SECTION II

Conditions que devrait réunir une adénite virulente pour être qualifiée de bubon d'emblée chancrelleux.

Quelles sont donc les conditions que devrait réunir le bubon d'emblée pour convaincre tous les esprits? Que devrait être un bubon d'emblée idéal, celui qu'on cherche depuis si longtemps sans le pouvoir trouver et dont on n'a pu nous donner jusqu'ici que des spécimens inadmissibles?

Supposez qu'un homme exempt actuellement de toute maladie vénérienne, et n'en ayant pas eu depuis longtemps, cobabite avec une femme atteinte de chancres simples. Des médecins compétents l'examinent, à partir de la contamination, avec le soin le plus scrupuleux; non-seulement ses organes génitaux, mais encore l'anus, le périnée, la région sous-ombilicale de l'abdomen, tout le territoire en un mot où naissent les lymphatiques afférents de l'aine, sont explorés fréquemment. On n'y découvre aucune lésion, pas la moindre écorchure, pas la plus légère érosion. Le canal de l'urètbre reste intact.

Cependant, vers le cinquième ou le sixième jour de la contamination, cet homme commence à éprouver dans l'une des deux aines un peu de gêne et de malaise. On tâte les ganglions, l'un d'eux est engorgé et un peu sensible à la pression, libre et mobile dans sa gangue intacte de tissu cellulaire.

Le lendemain, ces symptômes ont augmenté; la douleur a fait place au malaise et à la gêne. La petite tumeur est devenue plus volumineuse, plus sensible et plus dure; elle a un peu perdu de sa

mobilité, et ses contours s'effacent dans un empâtement qui commence à se faire autour d'elle.

Le troisième, le quatrième, le cinquième jour, cet ensemble symptomatique s'accentue d'une façon progressive. La peau, jusque-là libre de toute adhérence avec le ganglion, s'unit à lui par l'intermédiaire de l'empâtement périphérique. L'adénite commence à devenir rouge. La tumeur est encore dure, mais sa consistance n'est plus la même, elle devient œdémateuse. Sa forme est ovoïde dans le sens du pli inguinal; elle fait une saillie dont les contours se confondent avec les parties voisines, légèrement empâtées elles aussi.

Plus tard (septième, huitième, neuvième jour (1), le pus dont l'existence n'était pas douteuse, bien qu'il n'y eût pas encore de fluctuation, le pus, jusque-là enfermé dans la coque du ganglion et dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané, se collecte et forme en très-peu de temps une poche liquide plus ou moins grande, sur toute la surface de laquelle on sent distinctement la fluctuation depuis sa base jusqu'à son point le plus culminant. La peau s'est remarquablement amincie et est devenue d'un rouge foncé ; elle semble flétrie à sa surface, usée en dessous et prête à s'ouvrir pour laisser échapper son contenu.

On prend un bistouri d'une propreté irréprochable, on ouvre cet abcès; il en sort un énorme flot de pus épais, rougeâtre ou couleur de chocolat, un peu sanieux, dont l'abondance est bien supérieure en général à ce que faisait prévoir l'étendue apparente de la collection.

Ce pus est inoculé avec toutes les précautions voulues, en se servant d'épingles ou de lancettes lavées à l'alcool ; on recouvre les piqûres avec un verre de montre.

Vingt-quatre heures après cette opération, on constate sur les points inoculés une petite élevure rouge avec un point blanc imperceptible à son sommet. Les bords de l'ouverture du bubon sont rouges, boursouflés et très-douloureux. De la profonde cavité de l'abcès il s'échappe des flots de pus sanieux.

Au bout de quarante-huit heures, ils deviennent grisâtres, fongueux et un peu déchiquetés. La petite papule d'inoculation est devenue vésiculeuse à son sommet.

Le troisième et le quatrième jour, il devient d'une évidence ab-

(1) Dans quelques cas, qui sont exceptionnels, les symptômes du bubon virulent sont un peu moins aigus et sa marche est plus lente.

solue que le bubon est cliancreux et que l'inoculation a donné lieu à un chancre.

Voilà, ou à peu de chose près, ce que devrait être une observation de bubon d'emblée pour être concluante et vaincre l'opposition des esprits les plus réfractaires.

Trois conditions surtout me paraissent essentielles : la première, c'est un examen sévère et répété de tout le territoire lymphatique. Il est indispensable qu'aucune arrière-pensée ne puisse se faire jour et laisser planer l'ombre d'un doute sur l'intégrité parfaite, absolue, de tous les points où naissent et que parcourent les vaisseaux lymphatiques des ganglions inguinaux,

La seconde condition est relative à l'incubation. On m'objectera peut-être que nous ne connaissons pas d'une manière positive l'incubation du bubon d'emblée, et qu'en se fondant sur l'époque où il apparaît pendant toute la durée du chancre mou, la latitude la plus grande est permise à toutes les hypothèses. Il est vrai que l'intervalle entre le début d'un chancre simple et l'apparition de l'adénite virulente est extrêmement variable; mais ce n'est pas ainsi qu'il faut entendre l'incubation du bubon. Elle ne doit compter qu'à partir du moment où le pus virulent pénètre dans les lymphatiques. Ce moment nous échappe presque toujours. Aucun phénomène ne l'indique d'une façon positive. Celui qui a le plus de valeur à cet égard, c'est l'hémorrhagie suite de déchirures dans l'ulcération chancreuse; on l'observe souvent dans les chancrelles du frein et du limbe, et ce sont ces chancrelles, surtout celles du frein, qui se compliquent le plus fréquemment d'adénites virulentes. Or, quand ce petit traumatisme ouvre la porte à l'inoculation ganglionnaire en déchirant les lymphatiques, si l'adénite doit se produire, ce qui n'a pas toujours lieu, elle ne tarde guère à apparaître.

Mais je reconnais que nous n'avons encore que des données cliniques très-incertaines sur l'incubation de l'adénite chancreuse, et malheureusement ce point obscur de l'histoire des chancres simples n'a pas été encore soumis à l'expérimentation. Est-ce une raison pour ne pas la déterminer approximativement? Ne devonsnous pas nous fonder sur ce qui a lieu dans d'autres tissus

lorsqu'on y dépose le pus chancrelleux? Immédiatement le travail morbide commence, et, si ses effets sont obscurs pendant trois ou quatre jours, au bout de ce délai ils deviennent de la dernière évidence. Pourquoi les choses se passeraient-elles autrement quand c'est un ganglion lymphatique qui est inoculé?

Dans le bubon d'emblée, l'incubation ne devrait donc pas dépasser huit ou dis heures au plus, et c'est peut-être là une trop large mesure, mais je tiens compte des circonstances qui peuvent s'opposer à ce que le pus virulent se mette, dans les premières heures qui suivent la contamination, en contact direct et intime avec le ganglion.

La troisième condition est celle du processus. Il faut que l'inflammation du bubon d'emblée, comme celle du bubon virulent consécutif au chancre, parcoure très-rapidement ses périodes, qu'en un ou deux septénaires elle aboutisse à cette purulence dans toute la masse de la tumeur ganglionnaire, qui est si caractéristique ; qu'elle se comporte enfin dans sa marche, sa durée et sa terminaison, exactement comme si elle s'était développée selon son mode habituel. Comment voudriez-vous admettre qu'un bubon qui a mis six semaines, deux mois à évoluer, fût un bubon primitivement virulent? S'il devient chancreux, n'est-on pas en droit de supposer que c'est parce qu'il a été inoculé après coup, soit par l'instrument qui Ta ouvert, soit par les linges qui ont servi à le panser?

Quant à l'inoculation, c'est une condition si indispensable pour le diagnostic qu'il me paraît inutile d'en faire ressortir l'importance. Je n'ai voulu m'occuper ici que des conditions d'étiologie, d'incubation et de processus, qui constituent les trois bases pathologiques sans lesquelles l'existence du bubon d'emblée chancrelleux restera toujours problématique.

Si nous quittons maintenant le point de vue clinique pour nous placer sur le terrain de la physiologie, nous trouverons contre l'adénite virulente d'emblée des arguments qu'on n'a point encore réfutés. Comment les globules purulents pourraient-ils traverser la couche épithéliale qui recouvre le gland, le prépuce et l'anus, et à plus forte raison l'épiderme cutané? Évidemment, ce n'est

pas par absorption qu'ils arriveront jusqu'au réseau le plus superficiel des lymphatiques. Par quel mécanisme traverseront-ils les parois de ces vaisseaux? Ceux-ci ne se terminent point par des bouches béantes à la surface des organes génitaux. Une pareille disposition n'a été constatée que dans les séreuses. Nous devons cette découverte aux belles recherches de vonRecklinghausen,qui a démontré le premier que les vaisseaux lymphatiques du centre tendineux du diaphragme, chez le lapin, s'ouvrent directement dans la cavité .péritonéalc, et que ces lymphatiques, environ deux fois plus larges que les globules rouges, se laissent traverser pendant la vie et immédiatement après la mort, non-seulement par des liquides, mais encore par des particules figurées, telles que les globules du lait, des cellules sanguines, des grains de cinabre, etc. Si de pareils stomates existaient sur les parties externes de la génération, l'infection des ganglions inguinaux, soit par le pus chancreux, soit par le virus syphilitique, pourrait, en effet, avoir lieu directement et sans l'intermédiaire obligé du chancre simple et du chancre syphilitique. Mais il n'en est pas ainsi.

Il faut donc qu'il y ait effraction, déchirure, destruction des couches superposées aux vaisseaux lymphatiques, et de ces lymphatiques eux-mêmes. Mais comment se fait-il alors que le pus virulent traverse ces tissus dénudés, érodés ou déchii'és, sans les inoculer et produire sur place un chancre mou avant de pénétrer dans les voies lymphatiques?

Et remai'quez que cette pénétration, même quand on cherche à la produire artificiellement, n'est pas chose facile. MM. Jullien et Molhère, ayant déposé du pus chancreux sur la face antérieure de la cuisse, ont essayé, par des frictions avec le doigt, exercées pendant un certain temps, de mettre ce pus en rapport, aussi intime que possible, avec les éléments de la peau. Ils sont allés jusqu'à user les couches superficielles de l'épiderme, jusqu'à épiler la surface cutanée, sans parvenir une seule fois à fau'e naître la pustule chancreuse. Ce procédé expérimental n'a pas mieux réussi pour forcer les cellules de pus à s'insinuer dans les réseaux lymphatiques, puisqu'il n'est point survenu de bubon d'emblée.

Si ces vaisseaux étaient aussi perméables que le supposent les théories sur lesquelles repose la doctrine du bubon d'emblée virulent, pourquoi l'adénite chancreuse ne compliquerait-elle pas toujours la balano-posthite avec phimosis, symptomatique des chancres moussous-préputiaux? Dans cette affection, en effet, la muqueuse

glando-préputiale est baignée et comme macérée par le pus qui se trouve avec elle dans un contact incessant; presque toujours elle est dépouillée d'une partie de son épithélium. Les particules virulentes touchent presque sans intermédiaire les réseaux lymphatiques superficiels. Toutes les conditions les plus favorables à leur envahissement direct, et sans l'intermédiaire des chancres, se trouvent réunies, et pourtant l'inoculation ganglionnaire est peutêtre moins fréquente dans cette affection que dans les petits chancres du filet et du limbe. N'est-ce pas là une preuve que la pénétration des cellules du pus ne peut se faire que lorsqu'il y a solution de continuité, par déchirure ou ulcération, de la paroi des vaisseaux lymphatiques?

Ou comprendrait moins difficilement l'infection ganglionnaire directe par l'absorption du virus syphilitique, parce que la sécrétion du chancre et des autres lésions contagieuses de la syphilis contient infiniment moins de particules figurées que le pus du chancre simple. Eh bien, là encore le bubon d'emblée spécifique ne se produit pas. Il a toujours le chancre infectant pour antécédent obligé. Et c'est un fait si soUdement établi aujourd'hui que je n'ai pas voulu parler jusqu'à présent de cette variété du bubon d'emblée quoiqu'elle soit encore admise par quelques pathologistes. C'est une question jugée et sur laquelle il n'y a pas à revenir. Je pense qu'on trouvera comme moi que celle du bubon d'emblée chancrelleux l'est également, dans le même sens, et que son existence doit être rejetée.

Je pose donc les conclusions suivantes :

1" Parmi les rares observations de bubon d'emblée chancrelleux, aucune n'est complète et inattaquable.

2° Dans toutes il manque au moins l'une des conditions indispensables pour qu'on puisse admettre l'existence de cette espèce d'adénite virulente.

30 Ces conditions étiologiques et pathologiques sont : a. l'intégrité, dûment constatée avant et après la contamination et jusqu'à l'apparition de l'adénite, des organes génitaux et de tout le territoire dont les vaisseaux lymphatiques se rendent aux ganglions inguinaux; — 6. la brièveté de l'incubation; — c. la rapidité du

processus; et enfin, comme critérium expérimental, l'inoculation.

4° Aucune donnée physiologique, aucune disposition anatomique ne permettent de croire que les cellules du pus chancrelleux puissent pénétrer directement et sans eifraction dans le réseau des lymphatiques.

5° Du moment que le pus pénètre par une solution de continuité dans les lymphatiques, il est impossible qu'il ne la convertisse pas en chancre.

6° Le bubon d'emblée chancrelleux et le bubon d'emblée syphilitique ne doivent pas être admis.