SECTION I

Critique des observations de bubon d'emblée.

Lorsque je disais que la question du bubon d'emblée, depuis longtemps tombée dans l'oubli, avait été ressuscitée par quelques observations récentes, j'avais en vue celle qui a été publiée en 1873 dans Lyon médical par un jeune médecin fort distingué, M. Daniel Mollière, et une autre que fit paraître plus tard, dans les Annales de Dermatologie, un de nos maîtres en sypbiliograpbie, M. le docteur Diday.

Le fait de M. D. Mollière donna lieu à une discussion pleine d'intérêt à la Société des sciences médicales de Lyon. C'est là que M. Diday, qui jusqu'alors n'avait pas cru au bubon d'emblée cbancrelleux, déclara qu'il lui était impossible de le nier plus longtemps et qu'il s'inclinait maintenant devant l'évidence. Il accepta aussi comme des exemples de bubons d'emblée cbancrelleux incontestables les observations VI et VIII de Beaumès (de Lyon) et celles de Gibert. D'autres membres persistèrent dans leur incrédulité, et M. Rodet, entre autres, combattit avec talent la doctrine du bubon d'emblée.

Je vais soumettre, sans aucun parti pris, les faits en question à un nouvel examen critique.

Je commencerai par celui de M. Daniel Mollière.

En voici le résumé : Un homme, âgé de vingt-quatre ans, a commercé avec une femme suspecte, sur les bords du Rhône, dans

les premiers jours d'octobre 1872. Immédiatement après le coït, il fait des ablutions prolongées sur les organes génitaux dans les eaux du fleuve. Comme il devait se marier prochainement, il examine avec le plus grand soin chaque jour les parties qu'il avait exposées à la contamination. Le 29 octobre, c'est-à-dire plus de trois sanaines après le coït, ganglion inguinal dont le malade rapporte l'origine à un coup de tenaille. Ce ganglion devient rapidement phlegmoneux, et, huit jours après son début, c'est-à-dire le 6 novembre, le patient entre à l'Hôtel-Dicu,

On ouvre le bubon, on le panse avec des cataplasmes; mais, loin de se cicatriser, la plaie se convertit en ulcération, grandit peu à peu et suppure abondamment. Les bords sont durs et taillés à pic et toute la solution dè continuité prend de plus en plus l'aspect chan creux.

On fait, le 14, deux inoculations sur la cuisse. Au bout de six jours, elles deviennent chancreuses.

Les organes génitaux étaient intacts. On ne parvint à découvrir aucun chancre ni sur eux, ni à l'anus, ni en aucun autre point. Le malade affirmait, d'autre part, que toutes les parties qu'on explora avec le plus grand soin étaient restées saines depuis la contamination.

Voilà donc une observation très-nette, très-catégorique et qui paraît présenter toutes les garanties que l'on peut souhaiter. Il est hors de doute que le malade a eu dans l'aine un bubon de nature chancreuse. Est-il aussi sûr qu'il ne s'était pas produit préalablement un petit chancre? C'est une objection qu'on peut toujours faire ; mais il faut avouer qu'ici toutes les précautions ont été prises pour qu'il ne passât pas inaperçu. U faudrait supposer qu'il s'était produit et qu'il avait parcouru toutes ses phases, à l'insu du malade, pendant les trois semaines qui se sont écoulées entre la contamination et l'apparition de l'adénite chancreuse. Ce qui est positif, c'est qu'il n'en existait aucune trace lorsque le malade est entré à l'hôpital.

« Les ablutions, dit M. MoUière, auxquelles mon malade s'est livré dans le Rhône, immédiatement après le coït, ont suffi pour préserver du chancre le gland et la verge. Il n'a pas pu vider ses vaisseaux lymphatiques et laver ses ganglions inguinaux. Voilà pourquoi il a eu un chancre ganglionnaire. »

Ce sont là, je le reconnais, des explications ingénieuses, et pourtant je ne puis pas considérer ce cas comme un exemple irréprochable de bubon d'emblée chancrelleux. J'en suis empêché par la

longueur de l'incubation, c'est-à-dire par cet intervalle de trois semaines qui s'est écoulé entre le moment de la contamination et les premiers symptômes de l'adénite.

Admettre cette incubation, ne serait-ce pas se heurter à une improbabilité pathologique et aller à rencontre d'une vérité démontrée par la clinique et par l'expérimentation?

Ces globules de pus, chargés du principe virulent, qu'on suppose avoir pénétré sans effraction appréciable dans le réseau des lymphatiques, ont dû être emportés, en quelques minutes, par le courant de la lymphe, jusqu'au ganglion qu'ils devaient contagionner.

Eh bien! qu'ont-ils fait dans ce petit milieu organique doué d'une si grande aptitude k concevoir l'action chancreuse et à en manifester immédiatement les effets?

L'ont-ils, à brève échéance, enflammé spécifiquement? Non, Ils sont restés inertes et inoffensifs, eux doués d'une énergie contagieuse si pénétrante et si prompte dans ses effets! Et ce ne serait que trois semaines au moins après avoir pénétré dans le ganglion qu'ils se seraient mis à l'œuvre et l'auraient converti en bubon chancrelleux !

Mais, me répondra-t-on, le pus virulent ne parcourt-il pas presque toujours les lymphatiques, sans y susciter une inflammation chancreuse? Oui; mais, s'il n'est pas emporté par la vitesse du courant, s'il s'arrête et séjourne dans un repli de valvule, est-ce qu'il n'y fait pas naître un abcès chancreux?

Et puis, si vous admettez que le pus virulent peut rester plus de trois semaines dans un ganglion lymphatique, sans l'altérer en rien, où vous arrêterez-vous? Quel délai ne lui accorderez-vous pas? Je ne vois aucune raison qui vous empêche de supposer que cette innocuité momentanée, au lieu de durer trois semaines, peut se prolonger pendant plusieurs mois, et vous êtes ainsi fatalement conduits à conclure que Vincitbation du bubon d'emblée peut être indéfinie.

Je crois, au contraire, qu'elle devrait être très-courte, comjTie celle du chancre lui-même, et que si un bubon se produisait par le mécanisme de l'absorption du pus virulent, sans chancrelle préalable, l'action morbide commencerait aussitôt après la contamination et que ses effets se manifesteraient à la fin ou avant la fin du premier septénaire.

La brièveté de l'incubation me paraissant être une condition

essentielle du bubon d'emblée, je ne puis pas regarder le fait de M. Mollière comme un exemple probant de cette affection.

Le fait de bubon d'emblée, publié en 1873 par M. Diday dans les Annales de Dermatologie, ne m'a pas non plus convaincu. Le savant médecin de Lyon ne l'a observé du reste que dans les premiers jours de son processus, et il s'en est rapporté pour les dernières phases au récit du malade.

Celui-ci, âgé de trente-huit ans, avait eu trois ans auparavant une syphilis dont M. le docteur Clerc l'avait traité et guéri. Le 15 novembre J 872 il lui survint, à la suite de rapports fréquents avec différentes femmes, un engorgement ganglionnaire dans l'aine droite, peu douloureux à la pression , presque sans adhérence au tégument , lequel n'avait pas changé de couleur.

Le 2d novembre (dixième jour de l'affection inguinale), M. Diday, que le malade était allé consulter, ne trouva aucun ulcère dans les diverses régions dont le système absorbant aboutit aux ganglions inguinaux. Il fut frappé par le désaccord qui existait entre l'évolution et la bénignité du mal d'une part, et, d'autre part, l'intensité de quelques phénomènes réactionnels, tels que fièvre, sueurs survenant depuis peu, principalement le soir.

Jusqu'au 13 décembre (trentième jour de l'affection inguinale), l'état local persista avec les mêmes caractères, en s'aggravant toutefois, plutôt qu'en diminuant. La peau était devenue un peu adhérente, la marche légèrement douloureuse; l'état général s'était amélioré , et le sujet continuait ses occupations assez actives.

A la suite de voyages, de fatigues, d'absence de soins, le bubon finit par s'enflammer après avoir augmenté de volume ; et, un médecin l'ayant ouvert à la fin de décembre, il en sortit une certaine quantité de matière purulente.

Dix jours après l'incision du bubon, le malade, étant à Paris, alla consulter M. Clerc, qui, après avoir examiné l'engorgement, dit que c'était un bubon chancreux. L'ulcération se creusa, s'agrandit, et le malade entra dans le service de Demarquay à la maison de santé. On fit plusieurs cautérisations; la guérison eut Heu au bout de six semaines.

M. Diday, qui avait perdu cet homme de vue depuis le 13 décembre 1872, ne le revit que le 8 mai 1873 : il existait dans l'aine une grande cicatrice, et on en voyait une autre à six centimètres au-dessous sur la face antérieure de la cuisse. Elle provenait d'un bouton que M. Demarquay avait regardé comme un chancre d'inoculation.

Tel est le fait. Mon premier argument contre l'existence d'un bubon d'emblée chez ce malade portera sur la longueur et la bénignité du processus. Je ne pense pas que jamais un bubon chancreux ait mis quarante-cinq jours avant d'arriver à la suppuration. Le propre de cette adénite, c'est au contraire de s'enflammer très-vite et de former du pus avec une rapidité surprenante. J'ai l'habitude de ponctionner profondément, et avec un bistouri à lame étroite, ces adénites cliancreuses presque dès leur apparition. Ehbien, en les pressant très-fortement, on en fait déjà sortir quelques gouttes de pus.

C'est là un des caractères les plus remarquables du bubon chancreux. Dès le début, il s'y forme du pus ; dès le début, la peau adhère au ganglion et s'enflamme; la tumeur devient douloureuse et elle se convertit rapidement en une poche remplie de pus et fluctuante dans toute son étendue (I).

Rien de semblable ne s'est produit chez le malade de M. Diday. Le processus a été, au contraire, excessivement bénin et lent, puisque la peau n'a adhéré qu'au bout d'un mois, qu'il n'y avait pas encore de pus, et que c'est seulement quinze jours après, le malade n'étant plus soigné par M. Diday, que le foyer s'est formé et qu'on l'a ouvert.

Du reste, pour apprécier la durée du processus adéno-chancrelleux, je pviurrai invoquer le témoignage de M. Diday lui-même. Dans son excellent livre sur le traitement des maladies vénériennes, cet éminent médecin dit de la manière la plus formelle que la durée de ce processus ne dépasse guère deux septénaires : « Il est rare, écrit-il, pour employer le langage des malades, que depuis qu'on s'est senti une glande, jusqu'à ce que le poulain soit mûr, il se soit écoulé beaucoup plus de quinze jours (p. 202). »

Mon second argument repose sur l'absence de l'inoculation. Sans doute, il s'était formé une ulcération qui ressemblait à une ulcé-

(1) Je sais qu'il y a quelque? exceptions à cette règle, mais je n'ai jamais vu de processus d'une pareille lenteur dans le bubon virulent.

ration chancreuse, et il fallait qu'elle lui ressemblât beaucoup puisqu'elle a été jugée telle par deux observateurs aussi habiles que MM. Clerc et Demarquay. Mais n'ai-je pas démontré dans la première partie de ce travail que les productions gommeuses ramollies de l'aine pouvaient donner lieu à des ulcérations si exactement semblables aux bubons devenus chancreux qu'on ne pouvait établir le diagnostic qu'en pratiquant l'inoculation?

Dans un fait anomal comme celui-ci, par le mode d'invasion de la lésion, par ses allures bénignes, son processus lent, il était indispensable d'inoculer les produits morbides.

Et qu'on veuille bien ne pas oublier que le malade était syphilitique depuis trois ans !

En rapprochant toutes ces circonstances, je suis conduit à penser qu'il s'agissait là, comme chez les malades dont j'ai raconté l'histoire précédemment, d'une production gommeuse de l'aine devenue ulcéreuse. La petite pustule, située au-dessous, n'était point une pustule d'inoculation, mais une ulcération syphilitique satellite de l'autre, ainsi que mon premier malade en a offert un exemple.

Telles sont les raisons qui m'empêchent d'admettre l'observation de M. Diday comme un exemple du bubon d'emblée.

Parmi les huit cas de cette affection, relatés dans le premier volume de Beaumès (de Lyon) sur les Maladies vénériennes, U n'y en a que deux qui méritent d'être analysés et critiqués : le sixième et le huitième (p. 40-44).

Voici ces faits :

1. Deux jeunes gens vinrent consulter l'auteur cinq jours après avoir eu commerce, l'un après l'autre, avec la même femme. L'un d'eux avait déjà deux chancres commençant vers l'orifice du prépuce; l'autre ne présentait qu'un léger engorgement gangUonnaire inguinal du côté droit.

Trois jours après, le ganglion superficiel était devenu douloureux et enflammé, et le malade entrait à l'Antiquaille le 20 mars, dix-neuf jours après le coït. La tumeur avait alors le volume d'un œuf de pigeon; elle était enflammée, non mobile, avec engorgement du tissu cellulaire environnant, mais sans apparence de suppuration encore.

Malgré ane saignée, des sangsues, des émollients, le repos, le bubon marcha vers la suppuration.

Il fut ouvert le 2i avril (quarante-deux jours après le coït). Le lendemain, une piqûre d'inoculation fut pratiquée à la cuisse avec le pus profond; il se forma un chancre parfaitement caractérisé. L'ouverture du bubon prit aussi l'aspect chancreux.

Il manque évidemment à cette observation, qui se présente bien au premier abord, beaucoup de détails importants; elle est fort incomplète. Comment Beaumès n'en a-t-il pas mieux tiré parti? A-t-il examiné toutes les régions d'où naissent les lymphatiques qui se rendent aux aines? 11 se contente de nous dire : « Après une inspection bien attentive, je ne découvris rien qu'un léger engorgement ganglionnaire du côté droit. » Quant aux antécédents de cet individu, il n'en est pas question. L'histoire de son intéressant camarade, au chancre du méat, est aussi passée sous silence. Sans croire comme Sarrhos qu'il s'agissait là de deux pédérastes, je suis persuadé qu'il eût été indispensable d'examiner avec le plus grand soin l'anus du patient.

Là, du moins, l'incubation n'est pas de longue durée, puisqu'au bout de cinq jours l'engorgement ganglionnaire est déjà sensible, et qu'au bout de huit il y a de l'inllamniation et de la douleur.

Cette entrée en scène de l'adénite est correcte. Mais voici que l'évolution ultérieure vient nous dérouter par sa lenteur. Au bout de dix-neuf jours, il n'y avait pas encore apparence de suppuration. 11 fallut quarante-quatre jours pour que l'abcès se formât. Est-ce ainsi que se passent les choses dans un bubon virulent ordinaire? Je n'en connais pas pour ma part qui ait abouti aussi tardivement à la purulence.

L'inoculation a donné un résultat positif ; c'est très-bien. Mais je trouve dans toute cette histoire tant d'oliscurité que je ne puis pas l'admettre, ainsi que le fait M. Diday, comme un exemple de bubon d'emblée. Elle ne réunit pas les conditions d'exactitude et de précision clinique qu'on fst en droit d'exiger toujours, mais surtout quand on est en présence d'un phénomène aussi exceptionnel, aussi extraordinaire que le bubon d'emblée.

2. Un jeune homme de dix-neuf ans entra dans le service de M. Beaumès, à l'Antiquaille, pour se faire soigner d'une blennorrhagie, dont il fut guéri au bout de trois semaines. Une fois sorti.

il fit des excès, et il lui revint un suintement dont il n'était pas encore guéri, quand il eut des rapports avec une fille publique. L'écoulement devint plus abondant, et, cinq ou six jours après la contamination, un ganglion du pli de l'aine du côté droit s'engorgea et devint douloureux. Cette glande s'accrut rapidement, devint un bubon qui s'enflamma, passa à la suppuration et s'ouvrit de lui-même.

Le processus, comme on le voit, est bien conforme à celui du bubon virulent. Malhem^eusement, l'auteur ne donne pas de dates qui permettent de juger combien il s'est écoulé de jours entre l'apparition de l'adénite et son ouverture spontanée.

Quant à l'incubation, elle n'a été que de cinq ou six jours.

Continuons le récit. Le malade s'était, paraît-il, attentivement et continuellement examiné le gland, le prépuce, le canal, toute la surface des parties génitales, et il n'avait absolument rien aperçu. Il n'est question ni de l'anus, ni des autres régions contiguës aux organes génitaux.

L'ouvei'ture du bubon avait l'aspect chancreux. Deux piqûres d'inoculation furent faites à la cuisse avec le pus du bubon; elles produisirent deux pustules caractéristiques et deux cbancres qui devinrent larges comme deux pièces de dix sols, etc., etc.

11 est à regretter que cette observation soit si écourtée et qu'elle manque de détails relativement à la reclierclie du chancre. On explora bien les organes génitaux et le canal, on constata que le suintement n'existait plus, qu'il n'y avait dans l'urètbre aucun engorgement dur et douloureux, que la sonde y entrait très-facilement et n'y reconnaissait rien de morbide; maison reste muet sur les autres points. Quoi qu'il en soit, et malgré tout ce qu'elle offre de défectueux, cette observation serait peut-être la plus satisfaisante de celles que nous avons discutées à cause de la brièveté de l'incubation et de la rapidité du processus purulent. Mais bâtonsnous de dire qu'elle est fort loin de dissiper tous les doutes et d'entraîner la conviction.

Quant aux observations de bubon d'emblée rapportées par M. Gibert, dans son Traité des maladies de la peau (vol. II, p. 474- 75), elles sont encore plus incomplètes et plus insuffisantes que les précédentes. D'abord, il s'agit de femmes. Or, chez les femmes, les chancres échappent beaucoup plus facilement à l'investigation que chez l'homme. Les bubons y sont aussi beaucoup plus rares. Ne serait-il pas, dès lors, étrange que le bubon d'emblée se ren-

contrât chez elles aussi souvent que le laisse entendre l'ancien médecin de l'hôpital Saint-Louis? Le manque de précision, d'exactitude et de contrôle ne nous offrant pas les garanties voulues, nous nous abstiendrons de discuter ces faits dans le détail, bien que les partisans de l'affection qui nous occupe leur attribuent quelque valeur.