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On voit qu'en règle générale le quatrième jour après Topération, le soir, la température monte brusquement à 39 ; rarement elle reste en deçà, assez fréquemment elle atteint 3() 5, nous avons observé 4o°a. Cette élévation thermique peut s'accompagner du cortège de symptômes habituel, d'ailleurs peu marqués, (anorexie, fétidité de l'haleine, oligurie), et d'une tachycardie corrélative (environ 100 pulsations à la minute). En plus, un phénomène nous a frappé par la précocité de son apparition et son intensité et sa constance : le délire.

Le délire est presque de règle. Il apparaît peu d'heures après la fièvre et force Pattenlion par sa violence. Il varie dans son intensité, dans son mode, et dans sa durée. Son intensité ne semble tenir ni à l'hyperthermie, ni aux prédispositions nerveuses du sujet, ni à l'imprégnation alcoolique (1). II est polymorphe : hallucination visuelles ou auditives, amplification et déformation d'impressions réelles, agitation défensive ou offensive. Plusieurs de nos malades présentèrent une excitation motrice si intense qu'ils durent être l'objet d'une surveillance directe. Cette phase délirante est en général de courte durée, elle ne persiste pas plus de deux ou trois jours. A part un peu de vertige dans quelque cas et de la céphalée, dans presque tous, il ne nous a pas été donné d'observer de phénomènes autres, traduisant une réaction méningée (vomissement, constipation, raideur de la nuque, etc ). Nous rapprochons néanmoins ces symptômes nerveux de ceux qu'on a décrit dans certaines formes de parotidite épidémique; et très spécialement de ceux qu'a décrit Bertazzoli, au cours d'oreillons chez une fillette de 7 ans. (Gazzetta degli ospedali... 9 août 1904).

Un autre symptôme que l'on observe dès le début est la sécheresse inaccoutumée de la bouche; le drymouth des auteurs anglais, il semble que la sensation de sécheresse buccale dont

(1) Une de nos malades, d'une sobriété indéniable, et sans tare nerveuse, présenta un délire d'une violence inaccoutumée, encore que sa température n'excédât pas 38°.

se plaignent presque tous les opérés soit encore plus intolérable que de coutume. Nous verrons plus loin que cette sécheresse de la bouche doit être envisagée comme cause beaucoup plutôt que comme effet de la parotidite.

Cependant, la température, sauf une légère rémission matinale s'est maintenue, le matin du cinquième jour après l'opération sans que rien l'explique : ni réaction abdomino-péritonéale, ni complication pulmonaire.

Ce n'est que vers le soir du cinquième jour que s'est définitivement attirée vers la parotide, l'attention du médecin, et plus souvent celle du malade. Celui-ci se plaint d'éprouver une gène légère à mastiquer ou à déglutir; et accuse un endolorissement imprécis de Tune ou des deux régions parotidiennes.

La tuméfaction que l'examen révèle, est peu accusée ; unie ou bilatérale, totale ou partielle, elle est dure, recouverte de téguments normaux, que, dans les premiers jours, le doigt ne déprime pas en godet. Le palper détermine parfois la douleur ; plus souvent il la précise, et la localise à la glande.

En dehors du palper, dans le repos absolu, la région parotidienne devient rapidement le siège de battements pénibles, avec irradiation vers la tempe, la nuque et l'angle du maxillaire.

Les mouvements de la mâchoire redoublent ces sensations douloureuses, la mastication est une souffrance, la déglutition est difficile, la respiration même est quelquefois gênée. L'ouie peut être émoussée ; les bourdonnements d'oreille sont fréquents.

• Lorsque l'abaisse-langue a réussi à vaincre le trismus, on constate une vive inflammation de la muqueuse buccale, et une sorte d'ectropion de l'orifice oral du canal de Sténon.

La salive est moins abondamment sécrétée, quelquefois même la sécrétion semble tarie. Rapidement, ces symptômes arrivent au maximum ; ils coïncident avec le gonflement extrême de la région parotidienne entraînant une déformation caractéristique du visage.

Une bouffissure d aspect phlegmoneux étendue à la moitié correspondante de la face enfouit l'œil dans l'œdème, la peau rouge et luisante prend une apparence érysipélateuse. Dans les parotidites bilatérales l'aspect est repoussant ; les traits complètement déformés deviennent méconnaissables, la face double de largeur, le cou participant à la tuméfaction répond au type classique du cou proconsulaire. La malade garde précautionneusement sa tête immobile. La palpation locale donne à ce moment des renseignements différents de ceux du premier jour. Sous la peau élastique, le doigt, qui y laisse son empreinte, perçoit parfois une pseudo-fluctuation, une rénitence lointaine, qui dénote la suppuration de la glande. Le godet que la palpation détermine sur la peau parotidienne montre l'abondance de l'œdème, résultat de la compression mécanique de la circulation de retour et aussi de la « thrombose de quelques veines ». Les troubles de compression nerveuse sont exceptionnels.

Cet état persiste pendant quelques jours, généralement trois ou quatre, accompagné d'une fièvre en plateau, voisine de 39 ; puis l'affection évolue vers l'une des destinées suivantes :

i° La résolution. — Ce mode de terminaison s'observe d'après nous dans i/3 des cas au plus, proportion inférieure à celle que nous relevons dans les auteurs (la moitié des cas). Elle se produit brusquement, ou plus volontiers peu à peu. En deux, trois, quatre jours la température redevient normale, en même temps que l'état local s'améliore. Le gonflement parotidien diminue, la sécrétion salivaire reparaît, les troubles fonctionnels s'évanouissent. Longtemps après la disparition de tout phénomène inflammatoire, il persiste une induration très nette de la glande tout entière, ou, plus souvent, de quelques-uns de ses lobules

2 La suppuration. — C'est, croyons-nous, la terminaison la plus habituelle des parotidites post-opératoires; notre proportion (2/3 des cas), quoique déjà supérieure à celle qu'indiquent les auteurs, est probablement encore inférieure à la

réalité. En effet, il est très facile de méconnaître la suppuration parolidienne. A côté des cas, assez peu fréquents, où la fluctuation est évidente, à fleur de peau, sous le tégument tendu, rouge, chaud et douloureux, il est d'autres cas, beaucoup plus nombreux, dans lesquels la dissémination des foyers abcédés, leur faible volume, la profondeur de leur localisation, l'obstacle aponévrotique qui les sépare de l'explorateur, tendent à faire méconnaître la présence du pus collecté. Et si Ton néglige d'examiner systématiquement malin et soir l'orifice buccal du canal de Slenon, pour prendre sur le fait l'écoulement du pus, on croira à la résolution d'une parotidite en réalité suppurée.

Bien plus, après l'incision d'une parotidite on peut encore douter de la présence du pus. Nombreux sont les cas où l'incision ne laisse écouler parmi beaucoup de sang que de petits grumeaux purulents jaunâtres, presque imperceptibles, plus semblables à des débris graisseux qu'à du pus véritable, et le doute reste encore permis jusqu'aux résultats de l'examen direct ou de l'ensemencement du liquide recueilli.

Lorsqu'on tarde à l'évacuer, ou lorsque l'évacuation chirurgicale est insuffisante, la suppuration parotidienne se fait jour soit par les voies naturelles, soit à travers les téguments. L'évacuation par les voies naturelles est fréquente. Quelquefois un flot de pus débouche par l'orifice buccal du canal de Stenon, en même temps que la tuméfaction parotidienne s'affaisse; plus souvent l'évacuation se fait en quelques jours, durant lesquels le malade crache le pus, ou le déglutit inconsciemment.

Mais il n'est pas rare d'observer la migration anormale de la suppuration parotidienne, sous forme de fusées purulentes qui progressent à travers les tissus de l'espace maxillo-pharyngien. Surtout épaisse et résistante au niveau de sa paroi externe, l'aponévrose parotidienne l'est beaucoup moins en bas et en dedans où elle s'amincit jusqu'à disparaître, aussi la progression du pus s'effectue-t-elle volontiers vers le pharynx, soit pour s'y collecter (Richet), soit pour fuser vers le Morel 2

thorax (J.-L. Petit). D'autres fois, la gaine du sterno-mastoîdien effondrée, draine le pus vers la région sus-olavicqlaire (Moricke). Nous n'avons jamais observé personnellement les fusées purulentes : mais nous avons vu deux fois la suppuration parotidienne migrer et s'ouvrir dans le conduit auditif externe. Le fait a été antérieurement signalé et incriminé comme cause d'arthrite temporo-maxillaire, d'otite moyenne, et de méningo-encéphalite; ni l'un ni l'autre de nos malades n'a présenté de semblables complications.

Enfin, abandonnée à elle-même, la suppuration parotidienne, au lieu de s'évacuer dans la bouche, au lieu de fuser à travers les tissus, peut — 3 e éventualité — se faire jour à travers les téguments. L'ouverture spontanée à la peau se voit rarement, la chirurgie intervenant avant sa réalisation. Ce mode d'évolution occasionne pour le moins une cicatrice difforme, à tendance chéloïdienne, et parfois même une étroite et sinueuse fistule, laissant à l'occasion des repas ou de tout autre excitation gustative, sourdre sur la joue des gouttelettes de salive (éphidrose parotidienne).

3° La gangrène. — I! est une forme, heureusement rare, dont nous avons observé un exemple, c'est la forme gangreneuse. Après quelques jours d'une évolution de tout point semblable à celle de la forme suppurée, l'affection prend une allure particulière. La peau parotidienne devient brunâtre, la consistance de la tuméfaction paraît pâteuse; l'état général s'aggrave et dénote une toxi-infection profonde. L'incision ne donne pas issue à du pus, mais à des lambeaux sphacélés de couleur vert-de-gris, et d'odeur infecte ; le fond de la plaie est constitué par des tissus mortifiés brunâtres, qui s'éliminent les jours suivants, jusqu'à vider le creux parotidien. La chute des escarres entraîne toujours de petites hémorragies, et ouvre parfois des vaisseaux importants. Lorsque la guérison survient, elle n'est qu'au prix de pertes de substance et de déformations profondes de la région parotidienne.

Nous résumons dans un tableau d'ensemble le mode de ter-

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minaison des 17 cas de parotidite post-opératoires que nous avons observés :

On voit, d'après ce tableau, que la résolution s'observe dans presque i/3 des cas; que la suppuration s'observe dans 2/3 des cas, et que la forme gangreneuse est exceptionnelle.

On peut également constater que malgré l'incision précoce, la suppuration peut se faire jour par une autre voie (le conduit auditif externe), et qu'enfin la suppuration parotidienne s'évacue d'elle-même, dans la moitié des cas, par les voies naturelles*