexueux jusqu'à son abouchement dans le cholédoque.

Après avoir lapissé la face inférieure du foie, le péritoine, se réfléchit sur le bord antérieur de cet organe pour revêtir sa face inférieure. Il rencontre la vésicule, se réfléchit de façon à la recouvrir en passant au-dessous d'elle et à l'appliquer contre la fossette

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cyslique. Toute la partie libre de la vésicule est enveloppée d'un feuillet péritonéal. Le fond, la face inférieure et les deux faces latérales sont donc revêtues par la séreuse, qui au niveau de l'insertion hépatique, se réfléchit pour continuer son trajet sur la face inférieure du foie, en formant deux culs-de-sac latéraux. Arrivé au col de la vésicule, le péritoine change de direction, pour se porter sur le duodénum, en formant le feuillet antérieur de lépiploon hépatoduodénal.

Le colest lantôl compris dans cet épiploon, tantôt relié à la face inférieure du foie par un véritable méso. Le col el le canal cystique sont done complètement entourés par le péritoine, tandis que la séreuse ne forme à la vésicule qu'un revêtement incomplet.

Voyons maintenant le trajet du duodénum. Au point de vue anatomique, Testut le divise en quatre portions; nous préférons, néanmoins, ce qui répond bien mieux à la physiologie de cet organe et aux faits cliniques, l’ancienne division en trois parties : une première allant jusqu'à l’ampoule de Vater, une deuxième ou péri-vatérienne, au niveau de cet ampoule et, enfin, une troisième ou portion sous-vatérienne, au dessous de l'ampoule. De l'extrémité pylorique de l'estomac, le duodénum se dirige tout d’abord à droite, en haut et en arrière jusqu'au col de la vésicule. Là, il s'infléchit brusquement et descend verticalement le long de la tête du pancréas. Arrivé à la partie inférieure de celle c1, il se porte alors de droite à gauche.

Au niveau de sa première portion, le duodénum

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recouvre la tête de pancréas, dont il est d’abord séparé par l'arrière cavité des épiploons, tandis que, plus loin, 1l luiadhère par un tissu conjonctif court et solide. D'autre part, la première portion du duodénum est entourée en grande partie par le périloine et donne naissance à deux ligaments : l’un, qui s’insère sur sa paroi postérieure, ligament duodéno-hépatique ; l’autre, sur son bord inférieur, ligament duodéno-colique. Grâce à cette disposition, la première portion du duodénum présente une certaine mobilité. Elle peut ètre entraînée par les déplacements du canal pylorique.

Quels sont les rapports de ces différents organes entre eux? Tout d’abord les rapports avec le côlon. Rappelons que ce dernier suit constamment les déplacements du foie au niveau de langle droit. Dans ces différents déplacements, le vésicule se trouve en rapport soit avec le côlon transverse, soit avec la face externe et postérieure du côlon ascendant. En arrière du côlon, on trouve le duodénum, dont les rapports avec la vésicule sont à peu près constants, ce qui s’explique facilement par la présence de l’épiploon hépatoduodénal qui réunit ces deux organes.

Suivant Testut, la vésicule correspond au coude du duodénum et cet auteur fait remarquer que, suivant qu'elle se déplace, en dedans ou en dehors, elle se mettra en contact dans le premier cas avec la première portion duodénale, dans le second avec le côlon ascendant.

Sappey, Gruveilhier, Jonnesco, Raynal (Fh. Toulouse) disent avoir toujours vu la vésicule en rapport

AU VER avec celle partie de l'intestin appelée la « courbure initiale du duodénum. »

Le duodénum croise la vésicule soit obliquement, soit transversalement ; dans certains cas, il lui est parallèle, et 1l n'est même pas rare de voir la vésicule se rapprocher du pylore et répondre au pylore lui-même ou même à la portion de l'estomac voisine de cet orifice.

Le fait à retenir, el que tous les auteurs sont unanimes à reconnaître, c'est la constance de la contiguïté ou mieux du contact du duodénum et de la vésicule, soit au voisinage du col, soil au niveau du col lui-même, sur une plus où moins grande étendue. Aussi comprenous-nous très-bien qu'une lésion inflammatoire ou néoplasique puisse venir exagérer ces rapports, en déterminant une réaction péritonéale qui, par les adhérences qu'elle fera naître, changera complètement l’allure de l'affection primitive.

B. Du cancer de la vésicule en général.

Affeclion relativement rare, l'épithelioma de la vésicule biliaire, difficile à diagnostiquer pendant la vie et souvent aussi à reconnailre après la mort, exige une étude attentive et sérieuse. Il n'est pas loujours facile en effet, même à une aulopsie, de savoir si l’on est en présence d’une néoplasie ayant débuté par le foie et englobé la vésicule où d’un épithélioma de celle-ci ayant envahi le foie.

D'autre part, il n’est pas rare de voir attribuer cette même affection pendant la vie, à des organes voisins,

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pylore (obs.ITT.Vet VI), duodénum, pancréas, rein, etc,

Qu'il affecte le type cylindrique ou le type à cellules polyédriques, le cancer de la vésicule, contrairement à celui du foie, est le plus souvent primitif.

On le rencontre presque uniquement chez la femme et à l’époque de la ménopause, de quarante-cinq à soixante ans,

Quoique trois de nos observations ne signalent pas l'existence de calculs, il est à peu près généralement admis aujourd’hui, qu'en dehors de l'hérédité et des différentes causes invoquées comme prédisposantes au cancer, la lithiase aidée par la constriction du corset joue ici un rôle considérable.

Pendant la période de début, le cancer n’a pas de symptômes bien nets, « Le plus souvent, dit Villard, ses signes sont vagues, indélerminés, et plus tard, lorsqu'ils se sont développés, ils présentent un tel caractère de généralité el sont parfois accompagnés de phénomènes si insolites, qu'ils peuvent mettre en défaut l'expérience la plus consommée. »

Pour Morin (thèse de Paris, 1891), ilexiste deux types chniques distincts : un type hépatique etun type biliaire. Le premier correspond à des lésions minimes de la vésicule avec envahissement du foie sur une zone étendue ; le second à des lésions dominantes des voies biliaires, vésicule et canaux, et entraînant les symptômes de l’obstruction biliaire. D’après nos observations nous pourrions y ajouter une troisième forme où le syndrome pylorique est assez bien caractérisé pour donner le change, comme nous allons Le voir, à des cliniciens expérimentés,

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Quoi qu'il en soit, les symptômes les plus habituels sont les troubles digestifs, la douleur dans l’hypocondre droit, l'ictère, la présence d’une tumeur, et enfin, dans les periodes ultimes du mal, la cachexie commune à tous les cancers.

Les troubles digestifs sont précoces, l'anorexie, le dégoût pour certains aliments, la constipation sont des phénomènes constants. Peu marqués au début, ils prennent peu à peu une importance de plus en plus grande si bien que l'attention se porte exclusivement sur l’estomac ou l'intestin. Parfois des vomissements se -produisent, et pour von Schüppel, ils seraient dus à la compression du duodénum, comme l'ictère est du à l’obstruction du cholédoque ou du canal hépathique.

La douleur manque rarement et n’a pas de type particulier. Tantôt sourde, profonde, continue, elle donne au malade la sensation d'une constriction, d'un poids sur la région hépatique ou épigastrique ; tantôt vivé, aiguë, lancinante, avec irradiation vers l'épaule droite, exagérée à la moindre pression, au moindre mouvement,elle peut alors simuler la colique hépatique. Néanmoins, 1l est rare, malgré la fréquence des calculs, dans le cancer, de voir une crise de colique hépatique nette. Ce sont des pseudo-coliques hépatiques le plus souvent. D'ailleurs « l’obstruction des canaux excréteurs par les productions cancéreuses, les altéralions des parois vésiculaires expliquent bien, dit Villard, la rareté des migrations calculeuses régulières ».

L'ictère est un phénomène fréquent. Il se montre, tantôt au début, comme symptôme initial, ets’accentue alors, chaque jour davantage : tantôt il survient brusque-

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ment, au cours de la maladie, Une fois établi, l’ictère se fonce de plus en plus, sans loutefois arriver à l'aspect bronzé qu'offre l'ictère pancréatique, si le pancréas n'est pas lui-même le siège de noyaux secondaires. C'est un ictère par rétention, dû à la compression ou à l’obstruction des voies biliaires par les masses cancéreuses. D'où le syndrome habituel de l'ictère par rétention, démangeaisons, selles décolorées, urines rares.

Durand-Fardel signale encore des accès de fièvre intermilttente ou mieux rémittente, dus à l’obstruction des conduits vecteurs de la bile. Il s’agit probablement dans ces cas d’obstruction déterminant un certain degré d’angiocholite.

À ces symptômes fonctionnels, viennent s'ajouter les signes physiques, qui prennent une grande importance. La plupart des auteurs signalent la présence d’une tumeur dans lhypocondre droit ; fréquemment elle a été rapportée au pylore, au duodénum, au foie.

Nous savons, en effel, avec quelle facilité la vésicule peut se déplacer, et combien sont peu sûrs les points de repère indiqués pour l’explorer.

Le plus souvent, néanmoins, l'examen physique de l'hypocondre droit permet de reconnaître l'existence d’une tumeur globuleuse, de volume variable, de consistance ferme se continuant avec le foie, mobile avec les mouvements respiraloires. Pour s'assurer qu'une (tumeur appartient bien à la vésicule, renseignement très important au point de vue de la conduite à tenir, J.-W. Tawlor donne le procédé suivant : « Si on tire

une diagonale du point où est situé le fond de la vési-