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La nuit, l'enfant a des nausées toutes les dix minutes et dort à

‘peine une heure.

De nouvelles radiographies sont pratiquées après le lavage de l'après-midi : elles montrent une dilatation énorme de l’estomac (de la elavicule à L®) (voir les descriptions annexées aux radios).

Le 12 décembre, affaissement du ventre, disparition de la cyanose, mais traits tirés, yeux exCavés, teint terreux. Pouls à 120;

température, 37°3. Etat nauséeux permanent.

Radiographie faite avec la sonde dans l'estomac destinée au lavage. On retire d’abord des gaz à odeur cadavérique, puis une quantité importante de liquide sanglant; 1 litre d’eau bicarbonatée passe en lavage avant le nettoyage complet de la cavité stomacale.

Intervention (le 12 décembre 1936; aide, D' Pouyanne). — Anesthésie locale à l’Allocaïne, Laparotomie latérale gauche. On trouve l’antre pylorique. Par traction progressive, on amène hors de l'abdomen le reste de l'estomac, qui était logé dans le thorax; c'est dire l'extrême mobilité de l'organe. Celui-ci est très volumineux, ses parois sont très épaissies, œdématiées, de même que les mésos, qui sont absolument infiltrés de sérosité. La rate, accolée à l'estomac, s’extériorise avec lui. é

On pratique une gastrostomie à la Witzel sur la partie haute

de l'estomac; l’estomac est fixé à la paroi par trois points de

catgut. :

Suites opératoires. — On retire par la sonde stomacale 300 cm° de liquide normal, fétide; lavages de l’estomac.

Dans la nuit du 12 au 13, absorption de 20 cm° d’eau par là bouche, tous les trois quarts d’heure.

Le 13 décembre, vomissements rosés à 6 heures. ©

Dans la journée, évacuation par lavage stomacal de 500 em° de Bquide. marron, féfide; lavages de l'estomac. , Température, 40. degrés; glace sur le cœur et le ventre; sérum sous-cutané et Murphy. ;

Le 1# décembre, à la radiographie, l'estomac est descendu die le petit bassin; l’hémithorax gauche est rempli d’anses intestinales pleines de liquide: hypersécrétion stomacäle avec stase; l’huile de ricin injectée dans l’estomac est retrouvée trois heures après.

= Dr

On continue le traitement : Murphy, sérum sous-cutané, Sérum hypertonique rectal, toniques cardiaques.

= Le 15 décembre, la stase, l’hypersécrétion gastrique, les nausées,

continuent, faisant penser à un obstacle sur la partie haute du

grêle. On décide immédiatement une intervention de dérivation.

Y1G. 4. — Montre le cardia et la traversée diaphragmatique de l’œsophage; la coudure de l'intestin grêle sur la partie interne de l'anneau diaphragmatique, dont le bord antérieur est marqué en gros pointillé (rase ) le petit pointillé (..... ), dessinant le rein gauche. ;

A 11 h. 30, opération (aide, D’ Pouyanne). — Légère anesthésie locale pour réouvrir la plaie opératoire. L’estomac paraît moins intiltré, plus souple; pas d’anses intestinales dans l'abdomen. L’angle duodéno-jéjunal paraît fixé en bonne place. On pratique une gastro-entérostomie postérieure; la suture est recouverte par ‘capi-

tonnage du grand épiploon; la sonde gastrique est laissée en place. A 3 h. 30, on lave au sérum hypertonique l'estomac, qui contient

du liquide brun; température, 40 ee nausées.

L'enfant meurt à 19 heures.

Autopsie (D' Chr. Rocher). — Désunion de l’incision; étanchéité des sutures gastro-intestinales; pas de liquide dans le ventre. On. ne trouve dans le ventre (hypocondre gauche) que deux anses grêles jéjunales, elles sont dilatées et présentent un léger piqueté ecchy- motique (fig. 4).

L'intestion grêle s'engage, au travers du diaphragme, dans l’hémithorax gauche.

IH existe à la partie postérieure de la coupole diaphragmatique gauche un hiatus ovoïde large de trois doigts; le bord antérieur est musculaire, peu tendu; la paroi abdomino-thoracique postérieure, recouverte par le rein gauche, ferme en arrière l’échancrure diaphragmatique. C’est donc au niveau de ce bord musculaire diaphragmatique qu’une coudure du grêle s’est produite — il est tout entier contenu dans le thorax, libre de toutes adhérences, plat comme de la tripe de poulet. Tout le gros intestin, vide, est également contenu jusqu’à la partie moyenne du côlon descendant, celui-ci, accolé normalement à la paroi, se continuant par le sigmoïde et te rectum, normaux. Le mésocôlon ascendant et descendant, dans sa portion haute, est libre de tout accollement — le. mésocôlon peut

donc se pédiculiser, et c’est ce qui explique sa grande mobilité : et son exportation thoracique totale.

L'’estomac, un peu gros, .est d'aspect normal; le cardia est normal; le pylore est élargi; le duodénum, très dilaté dans son genu supé- “rieur, est normal dans son emplacement et par son accollement; l’hémithorax gauche est augmenté de capacité; le poumon gauche, atrophié, du volume d’un demi-citron, est rétracté sur son hile (fig. 5).

Le cœur est très déporté à droite de la ligne médiane; les deux hémithorax sont séparés dans leur portion antéro-supérieure par une membrane pellucide très dépressible. Le pédicule cardiaque est très aplati dans le sens antéro-postérieur.

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F1G. 5, — Montre la cage thoracique ouverte à gauche, le micro-poumon, du volume d'une figue, appendu au pédicule cardiaque; en bas, la coupole diaphragmatique; en arrière de la coupole, l'orifice diaphragmatique, qui laisse apercevoir le pôle supérieur du rein.

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Le poumon droit est normal, quoique un peu diminué de volume. ‘ Le diaphragme a été prélevé en entier, avec ses insertions chondrocostales. :

L'aplasie musculaire porte sur la partie postérieure de la foliole gauche. L'orifice est délimité par un rebord musculaire; à sa partie

Fic. 6. — Montre la disposition des fibres musculaires; noter le faisceau antérieur, rétrosternal, l'emplacement normal de la veine cave inférieure V. C., de l’œsophage o, de l'aorte À, la conformation de l'orifice diaphragmatique, bordé en sa totalité de fibres musculaires; en 1, l'emplacement du rein, qui s'applique sur le bord postérieur de la: déhiscence diaphragmatique pour saillir, par son pôle supérieur, vers le thorax; en 2, l'insertion du ligament spléno-diaphragmatique.

postérieure, sur 3 centimètres environ, il prend insertion sur l’arcade du carré des lombes.

L'œsophage, l’aorte, la veine cave inférieure, ont des orifices de situation et de forme normales; le centre phrénique est morphologiquement normal.

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Le Dilici gauche est très atrophié et cu jusqu’à L°; le pilier droit est plus volumineux et descend jusqu'à L°. Pas d’autres anomalies.

Nous rapportons ci-dessous les différentes analyses : urines, sang, liquide stomacal, ainsi que le compte rendu des diflérentes radiographies pratiquées par le Docteur Bru (d’Agen) et le Dpcteur Guichard (de Bordeaux).

Nous remercions tout spécialement notre collègue de l'Hôpital des Enfants pour l’aide précieuse qu’il nous a apportée dans l'étude radiologique de cette grave malformation.