CHAPITRE PREMIER LES THEORIES PATHOGENIQUES

Pendant longtemps, on confondit les oreillons et les parotidites banales. Puis peu à peu on leur reconnut des caractères différentiels dont les plus précis sont :

i° La nature protopathique des oreillons opposée à la nature deutéropathique des parotidites.

2° La tendance résolutive des oreillons opposée à la tendance suppurative des parotidites.

3° La contagiosité des oreillons opposée à la non contagiosité des parotidites.

(Disons en passant: i° qu'il y a des parotidites post-opératoires protopathiques sans pour cela être ourliennes; 2° qu'il y a des oreillons qui suppurent et des parotidites post-opératoires qui se résolvent; 3° qu'il y a peut-être des parotidites post-opératoires contagieuses, sans pour cela être ourliennes).

Du fait qu'on a vu dans les parotidites non ourliennes, une affection deutéropathique, on a été conduit à multiplier les théories pathogéniques destinées à les expliquer. Voici l'exposé de ces théories.

A. Théorie de l'embolie septique (Blàndin). — Au cours d'un état pyoémique, la fixation d'une embolie septique dans les vaisseaux parotidiens détermine la réalisation d'une métastase parotidienne.

Objections: i° On a observé des parotidites en dehors des états pyoémiques, et sans qu'on put admettre le rôle effectif de l'embolie septique.

2° L'autopsie de sujets ayant succombé à la pyoémie, et présentant une parotidite, n'a montré — pour expliquer cette parotidite — ni thrombose au voisinage du foyer septique primitif, ni embolies aux environs de la parotide infectée.

3° La statistique montre que les métastases delà pyoémiese font volontiers un peu partout, et comme à contre-cœur sur la parotide.

4° Les parotidites des pyoémies sont forcément d'origine sanguine, par conséquent l'infection est périlobulaire. Ce n'est pas le cas habituel pour les parotidites post-opératoires, dont les lésions sont centro-lobulaires.

B. Théorie de Phyperthermie (Liebermeister). — La parotidite serait une dégénérescence parenchymateuse occasionnée par un état hyperthermique.

Objection: On a observé des parotidites post-opératoires en dehors de toute élévation thermique.

C. Théorie de la décharge microbienne (Bouchard). — Les maladies infectieuses à leur déclin peuvent provoquer au niveau des soupapes glandulaires (glandes salivaires, intestinales, rénales, etc.) des décharges microbiennes, favorables, analogues aux sialorrhée, diarrhée, polyurie critiques.

Objections : i° L'hypothèse est séduisante et rationnelle ; elle manque cependant de confirmation expérimentale, (Claisse et Dupré).

2° On a vu des parotidites opératoires survenir en dehors de tout état infectieux général.

D. Théorie de la propagation lymphatique (Bouillaud). — Les parotidites peuvent être secondaires à des inflammations de voisinage, prendre leur origine dans les affections de l'oreille, de la bouche, du pharynx, des ganglions géniens ou parotidiens et être réalisées par voie sanguine ou lymphatique.

Objections: i° II existe certainement des parotidites de ce genre, mais c'est le très petit nombre, et les parotidites postopératoires en particulier ne reconnaissent pas ce mécanisme.

2° Lorsqu'il y a coexistence de parotidite et d'adénite jugale suppurée, il est généralement bien difficile de reconnaître dans l'une la cause et dans l'autre l'effet.

E. Théorie de la sympathie génito-salivaire (Stephen

Paget). — Avec cette théorie nous entrons dans la discussion même de la palhogénie des parotidites post-opératoires.

Celle théorie, que ses détracteurs n'ont pu infirmer complètement, mérite d'être exposée en détail.

Elle s'autorise de preuves physiologiques et de preuves pathologiques.

i° Preuves physiologiques. — « La sympathie qui relie la glande parotide aux organes génitaux est d'observation vulgaire ; mais ce qui Test moins, c'est de voir la chose inverse, c'est-à-dire la sympathie se manifester des organes génitaux vers la parotide ».

Cette remarque de Trousseau, controuvée par quelques auteurs esl acceptée par le plus grand nombre. Des faits assez nombreux et indiscutables viennent à l'appui de cette manière de voir.

A l'état de santé, en dehors de tout traumatisme, de toute infection cliniquement appréciable, mais à l'occasion des règles, on a vu maintes fois survenir des phénomènes parotidiens. Comme l'a écrit Alph. Guérin : « Il est impossible « d'imaginer un acte physiologique plus voisin du domaine « de la maladie, que celui qui, chaque mois, produit chez « la femme pubère, des modifications si profondes, que l'on « a pu les regarder comme étant l'expression d'un élat mor- « bide ».

On sait que l'appareil digestif esl de tous les systèmes de l'organisme celui qui est le plus fréquemment influencé par la menstruation, et que les troubles qui résultent du travail ovulaire peuvent avoir pour siège tous les segments de cel appareil ou de ses annexes depuis la bouche jusqu'à l'intestin (Grattery).

Puech sur 200 cas d'hémorragies supplémentaires en relève 59 effectuées par la muqueuse gastro-intestinale, et des statistiques plus récentes affirment à nouveau la fréquence de la sympathie génito-digestive. Nous nous bornerons à établir le rapport génito-parotidien.

La première observation indiscutable est la suivante, citée

SUR LES PÀROTIDITES POST-OPÉR1TOIRES ÔO

par Trousseau ; une parotidite périodique remplaçait la menstruation absente.

Le fait a été observé par le D r Peter pendant qu'il était interne du professeur Gerdy. Le i wr mai i855, une jeune femme de 22 ans est admise à l'hôpital de la Charité. Elle présente tous les signes d'une violente congestion inflammatoire de la région parotidienne droite, il j a tuméfaction et douleurs, mais on ne voit ni rougeur ni fluctuation. Il existe un peu de fièvre et de l'anorexie.

Le mal a débuté, quatre jours auparavant, par une gène très grande des mouvements de la mâchoire inférieure ; la tuméfaction est survenue une heure après, puis la douleur.

Mais ce qui est très intéressant, c'est que la malade raconte avoir eu, un très grand nombre de fois déjà, une semblable affection, qui se manifestait toujours aux époques menstruelles et les remplaçait. La malade, assez mal menstruée, est quelquefois plusieurs mois de suite sans voir ses règles, et alors, dit-elle, elle éprouve du mal de tête ; la région parotidienne se gonfle, le plus habituellement à gauche et quelquefois il y a perte de connaissance pendant une heure. Dans tous les cas, la guérison est obtenue promptement par l'application des sangsues et des cataplasmes.

Ce n'est pas tout : plus fréquemment encore que les parotidites, et toujours aux époques menstruelles, quand ses règles font défaut, la malade a eu des espèces de thrombus de la petite lèvre gauche, avec vive douleur, impossibilité de la marche, le tout durant quatre ou cinq jours, pour se terminer par une légère hémorragie de la petite lèvre. La malade sortit guérie le 5 mai, et fut admise de nouveau dans le même service le 4 septembre, à une époque qui était rigoureusement celle des règles, et encore avec le même engorgement inflammatoire, du côté gauche, cette fols. Elle disait avoir eu, en juin, un commencement de parotidite; en juillet, un thrombus de la petite et de la grande lèvres gauches, suivi d'hémorragie assez considérable, en août, une parotidite, et voici qu'en septembre elle se présentait de nouveau avec cet accident.

Cette observation n'est pas isolée, nous en résumerons quelques autres.

Observation de Dumarest {Lyon Médical, 1876). — Mlle D..., r6 ans, a eu la variole à 3 ans. Réglée depuis l'année dernière ; régulièrement. Les règles de février 1876, étaient apparues depuis trois jours, quand elles ont brusquement diminué, en même temps qu'apparaissait une double tuméfaction parotidienne avec douleur et trismus.

Cela dura 5 jours puis, tout rentra dans Tordre, la jeune fille conserva seulement un peu de sécheresse dans la bouche pendant quelques jours.

Le 12 mars les règles réapparurent et continuèrent normales les i3 et i4* Dans cette dernière journée il y avait quelque chose à l'angle des mâchoires. Le i5, la tuméfaction des parotides se prononce, les règles sont à peu près supprimées. Le 16, la tuméfaction augmente. Le 17, énorme tuméfaction de la parotide droite, tuméfaction moindre de la parotide gauche. Douleur vive, trismus, fièvre modérée. Sous l'influence d'antiphlogistiques variés, tout rentre dans Tordre. La bouche reste sèche pendant quelques jours, et pour cette fois les règles sont terminées.

Autre observation du même auteur (1876), même référence.

Mlle D..., i5 ans. À été réglée à i3 ans. Le i4 mars 1876, au milieu de l'époque menstruelle apparaissent subitement de la douleur et du gonflement de la parotide droite Le lendemain, le gonflement se précise à droite, et apparatt un peu à gauche. Ce 16, légère amélioration. Le 17, mieux sensible. II n'y avait pas d'épidémie d'oreillons a cette époque.

Autre observation empruntée à M. P. Dalché {La Gynécologie, i 9 o3).

Mme X, âgée de 44 ans t obèse, neuro-arthritique, arrive à la ménopose. Après les bouffées de chaleur, les irrégularités de la menstruatruation, elle accuse une absence de règles qui a duré trois mois, puis le sang a reparu, mais il s'est installé un état de neurasthénie singulièrement aggravé par les accidents pour lesquels elle vient me consulter.

Depuis un an environ, elle est sujette a des crises douloureuses qui frappent les régions parotidiennes, recommencent tous les mois environ, rarement deux fois dans le même mois quelquefois au bout de six semaines à deux mois.

Ayant constaté un des accès, il m'est facile de les décrire : une glande parotide devient sensible, puis très rapidement la souffrance augmente, arrive à être très vive et, dans le courant de la nuit suivante ou le lendemain, la seconde parotide se prend à son tour ; cette bilatéral i té des accidents n'a jamais manqué. La tuméfaction s'installe très rapidement des deux côtés, avec rougeur, peau luisante et tendue, si bien que, comme apparence, c'est à s'y méprendre, on diagnostique-

rait des oreillons. Mais il y a très peu ou pas de fièvre, la langue est à peine saburrale, et la malade ne paraît pas ressentir une sécheresse de la bouche bien notable. Elle se plaint uniquement de la douleur, qu'elle dit atroce, avec une sensation de distension rapide et intolérable. Heureusement, la crise au bout de deux à trois jours, diminue et disparaît presque avec autant de rapidité qu'elle est apparue. Mais la répétition des accidents terrifie la patiente et exaspère la neurasthénie de la façon la plus inquiétante.

En dehors de l'obésité, du neuro-arthritisme et de la ménopause, je n'ai à signaler chez elle qu'une très légère métrite chronique pour laquelle elle n'a jamais été soignée. Sa dentition n'est pas défectueuse, la bouche ne présente rien de particulier. Les urines sont normales.

Quel était donc le diagnostic à poser? Evidemment, il ne pouvait s'agir à* oreillons, je n'insiste pas. Je me trouvais en présence d'une poussée Jlactionnaire frappant les parotides, sans fièvre, sans état général : son évolution, rapide et fort douloureuse, demeurait cependant bénigne puisque jamais il n'y a eu menace de suppuration ni de complication quelconque. D'autre part, la fréquente répétition des phénomènes indiquait une cause persistante. En désespoir de cause, étant donné le tempéramment de ma malade, j'aurais pu songer à la goutte ; mais l'examen le plus minutieux ne m'a pas permis de dépister dans les articulations, dans les tissus, pas plus que dans les urines, la moindre trace de la diathèse goutteuse.

Aussi je crois à des poussées fluctionnaires dues à la ménopause, se portant sur la parotide.

Nous pourrions ajouter à cette liste les observations de Knapp (1879), Habran (1880), Stevenson (1897) etc..

2 Preuves pathologiques. — Il semble donc qu'il y ait, quelle qu'en soit la cause intime — une sympathie physiologique certaine entre les glandes génitales et les glandes salivaires. Devant la maladie (trauma ou infection) nous retrouvons la même apparence de solidarité. Si Ton veut bien se reporter aux chiffres que nous rapportons précédemment (voir Etude clinique), on constatera que les parotidites semblent beaucoup plus fréquentes après intervention sur les organes génitaux qu'après tout autre intervention; que les interventions sur les glandes génitales semblent y prédisposer tout spécialement; qu'on peut observer à titre exceptionnel la

parotidite consécutivement à des interventions sur l'abdomen en dehors de la sphère génitale.

Comme nous Pavons montré, la parotidite génitale est incomparablement plus fréquemment notée chez la femme (70 cas sur 75); mais on l'a cependant observée consécutivement à des interventions ou à des traumatismes sur le testicule. Billroth, Paget en rapportent des exemples; et en voici un cas inédit, observé par notre maître, M. le professeur François- Franck.

11 s'agit d'un jeune homme, sans antécédents vénériens, non tuberculeux, exerçant la profession de garçon d'écurie ; et qui reçut un jour, d'un cheval nerveux, un coup de pied au niveau du testicule gauche. Le hasard voulut que le coup de pied, mal appliqué, occasionnât seulement une lésion superficielle (plutôt une ecchymose qu'une plaie véritable) ; de fait, au bout de quelques jours le blessé n'y pensa plus. Mais le sixième jour après l'accident, il ressentit un certain engourdissement dans la région parotidienne g-auche, et vit se développer une parotidite gauche qui se termina par suppuration.

De la constatation du rapport génito-salivaire à l'édification d'une théorie génitale de la parotidite il n'y avait qu'un pas. Ce pas a été franchi par Stephen Paget, Matweff, Macdonald, etc..

Mais cette théorie génitale de la parotidite comprend en réalité deux problèmes : l'influence des glandes génitales sur les glandes salivaires est-elle établie par un réflexe vasomoteur (théorie nerveuse) ou par une relation secrétoire (théorie glandulaire). Nous devons envisager ces deux éventualités.

a. — Le réflexe vaso-moteur (Mattweff)

Les parotidites menstruelles, comme les érysipèles menstruels, ne seraient que la manifestation intermittente d'infections peu virulentes, localisées dans la zone d'innervation du trijumeau par suite des relations vaso-motrices de celte zone avec la sphère génitale. Un traumatisme du testicule ou de

l'ovaire, ou mieux, des filets sympathiques de ces glandes, déterminerait de même une poussée congeslive des parotides, et jouerait le rôle de cause d'appel pour l'infection.

Comme le fait très judicieusement remarquer Pelle, dans une thèse inspirée par M. Chavannaz :

a La question est déjà bien élargie. Ce n'est plus le réflexe ovarique ou génital qui agit exclusivement sur le centre salivaire, c'est une excitation portant sur le grand sympathique abdominal tout entier. »

b. — La relation sécrétoire (Dyball)

La parotidite post-opératoire résulterait d'une altération glandulaire par des produits anormaux déversés dans le sang et provenant — entre autre — de la modification des sécrétions des organes traumatisés. La parotide ainsi compromise perdrait toute résistance et serait facilement infectée par voie canaliculaire ou sanguine.

Objections. — A la théorie de la sympathie génito-salivaire on peut objecter ;

i° Que de prétendues sympathies morbides entre organes différents ont été reconnues comme les localisations concommittantes d'une même infection ;

a Que les parotidites post-opératoires ont été observées alors même qu'on n'avait pas touché aux glandes génitales;

3° Que bien des raisons, dit Bucknall, expliquent cette théorie de la parotidite consécutive à lovariotomie.

Voici ces raisons :

Au début de l'ère antiseptique, lovariotomie était la seule opération abdominale qu'on put tenter. Mais en possession d'une méthode toute récente, et qui n'avait pas encore fait ses preuves, on n'osait aucune innovation et on procédait avec routine, calquant soigneusement l'opération du jour sur celle de la veille. Et comme on réalisait toujours les mêmes conditions, on observait toujours les mêmes résultats, conformé-

ment à la loi de Th. Reid : « Dans Tordre de la nature, ce qui arrivera ressemblera à ce qui est arrivé, dans des circonstances semblables ». Quelles étaient donc ces circonstances :

a) On n'avait pas reconnu la nécessité absolue de nettoyer la bouche de l'opéré.

b) On ne songeait pas à désinfecter les instruments nécessaires à la chloroformisation (compresses, tampons, pince à langue).

c) On maintenait strictement l'opéré la tête basse.

d) On le coupait en deux avec un bandage :< serré à fond », condition qui l'obligeait à respirer exclusivement par la bouche, jusqu'à assèchement de la muqueuse.

e) On lui administrait systématiquement l'opium ou la morphine (qui diminuent la sécrétion salivaire).

/) On ne lui rendait l'alimentation buccale que parcimonieusement et le plus tard possible.

En somme : on réunissait, inconsciemment, certaines conditions favorables à la réalisation d'une parotidite ; on pratiquait toujours la même intervention : l'ovariotomie ; et on observait souvent après l'ovariotomie, la parotidite. Et de conclure : Post hoc, ergo propter hoc. A telle enseigne, dit Bucknall, que depuis qu'on pratique indifféremment des opérations sur l'ovaire, l'appendice, l'estomac, les voies biliaires, etc., il ne semble pas qu'on observe la parotidite avec une plus grande fréquence après les interventions génitales qu'après tout autre intervention ;

4° Que les parotidites consécutives aux interventions sur le testicule sont certainement plus rares que celles qui s'observent après intervention sur l'ovaire, fait que n'explique pas la théorie génilo-salivaire.

F. Théorie du traumatisme opératoire. — Cette théorie qui semble, en France, tout au moins, s'accréditer chaque jour davantage, n'est, en somme, que l'extension de la théorie du réflexe vaso-moteur. On sait que les traumatismesabdominaux peuvent entraîner des effets physiologiques très variés. En particulier, pour M. Jaboulay, le shock opératoire influencerait

SUR LES l'A ROTI DIT KS POST-OPÉRATOIRES 61

la constitution moléculaire de l'oxyhémoglobine, au point de la rendre — pour quelque temps — irréductible. Il en résulterait un arrêt de l'oxydation des graisses, des matières protéiques, des hydrates de carbone, et, partant, une atteinte grave à la nutrition de l'organisme.

Objections. — r° On observe chez des malades chirurgicaux avant l'intervention, des parotidiles de tous points semblables aux parotidites post-opératoires, au traumatisme près ;

2° Un grand nombre d'interventions chirurgicales comportent un shock opératoire plus considérable qu'une ovariotomie (amputation de cuisse, intervention sur le crâne, sur le cou, sur le thorax) et pourtant on n'observe pas de parotidites à la suite.

G. Théorie de l'infection buccale (Chassaignac). — La plus anciennement émise (1859). Cette théorie est accréditée par de nombreux travaux cliniques, de plus « l'anatomie pathologique et la bactériologie permettent aujourd'hui de vérifier cette hypothèse et rendent ainsi certain ce que la clinique permettrait seulement de supposer » (Claisse et Dupré).

D'après cette théorie, dont la valeur est reconnue, la flore buccale exaltée remonterait, sous des influences diverses, le canal de Sténon et coloniserait dans les acini parotidiens. De cela il existe des preuves histologiques et des preuves bactériologiques.

i° Preuves histologiques. — a. La lumière des canalicules est bourrée de débris cellulaires et de microorganismes.

b. L'infection débute centro-lobulaire,dans plusieurs lobules à la fois.

c. Ce n'est qu'en dernier lieu qu'elle gagne la périphérie du lobule salivaire.

2 Preuves bactériologiques. — L'examen direct, la culture, l'inoculation montrent que pour un individu donné, porteur d'une parotidite, la formule bactériologique est la même dans la bouche, le canal de Sténon, le pus parotidien et le tissu glandulaire.

L'infection ascendante d'origine buccale explique presque

toutes les pa rôti dites (spécifiques ou non) elle suffit à expliquer, comme nous allons le voir, toutes les parotidites postopératoires.

Telles sont, rapidement énumérées, les nombreuses théories pathogéniques qu'a suscitées la parotidite post-opératoire.

Il n'y a lieu de faire de chacune d'elles ni le procès ni l'apologie, mais de les soumettre toutes au contrôle expérimental.