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crainte, pratiquer l'iridectomie, comme s'il s'agissait d'un cas de glaucome simple. Il peut se faire, par exemple, que la présence d'un décollement de la rétine, reconnu précédemment et venant à se compliquer d'exagération de la pression intra-oculaire et de névrose ciliaire, donne des soupçons sur une tumeur; si, dans ce cas, le trouble de la pupille et du corps vitré est tel que l'on ne puisse examiner le fond de l'œil, on sera autorisé à pratiquer l'iridectomie; de même, si l'on hésite entre un glaucome simple ou entre un glaucome consécutif à une tumeur, puisque l'on sait que l'unique moyen à opposer au glaucome est l'opération de l'iridectomie. Si donc on pratique cette dernière, elle pourra souvent produire une diminution du trouble des milieux, lequel perm^ettra de voir le fond de l'œil et d'établir définitivement le diagnostic (1).

Mais il est évident que, dans le cas de tumeur, l'iridectomie ne sera d'aucun effet, ou ne produira qu'une amélioration passagère et de courte durée, telle que diminution de la tension et des douleurs. La paracentèse aura les mêmes effets. L'affection reprend bientôt son cours, et la réapparition rapide des phénomènes glaucomateux fait voir à ceux qui peuvent encore douter qu'il ne s'agit plus d'un glaucome simple, comme on le supposait, mais d'un glaucome secondaire.

Nous n'insisterons pas sur le mode opératoire de l'énucléation. Il est suffisamment connu de tous les chirurgiens qui s'occupent d'ophthalmiatrie; la méthode indiquée par Bonnet, est d'une exécution facile et la plus employée. M n'est jamais utile, à notre avis, de diviser la commissure palpébrale externe sur une étendue de 1 centimètre, sous prétexte de rendre l'opération plus facile. C'est compliquer bien inutilement un procédé opératoire excellent. Ce débridement n'est indiqué que dans le cas où la tumeur a envahi l'orbite, et s'il faut en

(1) Graefe, Archiv fur Ophthal., Bd. IV, p. 208, et Knapp, Die intta ocularen Ges., p. 186.

nettoyer ou en ruginer les parois. Une énucléation par la méthode de Bonnet doit guérir en deux ou trois jours, si elle a été bien faite. L'habitude qu'ont plusieurs chirurgiens de bourrer le vide laissé par l'ablation du globe avec des tampons de charpie plus ou moins imbibés d'alcool ou de solution de perchlorure de fer est on ne peut plus blâmable. Agir ainsi c'est vouloir que le malade ne guérisse qu'en trois semaines au lieu de guérir en trois jours. L'hémorrhagie, après l'énucléation, d'après la méthode de Bonnet, n'est jamais à craindre. Des coussinets de charpie apphqués bien régulièrement par-dessus les paupières, surtout du côté interne, et une compression régulière et assez énergique suffisent dans tous les cas à arrêter le sang. Le bandage est levé vingtquatre heures après et renouvelé de la même façon. Deux ou trois jours après l'opération, on peut se borner aux lotions de propreté dans la cavité palpébrale. Au lieu de cela, si l'on tamponne cette cavité, on la fait suppurer bien inutilement, quand la tumeur est intra-oculaire. Mais si l'on craint l'envahissement de l'orbite, si, sur l'œil enlevé, on a constaté de petites tumeurs extra-oculaires, il est bon, il est indiqué, dans ces cas, de faire suppurer les parties molles péribulbaires.

Quand on a affaire à une tumeur orbitaire volumineuse, l'application du fer rouge, ou, mieux, des caustiques plus ou moins fluides, chlorure de zinc, etc., est indispensable. Si le périoste est atteint, il faut l'enlever avec une rugine. On doit, en un mot, avoir pour but unique de faire disparaître toutes les traces de sarcôme.

En faisant l'énucléation, il est une indication capitale^ et sur laquelle nous insistons en terminant, c'est de sectionner le nerf optique le plus loin possible, à <^ ou 6 millimètres au moins du globe, et de vérifier de suite sa section par un examen au microscope, afin d'en couper un nouveau tronçon, si celle-ci n'est pas saine.

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Parmi les observations inédites de sarcome de la choroïde que j'ai recueillies à la clinique de M. le D-- Sichel, ou qui m'ont été communiquées, plusieurs ont trouvé leur place dans le courant de ce travail (obs, 70, 71, 72, 74, 77 et 78). Les autres sont également intéressantes et m'ont servi de guides dans l'étude que je viens de faire; aussi je crois qu'il n'est pas inutile de les donner ici en résumé. Elles figureront à titre de pièces à conviction des indications principales, mais trèssommaires, contenues dans les statistiques :

Obs. (73' de la statistique). — L..., âgé de 40 ans, employé au chemin.de ter de l'Est ; santé antérieure excellente. Depuis quatre ans cependant, il est sujet à des migraines qui reviennent tous les mois. Elles l'obligent parfois à garder le lit. Son père est mort il y a quelque temps, mais il ne sait pas de quelle maladie. Sa mère se porte bien.

Antécédents. — Le 6 mai 1873, l'œil gauche devint rouge et douloureux ; on prit cette affection pour une ophthalmie catarrhale.Le malade souffrait alors de sa migraine. Application de 10 sangsues à la tempe. La rougeur et la douleur disparurent peu à peu, mais en même temps l'œil devint aveugle du jour au lendemain; si bien qu'il ne pouvait plus distinguer le jour de la nuit.

M. le D"" Cusco, consulté, diagnostiqua un décollement de la rétine. La migraine reparut tous les mois, comme par le passé, mais il y a huit jours elle a atteint une intensité très-grande, et au beu de ne durer que pendant vingt-quatre heures, elle a continué jusqu'au moment oîi nous observons le malade.

Etatactuel, d3 septembre 1873. — Aspect glaucomateux de l'œil gauche. Injection conjonctivale vive, léger chémosis, sensibilité cornéenne diminuée. Pupille très-dilatée. (Depuis huit jours, son médecin lui fait mettre de l'atropine.) Teinte glauque du cristallin. A la lumière solaire on voit dans la moitié interne du fond de l'œil un reflet gris jaunâtre qui donne de suite le soupçon d'une tumeur intra-oculaire. OEil dur, T -}- 2. Impossibilité de voir le fond de l'œil avec l'ophthalmoscope. La teinte rouge ordinaire, des membranes profondes est remplacée en dedans par une surface jaune à reflet métallique, bosselée et en dehors par une teinte grise plus uniforme.

Diagnostic : Sarcôme de la choroïde à la période glaucomateuse. Enucléation le 16 septembre. Trois jours après le malade était guéri. La présence d'une tumeur intra-oculaire lut vérifiée aprôs l'opération en examinant l'oeil par transparence dans une chambre noire, comme il a été expliqué chap. III, obs. 1.

Le 17 novembre, l'œil qui avait été mis dans la liqueur de Mul- 1er, 'fut sectionné suivant un de ses méridiens, de manière à couper la tumeur en son milieu. La fig. 15, pl. IV, représente l'aspect de cette coupe.

Examen histologique . — Pibro-sarcôme mélanique de la choroïde avec développement d'une très-grande quantité de vaisseaux et dégénérescence graisseuse des éléments cellulaires. La rétine et le nerf optique n'ont pas subi la dégénérescence maligne (D'' Poncet).

Le 15 décembre. Le malade est bien portant, mais il offre un teint jaune très-prononcé qui doit donner lieu à quelques réserves quant au pronostic.

Obs. (75° de la statistique). — Le nommé G..., emballeur, âgé de 57 ans, marié, père d'un enfant, n'a pas eu d'autre maladie qu'une blennorrhagie vers l'âge de 23 ans. Il y a un an environ, il a remarqué que son œil droit était plus terne que l'autre œil et que, petit à petit, il se couvrait dans la moitié interne du champ visuel. Cette lésion est restée huit mois stationnaire, mais il y a deux mois le rétrécissement du champ visuel est devenu de plus en plus marqué et enfin la perte de la vision de ce côté est devenue complète. Il y a huit jours, aux troubles fonctionnels se sont jointes des douleurs poignantes et de l'insomnie qui engagèrent le malade à consulter M. le Sichel.

^/a^ac^ue/. — 10 novembre 1871. L'œil et les parties avoisinantes présentent les signes d'une gêne notable dans leur circulation ; les paupières sont œdématiées et recouvrent en partie le globe sur lequel on voit du chémosis. La coloration de l'iris est changée. Cette membrane est propulsée en avant, bosselée et presque en contact avec la cornée. La pupille est terne, assez semblable à l'œil de chat

amaurotique. A l'ophthalmoscope, en se servant d'un verre + -

qui corrige l'hypermétropie du malade et en se rapprochant tout près dG son œil, on constate une tumeur volumineuse dont la sur- . ace est parcourue par des vaisseaux.

Le lendemain l'œdème des paupières et le chémosis avaient

augmenté outre mesure. x ; t n

Wea^^n. - Quelques jours après, le malade était guéii. La Cff 8 pl V représente l'aspect de la tumeur qui existait dans 1 œil. IMagnostic histologique : sarcôme.peu pigmenté de la choroïde.

Un an après, le malade se porte très-bien. Il a travaillé deux purs après l'énucléation. Depuis il n'a rien éprouvé de fâcheux.

Obs. 76" de la statistique. - Le 13 mars 187 3,. j'assis tais à la chnique de M. le professeur Richet, h l'Hôlel-Dieu. Parmi les malades qui furent présentés aux élèves, se trouvait un homme de 4S ans, qui offrait une exophthalmie de l'œil gauche et une tumeur

extra-oculaire. , x,-i i

Antécédents. - Dix-huit mois auparavant, douleurs subites et très-vives dans l'œil gauche; elles durèrent huit jours. Deux mois après, apparaissait sur le côté conjonctival de la paupière inférieure une oetite grosseur ; celle-ci augmenta graduellement en refoulant le globe en haut et en dehors. La vue a disparu complètement dans cet œil depuis sept mois. ^

Etat aeiuel. — Etat général satisfaisant. Entre les paupières de l'œil fait saillie une tumeur rouge de la grosseur d'une noix, etc. En présence de ces symptômes, je fis le diagnostic d'un sarcôme intra-oculaire qui avait perforé le globe. M. le professeur Richet conclut à une tumeur fibro-plas tique, et en plaça l'origme dans la sclérotique.

Extirpation. — La tumeur incisée montre un magnihque melano-sarcôme qui avait rempli tout le globe, et Tavait perforé au niveau du canal de Schlemm. Il y avait communication évidente entre les tumeurs intra et extra-oculaires.

Obs. 79* delà statistique.— M. C..., âgé de 47 ans, a été observé par M . le D"" Sichel , en 1 868 . Il présenta quelque temps les symptômes ordinaires d'un décollement de la rétine. Des accidents glaucomateux déterminèrent ensuite à énucléer cet œil aveugle et qui pouvait compromettre la vue de l'autre œil. On n'avait pas assisté au début de l'affection, de sorte qu'on n'avait pas de raisons pour croire à l'existence d'une tumeur inlra-oeulaire. Cet œil, ouvert quelque temps après, offrait néanmoins une tumeur (voir pl. II. fîg. 16). — Celle-ci a été reconnue pour un sarcôme à jeunes éléments trèsdenses et presque sans trame fibreuse. Tumeur née dans la cho-

roïde, formée de cellules mesurant de un loOe à un 200'* de millim. à nucléoles trôs-réfringents excessivement serrés. Au milieu de la tumeur, espaces occupés par du tissu muqueux embryonnaire en voie d'organisation, et par des travées fibreuses et des vaisseaux. Peu de granulations pigmentaires. La rétine décollée recouvre là tumeur de chaque côté (voir pl. IV, fig. 16), particularité qui ne se rencontre pas d'ordinaire.

Cette membrane est entièrement fibreuse, et la partie attenante à la tumeur a subi la métamorphose en petites cellules. La choroïde, à quelques millimètres de la tumeur même, est saine, sauf Tépithélium-polygonal disparu par places. (Poncet.)

Obs. 80 à 83« de la statistique. — Je ne possède pas de renseignements cliniques sur ces trois malades. Les trois pièces anatomiques sont sous mes yeux, L'examen histologique y a fait reconnaître la présence de sarcomes de la choroïde.

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