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normale. Érections conservées mais rares. Amélioration progressive et continue.

Fernand E... (Obs. XVI). Quatre mois après la blessure, la marche est assez facile.

A gauche, le réflexe rotulien est exagéré et le signe de Babinski posilif. À droite, de la plante du pied au mamelon, thermoanesthésie et diminution de la sensibilité à la douleur et au tact. Sept mois après, l'élat a peu varié; le signe de Babinski est constant à gauche; les troubles de la sensibilité sont les mêmes, mais on trouve cependant une zone d'hyperesthésie au-dessus du niveau hypoesthésique. Amélioration lente et peu nelte.

De ces divers résumés, il semble donc résulter, ainsi que nous l’'annoncions au début de ce chapitre, que l’évolution est à la fois plus lente et beaucoup moins perceptible dans les syndromes indirects. En effet, alors que dans le type direct on peut constater une amélioration notable de la paralysie au bout de deux à huit mois, amélioration aboutissant parfois à une quasiguérison, dans le {ype indirect, au contraire, ce n’est que dans un laps de lemps variant entre six et seize mois que l’on peut trouver quelque amendement. D'abord flaccide, cette paralysie devient peu à peu spasmodique; les réflexes tendineux, abolis au début, ne tardent pas à s’exagérer et le blessé recouvre en partie la liberté relalive de ses membres inférieurs, ne gardant comme reliquat qu’un certain degré de raideur et de clonus mis en évidence par la trépidation épileptoïdeet le signe de Babinski. Cet état ne s'oppose d’ailleurs pas à une stabilité relativement correcte.

Les troubles sphinclériens et des érections assez accusés, pendant les premiers jours, diminuent en général assez rapidement et disparaissent presque totalement au bout de six à huit mois.

Quant aux troubles de la sensibilité, seuls, ils paraissent subsister sans grande modification. Rarement la topographie de celle-ci a été conforme au type classique. Une fois, nous avons constaté une zone hyperesthésique au-dessus du niveau

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anesthésique. Quatre fois nous avons été en présence d’une dissociation springomyélique dans le côté opposé à la lésion. Une fois, nous avons trouvé de l'hyperesthésie nette du côté paralysé. Enfin une fois aussi nous avons découvert une ligne douloureuse dans la région hyperesthésique (sensibilité paradoxale). Ces modifications sensitives ont peu de tendance à s'atténuer ou à se modifier et il ne nous a été donné qu'une seule fois de déceler de l’hypoesthésie 1à où il existait antérieurement de l’anesthésie.

Peu de troubles trophiques (une escarre sacrée, au début, chez un de nos blessés) et peu aussi de phénomènes douloureux se manifestant surlout sous forme de crampes et d’élancements.

En somme, c’est vers une guérison relative que le blessé s'achemine peu à peu. Malheureusement, un certain degré d'amélioration atteint (souvent compalible d'ailleurs avec des efforts modérés), le mal parait définitivement fixé, sans espoir d'un retour aux fonctions normales, d'autant que, dans la plupart des cas, l'intervention chirurgicale ne semble pas offrir des avantages supérieurs aux risques. Le temps seul sera susceplible d’atténuer l'infirmité.

Le pronostic reste donc réservé sinon au point de vue vital, du moins au point de vue fonciionnel, les guérisons complètes étant l'exception. Et cela nous parait s'appliquer presque autant au syndrome indirect qu’au syndrome direct, car, contrairement à l’hématorachis, qui ne donne lieu habituellement qu'à des troubles passagers de compression, sa désagrégation libérant l'axe nerveux, l'hémalomyélie, elle, entraine fatalement des

lésions destructives de la moelle. En résumé, quelle que soit

l'origine, s’il n'y a pas lieu de considérer ces blessés comme désormais inutiles à leur pays, il ne faut pas non plus s’abandonner à un optimisme exagéré malgré une pathogénie d'apparence relativement bénigne et souvent invoquée au sujet du syndrome indirect — sans compter les cas plus ou moins confondus avec l'hystérie, la simulation ou l'exagération.

Le diagnostic sera souvent délicat, surtout au début. Il devra être fait avec le faux Brown-Séquard hystérique et les hémiplé-

LECDUES

gies spéciales sans syndrome de Brown-Séquard. Pour en faciliter l'étude, nous allons donner une observalion succincte de chacune de ces deux affections :

a) Le faux Brown-Séquard hystérique.

Maxime T... est blessé, par une balle de shrapnell, à la région lombaire, le 15 mai 1916, à la côte 202 (Champagne). Le projectile est extrait. Le 22 juillet 1916, à son entrée au Centre neurologique, le blessé ne souffre pas, à proprement parler, mais sa jambe gauche, sur laquelle il ne peut appuyer, est sujette à des crises de tremblements survenant surtout quand il fait un mouvement, mais parfois aussi au repos. Î[l présente une cicatrice non encore guérie, située à gauche du rachis, à À centimèlres de l’apophyse épineuse de la 3° lombaire. Cette cicatrice est de forme circulaire et d’un diamètre de 3 à 4 centimètres.

Le blessé ne peut se tenir de façon correcte au garde à vous ; il lui est impossible de marcher, même avec une canne. Les deux membres inférieurs sont amaigris et même atrophiés. Passivement, tous les mouvements sont possibles et non douloureux pour loutes les articulations des deux membres. Les réflexes rotuliens et achilléens sont normaux; les plantaires en flexion. Les réflexes crémastériens, abdominaux, cornéens sont aussi normaux. Sphincters intacts.

Sensibilité. Anesthésie en guêtre de la jambe gauche, le pied et la cuisse élant hypoesthésiés. À droite, la sensibilité est normale. Réactions électriques normales.

En résumé, on ne constate chez ce blessé aucun symptôme révélateur d'une affection organique, et le diagnostic est aisé.

Il est intéressant de noter que ce soldat a été blessé en même temps qu'un de ses camarades dont on a lu plus haut l’observalion (n° VI), lequel présente un syndrome de Brown-Séquard indirect dont l'amélioration a été particulièrement rapide. Par contre, l'évolution du syndrome hyslérique parait devoir être longue encore.

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b) Hémiplégie spinale sans syndrome de Brown-Séquard (Obs. due à l’obligeance du docteur Dupuy) |

Désiré B... est blessé, le 12 septembre 1916, à Combles par une balle entrée au niveau de la joue droite, à 4 centimètres en arrière de la commissure latérale et 45 millimètres au-dessus du rebord inférieur du maxillaire inférieur. Elle est sortie à la nuque, à { centimètre à gauche de la ligne médiane. La ligature de la carotide primitive a été pratiquée.

Le 25 mars 1918, il se présente la tête inclinée à droite à 10 p. 100 environ; les mouvements passifs d'abaissement et d'extension se font sans gêne; ceux de rotation sont impossibles activement et passivement, ou à peu près. Le membre supérieur droit est notablement diminué de force et est le siège d'une très légère contracture. La main droite est plus petite que la gauche, exécute tous les mouvements élémentaires, mais est maladroite. Réflexe radial très vif. Localisation correcte des piqûres. Le membre inférieur droit n’est pas contracturé, mais dans la marche, la jambe reste un peu en arrière.

Réflexes rotuliens vifs des deux côtés ; achilléens, vif à droite, normal à gauche: plantaires, en flexion des deux côtés. Sensibilité normale partout.

Plusieurs cas analogues d'hémiplégie spinale sans Brown-

Séquard, à la suite de commotion de la moelle cervicale, ont été

rapportés par M. Roussy, qui conclut en disant que « l’hémiplégie se limite aux membres supérieurs et inférieurs, laissant intactes la face et la langue ». Il existerait parallèlement des phénomènes douloureux réveillés par le contact sur une moilié du corps, des troubles vaso moteurs, sudoraux et thermiques.

[ci, pas plus que dans l'observation précédente, le diagnostic ne présente de difficultés.

Plus délicate sera la différenciation à faire entre un écrasement partiel de la moelle par le projectile lui-même ou des esquilles osseuses et une hématomyélie limitée à une moilié de l'axe nerveux. Il faudra savoir attendre et tenir compte des signes de luxation ou de fracture du rachis, de l'intensité et de l'évolution des phénomènes paraplégiques et sensitifs. Enfin, et

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ce sera là l’unique moyen de trancher la question, on s’'aidera de la radiographie et surtout du repérage anatomique qui seul restera capable de mettre un terme à nos hésitations.

Conduite pratique thérapeutique et médecine légale. — En présence de pareils cas, faut-il intervenir précocement? Nous ne le pensons pas et cela pour plusieurs raisons. D'abord, au début, nous avons presque toujours affaire à une paraplégie lotale sans signes précis de localisation. Toute opération chirurgicale serait donc hasardeuse, sans compter les dangers immédiats. De plus, en dehors des cas où la radiographie a permis de constater soit la présence certaine d'un projectile dans le canal, soit une fracture, l'absence de motifs déterminants pourrait suffire à motiver celte abstention. Enfin, nous l’avons vu, l'évolution spontanée est généralement favorable.

Au point de vue médecine légale, une seule solution s'offre à nous, c’est la réforme.