OBSERVATION IX

Clinique chirurgicale.

Fracture comminutive de l’extrémité intérieure de la jambe. — Amputation consécutive à des accidents de résorption. — Mort.

( Observation recueillie par M. Haas , interne du service.)

Le 18 septembre 1867, entre à la clinique de chirurgie, de Strasbourg, le nommé J... M..., âgé de quarante-deux ans, ouvrier tuilier.

Cet homme, en passant au-dessus d’une fosse de 4 mètres de profondeur, avec une charrette remplie de pierres, fait un faux pas, qui le précipite, lui et sa charrette, au fond delà fosse; dans , cette chute, il se casse la jambe gauche et est aussitôt transporté à l’hôpital .

A son entrée, l’on constate une fracture des deux os de la

jambe immédiatement au-dessus des malléoles, compliquée de plaie, avec issue du fragment supérieur du tibia. Il n’y a pas d’hémorrhagie sérieuse. Une petite plaie existe à la partie supérieure et interne de la jambe.

On procède immédiatement à l’application d’une gouttière plâtrée, munie d’une fenêtre au niveau de la plaie. Le lendemain, un chevauchement assez considérable des fragments ayant été constaté, on remplace le premier appareil par un autre, qui cette fois maintient bien la réduction.

Dans les quatre jours qui suivent, le pied gonfle notablement; une rougeur diffuse s’étend sur toute la face externe de la jambe ainsi que sur le pied ; il existe de la fluctuation à la partie inférieure et externe de la jambe. On pratique, loco clolenti , une incision de 3 centimètres par laquelle il s’écoule une quantité notable de pus, que l’on ramène surtout du pied et de la partie inférieure de la jambe.

Jusqu’au 30 septembre plusieurs incisions sont encore pratiquées sur le dos du pied et à la partie inférieure de la jambe. L’appareil étant alors hors d’usage par l’abondance du pus qui le baigne, on applique une nouvelle gouttière en plâtre.

Jusque-là le malade ne s’est jamais plaint. Il n’éprouve aucune douleur, il dort bien; ses fonctions digestives sont assez bonnes , lorsque, dans la journée çjü 3 octobre, il est pris d’un fort frisson , qui se répète encore deux fois dans la nuit du 3 au 4. La question de l’amputation est immédiatement posée ; cependant le développement d’une rougeur érysipélateuse à la partie postérieure de la jambe pouvant jusqu’à un certain point rendre compte des frissons, il est sursis à l’opération.

On donne 20 pilules de sulfate de quinine.

Dans la nuit du 5 au G, nouveau frisson ; plus de doute possible ; ces frissons répétés sont bien des accidents de résorption ; l’amputation est résolue pour le lendemain 7 octobre. Mais du G au 7, trois nouveaux frissons ayant eu lieu , l’opération est de nouveau remise.

Le 8 , aucun nouveau frisson n’ayant paru depuis la veille, l’amputation est pratiquée au tiers supérieur de la jambe. Les tissus laissés dans le moignon ne paraissent pas tout à fait sains : quelques ecchymoses au milieu des muscles, un peu de pus dans la veine satellite du tronc tibio-péronier.

L’autopsie du membre démontre que les accidents ont eu pour point de départ, non pas le foyer de la fracture même, mais un foyer de suppuration profond, logé dans l’épaisseur du gaslrocnémien du côté interne, que le bistouri n’avait pu atteindre. De ce foyer part une veine qui va s’aboucher avec l’une des veines satellites de l’artère tibiale postérieure, on la trouve remplie d’éléments puriformes; la veine tibiale elle-même en contient dans toute son étendue au-dessus du foyer; plus bas elle est bouchée par un caillot. L’autre veine satellite est épaissie dans une certaine hauteur ; ellene contient, pas de matières puriformes, mais un caillot ancien; de plus sa paroi interne est tapissée par une fausse membrane, qui se laisse facilement racler.

Le malade est pris d’un violent frisson aussitôt après l’amputation. Nouveau frisson léger avec délire dans la soirée du 9. Le sulfate de quinine est continué à la dose de 12 à 15 pilules. La plaie du moignon est lavée avec une solution d’acide phénique, 10 grammes; sulfate de fer, 4 grammes; eau distillée, 200 grammes.

Jusqu’au 15 octobre le malade n’a plus de frisson, mais un mouvement fébrile continu; transpirations abondantes; légère diarrhée; toux peu fréquente; quelques râles muqueux dans la partie postérieure de la poitrine. On constate un épanchement abondant dans l’articulation du genou gauche, distendant la capsule jusqu’à mi-hauteur de la cuisse. On y applique un vésicatoire, puis de la teinture d’iode. Il existe en outre quelques traînées de lympliite. Le long des vaisseaux, on sent également un cordon dur formé par la veine, oblitérée sans doute par >un caillot. Cautérisations ponctuées.

Le 17, le malade est repris de frissons , en même temps il dé-

lire, la respiration est précipitée, anxieuse etc. Le lendemain le patient a repris toute sa connaissance; il se trouve toujours bien quand on l’interroge. Le 19, il tombe dans un état typhoïde prononcé, dans lequel il succombe à 2 heures de la nuit.

Anlopsie faite trente-six heures après la mort, par M. Fcltz, avec le concours de MM. Haas et Relier.

Nous commençons par la dissection des veines du membre amputé. Nous trouvons les veines qui plongent dans le moignon, oblitérées par des caillots , mais n’ayant subi aucun ramollissement. Plus haut, depuis la partie supérieure du creux poplité jusqu’au point de réunion de la veine fémorale superficielle avec la profonde , nous constatons dans la veine l’existence d’un caillot blanc jaunâtre ramolli à sa partie supérieure. Les parois des veines n’ont subi aucun changement de structure.

Le bout de l’artère tibiale plongeanL dans le moignon est complètement oblitéré par du tissu de cicatrice.

Les muscles de la cuisse, surtout à la partie inférieure, ont une couleur noirâtre; ils sont infiltrés de liquides séro-purulents. La libre musculaire elle-même a subi une altération, qui consiste dans une sorte de dissociation de ses éléments, caractérisée par la disparition des stries transversales et longitudinales et par une infiltration graisseuse.

En faisant une incision dans les fibres du triceps verslamoitié inférieure de la cuisse, on tombe dans un vaste foyer purulent occupant la moitié de la hauteur de la cuisse et sa moitié antérieure ; le doigt indicateur, porté dans ce foyer, pénètre jusque dans la cavité articulaire du genou.

Le pus trouvé dans ce foyer est remarquable par la quantité d’éléments gras dont il est presque uniquement formé.

Le sujet de l’observation ayant surtout présenté durant sa vie des symptômes du côté des poumons, nous passons immédiatement à l’examen de ces organes.