OBSERVATION XXII

(Due à l’obligeance de M. le D' Curtillet, chirurgien de l'hôpital civil de Mustapha (Algérie).

S,.. Emilie, âgée de dix ans, entre à l'hôpital de Mustapha le 1° novembre 1899.

Cette enfant n'ayant plus de parents, il est impossible d’avoir des renseignements précis sur l’évolution de la maladie, et sur l'étendue de la paralysie, au début. On sait seulement qu'elle remonte à l’âge de deux ans.

Elal actuel, — Comparé avec le côté sain, le membre inférieur gauche est tout entier atrophié, mais cette atrophie est en partie masquée par une couche de tissu adipeux beaucoup plus épaisse que du côté sain. En malaxant les chairs, on sent une masse molle, très flasque, et sous ce manchon fibreux on perçoit presque directement l'os,

Dans la position couchée, la cuisse se place naturellement en flexion et en abduction très marquée, presque à angle droit sur l'axe du corps, La face externe de la cuisse repose sur le plan du lit par suite d’une rotation externe également très marquée.

Si l’on essaie d'allonger le membre, il revient immédiatement à cette position. L'adduction est impossible spontanément ; provoqyée, elle ne peut se faire complètement, empêchée qu'elle est par la résistance des muscles abducteurs et rotateurs en dehors. L'extension complète est également empêchée par une résistance considérable de la part des muscles fléchisseurs; l'abduction et rotation en dehors se font, au contraire, très facilement, et la cuisse peut se porter très loin en arrière.

Dans la position debout, le membre paralysé se place en abduction extrème. Pour modérer ce mouvement et pour pouvoir marcher, l'enfant appuie fortement la main sur la face antéroexterne de son genou. La flexion très marquée de la cuisse sur le bassin provoque, en outre, une forte ensellure. Le pied est

en varus équin prononcé, ce qui gêne encore la marche qui est extrêmement difficile et pénible.

L'exploration de la région de la hanche fait tout de suite remarquer une flaccidité complète de la masse des adducteurs. Le membre est très flasque et n'offre de la résistance au mouvement que lorsqu'on le porte dans l'extension ou l'abduction.

La tête fémorale se perçoit très bien en avant et en dedans, faisant bomber la région inguinale et soulevant les vaisseaux, On la sent rouler sous la main et, sans la radiographie, on affirmerait une subluxation en avant et en dedans. La radiographie montre, en effet, la tête dans la cavité cotyloïde, mais la radiographie a été prise dans la position naturelle du membre en dehors, et nous persistons à croire que dans les mouvements forcés de la cuisse, en dehors et en arrière, la tête, grâce à une flaccidité sans doute très grande de la capsule, chevauche un peu sur le rebord cotyloïdien.

En arrière, on a beaucoup de peine à sentir à travers les fessiers le grand trochanter.

Mensurations de l’épine iliaque à la malléole externe :

Côté droit (sain). . . . 54 centimètres.

Coté-sauthe SUV TRE. 8.40 me:

Elal général très bon, apparence vigoureuse, état intellectuel très arriéré. L'enfant n'a pu apprendre ni à lire, ni à écrire, Strabisme léger.

Devant l'impossibilité de maintenir la cuisse en bonne attitude au moyen d’un appareil ou d'une opération portant sur le système musculaire, on a décidé de la fixer par une arthrodèse de Ja hanche.

Opération (arlhrodèse), 6 décembre 1899,

1° Par une incision verticale au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure, section du droit antérieur de la cuisse et du corps musculaire du fascia lala, pour permettre l'extension complète. Cela fait, ouverture de l'articulation par le procédé en tabatière, d'Ollier ;

2° Luxation de la tête, qui apparaît non déformée, Décapage

au couteau-gouge jusqu à ce qu'apparaisse le tissu osseux et, en même temps, désinsertion du ligament rond. Du côté de la cavité cotyloïde, qui ne semble pas diminuée, on procède, avec ce même soin, à l'ablation complète du cartilage d'accroissement, Réduction exacte de la tête. Suture du grand trochanter au fil métallique, Drainage, suture incomplète de la plaie. Grand appareil plâtré enveloppant la partie inférieure du tronc et tout le membre inférieur jusqu'au pied. Le membre est placé en extension et en abduction légère, l'attitude intermédiaire normale ne pouvant pas être entièrement obtenue.

7 décembre, — Une hémorragie en nappe, assez abondante, s'est produite sous le pansement, el l'enfant a été pendant la nuit dans un état de dépression et de refroidissement assez inquiétant, mais ce matin elle s'est complètement relevée.

A partir de ce jour, il a été impossible de maintenir pendant vingt-quatre heures un pansement propre ; la faiblesse intellectuelle de cette enfant paraît s'être encore exagérée et, plusieurs fois par jour, malgré toute la surveillance dont elle est entourée, on la trouve baignant dans ses matières fécales et ses urines,

Chaque matin on est obligé d'enlever les matières fécales qui souillent la plaie, aussi renonce-t-on à l'appareil plâtré et se contente-on d'immobiliser sommairement le membre au moyen d'un appareil à extension, avec poids placés sur la jambe.

Malgré toutes ces souillures, il ne se produit pas d'infection grave, etla température rectale reste presque constamment audessous de 38 degrés, avec, de loin en loin, de petites ascensions qui ne dépassent pas 38°5. Mais la nécessité de panser et de nettoyer cette enfant plusieurs fois par jour, l'immobilisation incomplète qui lui permet des mouvements et, ajoutée à cela, la suppuration légère qui s'est établie par le trajet des drains et qui sans doute pénètre dans l'articulation, empêchent la réunion osseuse de se produire.

Peu à peu, l'enfant prend même une attitude qui se rapproche beaucoup de celle qu’elle avait précédemment.

30 janvier 1900, —Ta plaie finit par être entièrement cica-

trisée: on commence à faire lever l’enfant et à la faire marcher en la soutenant.

25 février 1900.

Journée sans éprouver aucune douleur. La cuisse a repris une

Elle marche et se tient debout toute la

attitude assez marquée d'abduction, mais cependant moins prononcée qu'avant l'opération. La cuisse est fixée comme elle l’est dans une demi-ankylose de la hanche. Les grands mouvements d'abduction et de rotation en dehors ne sont plus possibles. Le membre, en somme, fournit un point d'appui plus solide, mais l'ankylose totale que l’on recherchait, ne paraît pas désormais se produire.

Il resterait à redresser le pied et, ceci fait, l'immobilisation relative de la hanche donnerait certainement une amélioration notable de la marche, mais les difficultés de toutes sortes que l'on a rencontrées dans les soins consécutifs donnés à cette enfant, nous découragent d'entreprendre immédiatement une seconde opération que nous nous réservons cependant de faire dans l'avenir, si cette enfant, actuellément dans un orphelinat, nous était ramenée.

Cette observation, qui ne nous est parvenue qu’au dernier moment, nous paraît présenter un intérêt d’autant plus grand qu’elle contrôle nos recherches pathogéniques et cliniques, qu’elle est, en quelque sorte, la contre-épreuve de nos expériences. M. le professeur Currizzer nous signale bien que « le membre gauche de cette petite fille est tout entier atrophié, que cette atrophie totale, masquée par une épaisse couche de tissu adipeux, permet à la main qui malaxe les chairs de percevoir très nettement toute la diaphyse fémorale ».

Bien que nous n’ayons aucun renseignement précis sur le début et l’évolution de l’affection paralytique de

Ho

cette jeune enfant, les quelques détails anatomo -patho logiques que M. Currizzer nous communique à la fin de cette observation, et dont 1l put seulement se rendre compte au moment de l’intervention, sur la Lable d'opération, nous donnent bien le droit de conclure que la parésie musculaire, la défaillance des ligaments acuüfs de l'articulation furent très accusées, dès les premières années de la vie de cette malade. Cette absence de lésions du squelette, cette laxité extrême des ligaments capsulaires, qui rappellent l’état que nous offrirent certains sujets de nos expériences, démontrent d’une façon manifeste que, dans ce cas, la luxation ne devenait possible que grâce à l’élongation passive des tissus fibreux périarticulaires. Les rétractions qui ont pu se produire n’ont certainement qu’une importance secondaire dans l’evolution de cette lésion articulaire; la distension de la capsule favorisant encore l'action de la pesanteur sur le membre paralytique, n’a pu que faciliter la rétraction des tissus pathologiques, derniers vestiges des muscles dégénérés.

Quant au point de vue du résultat opératoire, qui laisse en somme à désirer, nous pouvons le comparer à celui que nous avons pu nous-mêmes obtenir chez quelques lapins paralytiques, sur lesquels nous pratiquâmes l’arthrodèse. Non seulement nous n'avons pas eu d’anthylose complète de la hanche, mais malgré {ous les soins que nous primes pour fixer la tête fémorale dans son cotyle, la luxation se reproduisit toujours quelque temps après, suivie des mêmes troubles fonctionnels.

L'arthrodèse a encore été essayée à Lyon, par M. le

Dr Argerrix, à Paris, dans quelques services de chirur* : gie, mais ous les renseignements que nous avons pu obtenir sur les suites de cette intervention ne nous paraissent pas encourageants. Si, avec le peu de bénéfice que l’on relire de cette opération, on fait encore entrer en ligne de compte les difficultés que l’on peut rencontrer au cours de l'intervention, les dangers d'infection auxquels se trouvent exposés les petits paralytiques opérés, qu'il est le plus souvent très difficile de tenir propres, les hémorragies en nappe qui s'effectuent parfois sous le pansement ou l'appareil plâtré, pouvant encore aggraver l’état de débilité de ces malades, on a bien le droit de rester hésitant avant de recourir à ces moyens extrêmes. Cette ankylose de la hanche, même en admettant qu'on puisse l'obtenir dans quelques cas, ne peut-elle pas offrir de graves conséquences chez les petites filles, qui, plus tard, dans la période de leur vie génitale, se trouvent privées par le seul effet de leur ankylose, du mouvement passif ou actif d’abduction des cuisses, si indispensable à la femme, et dont la perte peut devenir si funeste dans les fonctions que la nature a dévolues à celle-ci ? N'est-ce pas le même reproche qu'on a fait bien souvent aux interventions sanglantes dans la luxalion congénitale, reproche, suflisant à notre avis, pour condamner à jamais de pareilles manœuvres? On sacrifie ainsi, à une fonction déjà très compromise et qu'on ne peut dans bien des cas espérer rétablir, une autre fonction encore intacte et beaucoup plus importante.

Quand la hanche luxée se trouve assez solidement

fixée par les rétractions musculaires consécutives à la paralysie de la musculature, ne serait-il pas préférable de ne sectionner que les muscles trop fortement rétractés el qui provoquent des déformations trop considérables, et de conserver Lous les trousseaux fibreux, vestiges de la déchéance musculaire, mais susceptibles de fixer assez solidement la tête fémorale: déplacée. Chez cerlains de nos opérés, ces néoformations pathologiques s'opposaient la plupart du temps à des déplacements trop étendus des surfaces articulaires; on peut voir sur le fémur que nous avons fait reproduire dans une de nos photogravures, les traces de la résistance exercée par des trousseaux fibreux, qui, reliant le bassin à l'épiphyse fémorale, provoquaient sur les bords du grand trochanter la formation de petites saillies osseuses irrégulières, finement dentelées, témoignage manifeste d'une irritalion périostique dans la zone d'insertion de ces éléments pathologiques {planche X). Pourquoi n'essairait-on pas, dans ces cas de luxations paralyliques, les injections de chlorure de zine, dont on a dit peut-être trop de mal, et qui pourraient 1c1 concourir à la fixation de la tête fémorale, grâce à une nouvelle hypergénèse de {issu fibreux ? Sans doute, la luxation non réduite du fémur entraînerait toujours des troubles fonctionnels très marqués, mais, ainsi modifiée, elle ne s’aggraverail pas des complications que suscite toujours l'ankylose de la hanche, La lête fémorale, ainsi fixée plus ou moins loin de son cotyle, il resterait à modifier la statique du bassin pour obvier à l’asymétrie des deux hanches.

Un nouveau procédé opératoire, qui consiste surtout

à intervenir dans des cas analogues sur la ceinture pelvienne elle-même, est en ce moment à l'étude. Ce dernier sera ultérieurement publié par un de nos camarades, M. Casaux, sous l'inspiration de l'éminent chirurgien lyonnais, M. le professeur JABouray.

Quelle que soit, d’ailleurs, la méthode adoptée dans les lraitements sanglants de la hanche paralytique, on ne manquera pas de seclionner hardiment et sans regret tout muscle trop fortement rétracté qui, non seulement est susceplible de provoquer des déformatons du membre inférieur rendant la marche sinon impossible du moins lrès pénible, mais qui, par son état pathologique peut encore, dans certains cas, exagérer les troubles de l'articulation coxo-fémorale. La ténotomie du tendon d'Achille, dont la rétraction amène si souvent chez le petit paralytique l’équinisme du pied, s'imposera dans la plupart des cas. Non seulement cette légère intervention corrigera une déformation disgracieuse et gênante, mais elle sera susceptible de modifier considérablement la statique du bassin. en même lemps qu'elle pourra prévenir des lésions articulaires plus graves de la hanche, la mécanique physiologique rendant toujours solidaires tous les segments d’un même membre.

Rien n’est plus simple que cette opération. Nous lui avons toujours vu donner les meilleurs résultats dans le service de notre maître. Un appareil plâtré suffit pour immobiliser, pendant quelque temps, le membre du petit malade, et assure ainsi la correction presque toujours parfaite de la déformation.

Nous ne nous étendrons pas davantage sur le traite-

ment sanglant de la hanche paralytique. Nous eroyons qu'il y a encore, sur ce sujet, bien des recherches à faire. L'anatomie pathologique de la hanche paralytique él sa pathogénie, mieux connues aujourd'hui, inspireront peut-être aux chirurgiens de nouvelles méthodes thérapeutiques.

Mais si le traitement curaüf de la hanche ‘paralvtique, parvenue au dernier stade de son évolution, ne nous à encore donné que peu de résultats, 1l n’en est plus de même du traitement préventif, que semble indiquer tout naturellement l'étude clinique et anatomopathologique que nous avons faite de la Iuxation myopathique. Nous savons maintenant que toute amyotrophie ‘de la hanche est susceptible d'entraîner des troubles articulaires, que ces dermiers sont le résultat de déformations osseuses consécutives à des rétractions musculaires, ou, dans cerlains cas, d’une distension passive des ligaments et de tous les tissus périarticulaires; 1l faudra donc combattre, dès le début, par des moyens énergiques, l’atrophie dela musculature, maintenir le plus possible, par des appareils de contention appropriés, les surfaces articulaires dans leurs rapports normaux, pour éviter toujours les déformations du squelette.

Le massage prématuré doit être rapidement nus en usage. Ce procédé, qui n'est plus à sa période d'essai, a donné à M. Lucas-CHampionxiËRE et, après lui, à tous les chirurgiens qui y ont eu recours, les plus admirables résultats. « Par son effet, dit EsrrApÈre, le massage fait contracter les muscles, autant par l'action directe et immédiate de ses manœuvres sur la fibre contractile

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elle-même, que, d'une manière consécutive, par l’intermédiaire du système nerveux qu'il irrite et de la circulation qu'il active.» «Le massage, disait encore Hippo- CRATE, resserre toujours une articulation trop lâche. »

L'électrothérapie peut aussi rendre de grands services. Le D' DéBépar, le distingué chef de service de l’électrothérapie de l'hôpital des Enfants de Bordeaux, à bien mis en évidence, dans sa thèse inaugurale, la complexité de l'action électrique sur la nutriüon musculaire :

« En tant qu'excitant la contractlité, cette action est comparable à celle de l'exercice ordinaire, sur lequel elle présente des avantages sérieux au point de vue thérapeutique.

« L'exercice modéré provoqué par des courants faradiques rythmés, qui se rapproche le plus de l’exercice naturel, produit les effets les plus marqués.

« L'exercice provoqué par les excitations galva-

niques rythmées produit, avec les secousses brusques,

une action favorable évidente. Cette action est moindre, cependant, que celle des courants faradiques rythmés, mais supérieure à celle des courants galvaniques continus. »

On pourra enfin avoir recours à l’hydrothérapie. Les bains salés, en particulier, donneront les meilleurs résultats. Nous avons pu constater les salutaires effets de la balnéation salée, grâce à l’obligeance du Directeur de la station balnéaire de Brarrirz-Briscous, admirablement organisée aujourd'hui, et aù de nombreux petits paralytiques ont déja obtenu une amélioration très sensible de leur état.

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En un mot, c’est surtout l'amyotrophie qu'il faudra traiter; les lésions articulaires, qui sont le cortège habituel des atrophies partielles ou totales de la musculature de la hanche, suivront toujours l’évolution de la myopathie. Mais il ne faut pas oublier que pour tirer quelque bénéfice de ce traitement médical, il faudra l'appliquer le plus rapidement possible. Rappelonsnous toujours cet adage qui domine, à notre avis, la thérapeutique de la hanche paralytique : 5

« Tant valent les muscles, lant vaut le résultat. »