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Les muscles lombrical et inlerosseux palmaire situés le premier en avant du ligament intercéphalique, lesecond en arrière de ce ligament, sont liraillés à l'extrême. Le lombrical est couché sur le côté externe des tendons fléchisseurs ; se dirigeant en bas et en dedans, il passe à frottement sur le ligament inter-glénoïdien, contourne la tête métacarpienne, et vient s'éparpiller en éventail sur le bord correspondant des tendons extenseurs ; il forme par dessous la têle du métacarpien, entre elle et l’aponévrose superficielle de l’espace interdigital, une bride saillante qui traverse cet espace en diagonale. Le tendon du muscle interosseux palmaire contourne la tête du métacarpien, en arrière du ligament intercéphalique ; il la contourne complètement par le faisceau fibreux inséré sur le côté de la base phalangienne {fig.3) ; ses autres fibres s’éparpillent vers les bords des tendons extenseurs.

Ceux-ci sont obliques en bas et en dedans ; ils ne recouvrent plus toute la face postérieure de la première phalange, mais n’atteignent le milieu de la face dorsale du doigt qu’à environ deux centimètres au-dessus de l’arüculation phalango-phalanginienne.

Les muscles sésamoïdiens de l’éminence hypothénar n’ont pas subi de modifications ; le transport cubital de la phalange les aurait distendus, mais la rotation en dedans simultanée, a effectué leur relâchement.

Le chevauchement de la phalange le long de Ia face interne du métacarpien a pour résultat d’'aggraver les Iésions déjà constatées; elle accentue la déformation ; le ligament latéral externe métacarpo-phalangien se décolle avec le périoste et s’allonge de plus en plus ; il forme en

arrière du mélacarpien une bride fibreuse, peu résistante il est vrai, mais qui contribue à maintenir, à fixer, sur le cadavre tout au moins, la phalange parallèle au métacarpien ; le ligament latéral internese déchire totalement; le décollement périostique se fait le plus souvent sur le métacarpien.

A mesure que la phalange remonte, le ligament glénoïdien découvre la tête de bas en haut, et vient peu à peu, en se plissant, se loger sous la gorge du métacarpien au-dessus du cartilage articulaire ; de sorte que, tous les organes péri-articulaires remontant vers le poignet, laissent, saillante et dépourvue de parties molles, la tête du métacarpien ; placée dans l’espace qui sépare la phalange luxée du du quatrième doigt elle possède autour de son col un véritable anneau ostéo-fibreux constitué, en avant par la sangle glénoïdienne, en arrière par les débris du ligament latéral externe, en dehors par la tête métacarpienne, en dedans par la face antérieure même de la phalange déplacée.

Les tendons fléchisseurs, de plus en plus distendus et forcés de remonter plus haut chercher l'ouverture de leur gaine digitale, tendent à se placer en dehors de la tête métacarpienne, à cheval sur le ligament intercéphalique. Les muscles lombrical et interosseux palmaire voient aussi s’accroître leur tension ; iln’est pas rare de constater la rupture musculaire de l’interosseux. Les muscles de l’éminence hypothénar sont raccourcis par rapprochement de leurs insertions.

La déformation arrivée à cet état montre trois caractères particuliers que nous allons mettre en relief ; ce sont :

mn 1° la saillie de la base phalangienne vers la paume, 2° la flexion de la phalangine sur la phalange et l’extension de la phalangette dans la continuité de la phalangine, 3° la fixité de la déviation.

La saillie de la base phalangienne vers la paume peut tenir à deux causes diverses ; la première est que la seule attache qui persiste encore dans son intégrité sur la phalange est le ligament phalango-sésamoïdien interne ; or la sangle glénoïdienne est restée palmaire et par conséquent dirige vers la paume la base phalangienne ; la seconde tient à la déclivité normale de la face latérale interne du cinquième métlacarpien ; cette face regarde en effet en dedans et en avant.

La flexion de la phalangine est évidemment due à la distension du fléchisseur superficiel contre laquelle ne peuvent lutter avec succès les muscles lombrical et interosseux, tirant sur les tendons extenseurs ; mais alors pourquoi la phalangette n'est-elle point fléchie comme la phalangine ? Serait-ce que le tendon fléchisseur profond est moins tendu que le superficiel? Cela peut être; en effet, si l’on remarque que le lombrical distendu ne tire pas seulement en bas sur son insertion aux tendons extenseurs, mais aussi en haut sur le tendon fléchisseur profond d’où il naît, on se rendra compte que cette tension doit aboutir au relâchement du fléchisseur ; plus la phalange se déplacera, plus le lombrical sera tendu, plus aussi il exercera de traction sur son attache originelle au tendon fléchisseur et le faisceau charnu qui aboutit à celui-ci, sera pour ainsi dire continué par le lombrical. Ce

relâchement relatif du tendon fléchisseur profond ainsi WINTREBERT 9

ND — obtenu, laisse au muscle interosseux palmaire la facilité de produire son action sur la phalangette c’est-à-dire de la placer en extension.

La fixité de la déformation peut être envisagée distinctement sur le cadavre et sur le vivant ; sur le cadavre elle est due en totalité à la disposition des parties ligamenteuses ; en effet, si l’on remarque que les débris du ligament latéral externe sont suffisamment résistants pour brider la partie dorsale du métacarpien tout en restant attachés à la phalange, et que d’autre part le ligament glénoïdien subsiste en avant du métacarpien on comprendra que la phalange luxée ait une certaine immobilité, appliquée intimement contre le métacarpien. La stabilité de la luxation sur le vivant doit être attribuée à des facteurs musculaires ; d’une part, en arrière, les extenseurs attirent en haut et en dehors la première phalange sur la base de laquelle ils prennent normalement insertion (Duchenne, Cruveilhier), mais le ligament glénoïdien, resté palmaire, fixé en dehors au métacarpien et au ligament inter-céphalique, s'oppose à ce mouvement et le résultat de l’effort musculaire est un contact plus intime des deux os luxés dans leurs rapports nouveaux: d’autre part, les muscles lombrical et interosseux contraires à la translation et à la rotation en dedans effectuées, s’opposent aux muscles sésamoïdiens favorables à ce mouvement, court fléchisseur et court abducteur ; de plus la contraction de ces derniers retient la phalange élevée dans sa position de chevauchement, tandis que l’action des fléchisseurs dont les tendons contournent la tête métacarpienne tend au résultat opposé.

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Dans le cours des expériences, par défaut d'application stricte du mécanisme décrit, nous avons produit des pseudo-luxations cubitales qui n’ont avec le type décrit qu'une analogie très éloignée.

Ainsi si on établit dès le premier temps une luxation dorsale complète, c'est-à-dire, si l’on fait passer le fibrocartilage glénoïdien derrière la tête métacarpienne, tous les efforts consécutifs de rotation et de translation en dedans de la phalange ne rendront pas la luxation latérale ; en admettant en effet que le fort ligament métacarpophalangien externe soit brisé ,que le métacarpo-glénoïdien du même côté se désinsère du métacarpien, il restera encore pour retenir en arrière la sangle glénoïdienne, le ligament transverse ou intercéphalique ; celui-ci, qui se rend du tablier glénoïdien de l'annulaire au fibro-cartilage luxé, traverse en diagonale le quatrième espace interosseux, de la partie antérieure et externe à la partie postérieure et interne : il concourt donc, avec l’aide du glénoïdien luxé, à brider la partie dorsale de la tête métacarpienne, et les efforts de translation en dedans de la phalange, auront surtout pour effet de rejeter en avant et en dehors cette tête métacarpienne. Si l’on sectionne le ligament intercéphalique,la phalange pourra bien se transporter en dedans, mais ses moyens de fixité seront réduits à ses attaches internes et le doigt oscillera en position indifférente autour de celles-ci comme centre.

Une autre manœuvre consiste, au commencement du deuxième temps, à profiter du levier que présente la phalange, placée perpendiculairement au métacarpien, pour produire la translation en dedans ; ce mouvement facilite

beaucoup la rupture du ligament externe, mais n'effectue pas la séparation du fibro-cartilage glénoïdien de la phalange dans ses deux tiers externes; la violence agit par traction sur ce fibro-cartilage et non par rotation de la phalange sur elle-même suivant son axe ; il en résulte que le glénoïdien résiste à merveille, qu’il suit la phalange, qu’il décoiffe la tête articulaire métacarpienne de dehors en dedans et qu'il vient se loger sur le côté interne et antérieur de la tête; la base cartilagineuse de la phalange qui lui est attenante partage la même position ; le doigt est perpendiculaire au métacarpien ; il est dirigé transversalement en dedans; sa face palmaire regarde en avant.

Que faudrait-il faire pour corriger cette position du doigt et la ramener au type de déformation que nous à présenté notre malade ? il faudrait d'abord redresser l’auriculaire et l’amener au parallélisme avec le métacarpe, puis lui faire effectuer une rotation suivant son axe, de façon que la face palmaire au lieu d’être antérieure, regarde en dehors. Ces deux mouvements sont ceux précisément qui avaient été oubliés ; en réalité la transformation sur le cadavre de cette fausse luxation en luxation type est impossible : le ligament glénoïdien, dont les fibres ne sont plus écartéeset tendues par la tête métacarpienne, mais ramenées en faisceau, ne se déchirent pas ; le ligament est seulement tordu, et tout l'effort n’aboutit qu'à repousser vers le quatrième métacarpien la tête du cinquième ; le doigt laissé à lui-même revient à sa posi-

tion première.