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Le traitement des hernies diaphragmatiques congénitales chez l'enfant est une question controversée, et, comme le fait remarquer Raymond Bernard, elle est d’ailleurs faite de cas d'espèces et elle ne peut s’énoncer en formules sim-

plistes.

Devant une malformation aussi sérieuse et dont les com-

plications sont trop souvent redoutables, le retour à la situa-

tion thoraco-abdominale normale est ardemment désirable. Il est donc naturel de songer à opposer à la hernie diaphragmatique congénitale une intervention chirurgicale : J. Quenu, dans sa thèse, la conseille. De plus, les divers auteurs étrangers — les Américains surtout — que nous avons pu lire arrivent presque tous à la conclusion que les indications opératoires de la hernie diaphragmatique congénitale chez le jeune enfant ne diffèrent en rien et sont les mêmes à cet âge que plus tardivement. Il semble d’ailleurs que cette opinion soit un peu exagérée, eb, en France, on pense généralement qu'il est un certain nombre de hernies diaphragmatiques congénitales chez l’enfant que l’on n’a pas avantage à opérer : ce sont les hernies donnant peu de troubles et le plus souvent découvertes par hasard, ou bien encore celles dont l’orifice est très large et pour lequel on peut se demander si l’oblitération sera facile ou même possible.

Ilest, d'autre part, un fait qu’il faut soigneusement noter, c'est que la mortalité postopératoire chez l'enfant est plus raide que la mortalité postopératoire chez l'adulte, le petit enfant et le nouveau-né étant eux-mêmes plus sensibles que

l'adolescent. L'âge paraîtrait donc une condition essentielle du succès opératoire. Ainsi la statistique de Greenwaild et Steiner, déjà citée, qui porte sur les enfants, comprend 41 1nterventions. Sur ce chiffre, il y a eu 5 guérisons et 6 morts : sur les 6 décès, 4 enfants étaient âgés de moins d’un an, et, au contraire, sur les 5 survivants, 4 avaient plus d'un an.

Dans ces conditions, si l'intervention paraît moins dangereuse chez l’enfant déjà grand, on comprend que toute initiative soit précoce et dangereuse chez le nouveau-né, et que, plus tard, il soit bon d'attendre 5, 6, 7, 8, et même 40 ans avant d'intervenir. À moins évidemment que l’on ait la main forcée par des accidents d’étranglement, qui, comme nous l'avons dit précédemment, commandent l'intervention d’urgence. é

Le traitement médical d'attente consistera donc à fortifier l'enfant et à le rendre plus résistant en vue de l’intervention qui sera ultérieurement pratiquée. Il se réduit surtout à des règles d'hygiène et de diététique : repos, calme, alimentation ramollie et fragmentée, associés à une série d'artifices que le petit malade a souvent trouvé de lui-même — positions variables suivant l'enfant, les repas, le moment de la jour-

née. Tout au plus, s’il y a des phénomènes spasmodiques sur-

ajoutés, prescrira-t-on un peu de belladone : teinture de belladone du Codex, V gouttes par année d'âge (par jour) après 3 ans; I à II gouttes (par jour) avant 2 ans. Si enfin la mal-

formation revêt la forme anémique, avant de tenter quoique :

ce soit, il faudra ramener à la normale les exarnens de sang que l’on pratiquera en série «et l’on s’adressera alors à l’arsenal thérapeutique varié du traitement des anémies, en insistant surtout sur la gastrothérapie associée à la médication ferrique à haute dose. :

Si l’intervention est décidée, nous nous trouvons en face-du problème suivant : réduire dans l’abdomen le contenu ‘herniaire et fermer la brèche diaphragmatique. Mais toute opération portant sur le diaphragme comporte des risques, parfois sérieux, que l’on ne peut ‘pas toujours apprécier à l'avance.

Manipulations viscérales prolongées, libération pénible d’adhérences, longueur exagérée de l’intervention, état de moindre résistance et de dénutrition du sujet sont en effet des facteurs sérieux de shock opératoire.

Pour pallier à ces inconvénients, il est un certain nombre d'interventions préparatoires qui peuvent être pratiquées chez l'adolescent, mais dont il ne saurait être question chez le nourrisson et le jeune enfant. Il s’agit surtout de la phrénicotomie et du pneumo-thorax préalable. Chez l'enfant, en général, elles ne paraissent pas s'imposer. Quelle que soit la voie d’abord, il sera toujours temps, au cours de l’intervention, si l’on est gêné par l’excursion diaphragmatique, de faire exécuter par un aide la novocaïnisation du phrénique.. Quant au pneumo-thorax, il paraît actuellement avoir peu d'intérêt si l’on pratique, comme ce devrait toujours être fait, la baronarcose.

Certaines précautions sont cependant à prendre, car, outre les risques signalés plus haut, il en existe un autre : c’est le danger pleural, qui fait suite au pneumo-thorax opératoire. Ce dernier se produit en effet presque toujours, quelle que soit la voie d’abord.

Comme nous l'avons signalé au cours de notre étude de l'anatomie normale des coupoles, la position du malade est très importante, car elle conditionne la position des coupoles. D'autre part, le malade, une fois placé sur la table d'opération, doit permettre d’étendre la voie d'abord, si la nécessité s’en fait sentir, sans obliger à un changement de position. Il en résulte qu’il faut placer le sujet dans la position antéro-latérale, cambrée, proclive, et le membre supérieur du côté malade relevé. Enfin, dans le cas de hernie très volumineuse, il est bon de placer une sonde gastrique : en aspirant, on videra l'estomac ou la poche sus-diaphragmatique, ce qui facilitera sa réduction dans l'abdomen.

Le chirurgien, comme le conseille J. Quenu, pour avoir le meilleur jour, aura intérêt à se placer du côté opposé à la hernie, et à se munir d’un éclairage frontal. Il sera assisté

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de deux aides, l’un côté thoracique, l’autre côté abdomen. L'instrumentation ne présente rien de spécial, mais il sera quand même nécessaire de se munir d’un système d’aspiration, d’un bistouri électrique (section des adhérences) et d’aiguilles très courbes enfilées (sutures diaphragmatiques). Tous les auteurs sont actuellement d'accord, et la théorie, la clinique, l’expérimentation, montrent l'intérêt qu'il y a à employer la baronarcose. La thèse de Brandmark (Paris; 1935), inspirée par Robert Monod, met au point «le problème de la baronarcose et de l’anesthésie endo-trachéale en chirurgie thoracique ». Mais rares sont en France les chirurgiens qui en font usage. Dans ce domaine, les Anglo-Saxons, et

surtout les Américains — qui ont des anesthésistes de carrière — nous ont largement dépassés. Aussi, actuellement,

dans la pratique courante, l’anesthésie générale à l’éther est presque toujours adoptée. Bis

La voie d’abord reste discutée. Anatomiquement, trois voies sont possibles : abdominale, thoracique et combinée thoraco-: abdominale. Les hernies droites, très rares, ont un accès thoracique postérieur. Chez l'enfant, comme nous l’avons déjà vu, les hernies diaphragmatiques congénitales se rencontrent surtout à gauche, et c'est surtout la cure radicale de la hernie de la coupole gauche que nous allons étudier.

Il est certain que la voie abdominale n’entraîne qu’un choc minime et est simple à réaliser. Chez l’enfant, dont le rebord costal est souple, elle donne un jour suffisant sur la coupole. Toutes les incisions possibles ont été utilisées. Sont à rejeter : l’incision médiane sus-ombilicale, l’incision symétrique de l'incision de Kehr, celle de Bévan, les incisions angulaires et même l’incision oblique, parce qu’elles sont toutes insuffisantes pour atteindre seulement le fond de la coupole. Pratiquer la-réduction des viscères et fermer l'orifice diaphragmatique. Même dans les cas qui nous intéressent chez l’enfant, l’abord de la coupole gauche par laparotomie médiane sus-ombilicale ne paraît pas suffisante, malgré la grande

élasticité du rebord costal. | |

Fic. 7. — Incisions abdominales et thoraciquks (d'après Ménégaux).

1. Médiane sus-ombilicale. — 2. Paramédiane gauche. — 3, Sous-costaie gauche. — # et 5. Incisions de thoracotomie.

Fic, 8. — Incisions de thoraco-phréno-laparotomie (d’après Ménégaux). — paramédiane gauche de Charbonnel, — ... en hamecon de Kirschner.

+++ oblique de Schwartz et Quénu,

Sont à conserver : l’incision parallèle au rebord: costal et l'incision para-médiane gauche. Elles doivent être longues et peuvent d’ailleurs être agrandies. Pour essayer de supprimer l'obstacle que représente le rebord costal, on peut le sectionner, non pas au ras du sternum (comme on le préconise souvent), mais à quelques centimètres «en dehors : on peut alors écarter vers le haut la totalité du rebord, agrandissant ainsi la voie d’abord.

I est évident qu'une fois le ventre ouvert tout se passe comme pour une laparotomie, et l’on prend les mêmes précautions : éviscération aussi réduite que possible, champs intestinaux protégeant les viscères. Correctement aidé par ses aides, dont l’un écarte et relève au maximum le rebord costal, l’autre abaïissant les viscères de Ja loge sous-phrénique gauche, l'opérateur repère l’orifice anormal du diaphragme, et se met en devoir de tenter la réduction des viscères herniés. Mais avant d'essayer toute traction, il doit s'assurer s’il n'existe pas d'adhérences sous-phréniques, et, s'il y en a, les détruire jusqu'à bien voir la brèche et en faire le tour avec le doigt. Dans les cas favorables, alors une légère traction suffit à faire réintégrér dans l’abdomen les viscères contenus dans la hernie. Mais parfois les organes ne se réduisent pas, et, après avoir épuisé les divers artifices à sa disposition : aspiration du contenu stomacal, neutralisation de l’aspiration thoracique, adhérences épiploiques que l’on coupe et laisse sur place, le chirurgien, en présence d’adhérences thoraciques, doit proscrire absolument toute tentative de décollement par voie abdominale des adhérences viscérales au-dessus de l’orifice diaphragmatique et doit recourir à une incision thoracique supplémentaire.

On a abandonné le volet thoracique et l’incision perpendiculaire aux côtes trop délabrantes, et aujourd’hui l'expérience a montré qu'une thoracotomie parallèle aux côtes suffit à donner un jour suffisant à condition d'utiliser un écarteur puissant. Cette incision se fait au niveau du 7° espace et est antéro-latérale. Une fois arrivé sur la .plèvre pariétale, on y

fait un tout petit orilice, et on laisse le pneumo-thorax Opératoire se constituer lentement, tout en surveillant attentivément la tension artérielle, le pouls et la respiration. Une fois le pneumo-thorax entièrement réalisé, la plèvre est ou-

Verte sur toute la longueur de l’incision et l’écarteur placé.

L'opérateur voit alors les viscères herniés et surtout les adhérentes qui l’intéressent. La libération de celles-ci va se faire prudemment et progressivement, habituellement au doigt, en évitant de tirailler le péricarde, source de chute de la tension artérielle. Une fois terminée cette libération, il n’est pas räre de voir les ofganes réintégrer d'eux-mênies l'abdomen. « Voie abdominale » el « voie thoracique » ont chacune leurs détracteurs et leurs défenseurs. La voie thoracique per-

met, en effet, mais non toujours, une opération technique-

ment correcte; en compensation, elle peut présenter des risques importants. La voie abdominale permet parfois une intervention complète et a le minimum de gravité. Actüuellement, l'accord semble être fait sur la solution intermédiaire : on prévoit, dès le début de l'intervention, une thoracophréno-laparotomie. On débute par le temps abdominal, et parfois on s’en tient là. Mais, au moindre obstacle à la réduction viscérale ou à la suture du diaphragme, on ouvre Île thorax, après section du rebord costal. L'incision optima paraît être celle de Charbonnel, moins sanglante et plus

facile à réparer (parä-médiane gauche, prolongée dans le 6°

ou 7° espace).

Une fois la hernie réduite, et la brèche diaphragmatique atteinte, il faut la suturer. Il ést évident que la conduite de l’opération sera toute différente suivant la présence d’un

sac.et la dimension de l'orifice,

Le sac herniaire, s’il existe et s’il est facilement clivable, sera enlevé. Mais il n’y a aucun inconvénient à le laisser en totalité ou en partie : il suffira alors de l’inciser au pourtour de l’orifice, afin d’aviver les bords de la brèche et permettre une suture correcte. :

Ce dernier problème devient d'autant plus éomplexe que

NA ie

{on se trouve en présence d'un orilice de plus grande dimen:sion. Si la brèche est petite, après avivement de ses bords, on pourra suturer complètement le muscle. 11 est recommandé de le faire, si on le peut, en deux plans, afin d° affron-

ter le plus possible les deux tranches musculaires. En: tous,

les cas, il faut toujours utiliser des fils non résorbables, et opérer par points séparés, en commençant à placer les fils là où il y a le moins de traction, pour terminer par les points les plus exposés (de dedans en dehors, quand on intervient par l’abdomen; et de dehors en dedans, quand on intervient

par le thorax). Deux procédés sont particulièrement recom-.

mandables. Ce sont : la suture dite « en paletot », et le pro-

cédé de Sorési. Si l’on opère par voie abdominale, on ter-

minera par une péritonisation soignée ou par la suture des débris du sac. Où le problème devient difficile, c’est lorsque l'aplasie du muscle est énorme. Ce n’est plus une suture que l'opérateur à à faire, mais une véritable restauration de Ja cloison qui sépare le thorax de l'abdomen. Il semble cependant que, dans l’état actuel des techniques, mise à part l’aplasie totale du muscle inopérable, on peut oblitérer solidement et même définitivement les brèches congénitales du diaphragme. | Fes

Du fait que ce qui gêne surtout c'est l’incessant va- et- vient

dumusele pendant la respiration, la phrénicotomie apparaît comme un bon adjuvant, non seulement au cours de la suture, mais encore dans les suites opératoires. Suivant la voie d’accès, on la fera par novocaïnisation, au point où le phrénique pénètre la coupole (voie thoracique), ou encore un aide la réalisera au niveau du cou (voie abdominale).

Il est certains procédés qui ont été utilisés parlois,. mais

qui néanmoins sont à proscrire. C'est l’utilisation des orga-

nes pleins (poumon, foie, rate), creux (estomac) et des mésos (épiploons) pour obturer la brèche insuturable. Dans un même ordre d'idées, les incisions de DONS sont à rejetér comme très, dangereuses,

Sont à retenir, lorsque le lambeau externe est’inexistant

Fr. 9. — Procédés de désinsertion périphérique du diaphragme et de thoracoplastié (d’après Ménégaux).

!. Procédé d'Harrington: == 2, Procédé de Sauerbruch-Ubelhoer. — 3. Procédé de Rehn ou phrénopexie transcutanée. — #. Procédé de thoracoplastie.

VINCENT. : se

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ou presque, les procédés de désinsertion périphérique du muscle, avec suture à la paroi à un niveau plus élevé. Si le procédé s'avère insuffisant, on peut alors envisager la mobi-

lisation de la paroi thoracique. Et enfin, quand tous les autres

procédés sont inopérants, en dernière ressource, doit-on envisager la question des plasties diaphragmatiques.

1° SUTURE DU DIAPHRAGME A LA PAROI. — On réinsère le muscle sur le thorax, mais plus haut qu'il ne l’est normalement. On gagne ainsi de l’étoffe en réalisant un plancher horizon- {al au lieu d’une coupole convexe en haut. Trois techniques particulières sont surtout employées

— Procédé de Harrington : Suture de la lèvre interne de la brèche aux muscles intercostaux;

— Procédé de Sauerbruch-Ubelhoer : Variante de la tech-

nique précédente. Suture de la lèvre interne de la brèche aux muscles'intercostaux, suivie de la suture de la lèvre externe (si elle existe) à la face inférieure du diaphragme ainsi tendue;

— Procédé de Rehn ou phrénopexie transculanée : Le plus intéressant. Réinsertion du diaphragme sur la paroi costale à l’aide de fifs transcutanés. Elle donne une suture très solide (surtout faite par des points en U). De plus, elle a le gros avantage d'être réalisée facilement par voie abdominale. I] laut simplement faire attention de ne pas embrocher le poumon dans le cul-de-sac pleural. On retire ces points vers le quinzième jour: à

2° MOBILISATION DE LA PAROI THORACIQUE. — Thoracoplastie.

Si on pouvait la prévoir avant l'intervention, ce serait évi-

demment l'idéal. Mais comme on ne saurait savoir tout d'abord si elle est nécessaire, et surtout quelle doit en être

son étendue, il ne semble pas que l’on doive suivre Harring-

ton, qui demande la thoracoplastie préalable. On conduira l'intervention normalement, et, si le besoin s’en fait sentir, on désossera la paroi, à la demande des lésions.

FE, «Je

3° LES PLASTIES pIAPHRAGMATIQUES. — Ce sont les dernières ressources de la chirurgie dans le traitement des volumineurses hernies diaphragmatiques < avec grosse perte de substance

‘musculaire:

Divers essais ont été faits à l’aide de lambeaux musculaires (psoas, carré des lombes, long dorsal, paroi abdominale), cutanés, et de greffons libres de fascia lata.

On doit retenir les plasties musculaires, s’il est possible d'obtenir un lambeau avec son nerf moteur. Mais ceci est difficile à réaliser. Aussi, devra-t-on se rabattre sur les grtffes aponévrotiques libres, qui, seules, méritent d’être sérieusement retenues, Elles ont été bien expérimentées sur l’animal par Ikonikoff, Smirnoff, Henschen et Kirschner. Le gref-

fon est généralement bien toléré, le plus souvent sans

adhérences. Cette technique a été mise au point par Harrington, qui prend un greffon assez grand nee sur le tissu musculaire voisin et suturé sans tension.

Pendant toute l'intervention proprement dite, on aura bien soin de surveiller attentivement les réactions de l’opéré, de façon à éviter le shock, dont un des facteurs principaux semble être — ainsi que l’ont montré les auteurs américains — la déperdition de chaleur. Les moyens à employer sont nombreux. On peut citer en particulier : température élevée de la salle d'opération, systèmes électriques de réchauffement, lavement intra-rectal de sérum glucosé à 40°, champs humides et chauds constamment renouvelés. Et encore mentionnerons-nous, pour terminer, le meilleur moyen de lutte contre le shock en général et la déperdition de chaleur en particu-

lier, à ‘savoir la rapidité de l'acte opératoire. D’après Mené-

saux, une telle intervention ne doit pas dépasser cinquante minutes.

La fermeture de l'abdomen et du thorax ne présente rien de bien particulier. Il est nécessaire de Ja faire très soigneusement et de réaliser, surtout au niveau de la plaie opératoire thoracique, une fermeture bien étanche. Dans l’état actuel de nos connaissances, il semble bien que l’on doive

opérer un drainage systématique dans les opérations trans. thoraciques. Ce drainage doit être irréversible, c'est-à-dire monté sur siphon.

Le pansement sera léger, non constrictil. Le petit malade sera ramené dans son lit, réchauffé, placé en position demiassise, Le drain plongera dans un bocal rempli d'un liquide antiseptique. L'enfant sera systématiquement placé sous une: ténte à oxygène, ce qui facilite l'effort respiratoire et diminue les chances d'infection respiratoire. Le cœur sera attentivement surveillé; une transfusion prévue. Enfin on prodiguera la morphine larga manu.

Malgré toutes ces précautions, il ne faut pas minimiser les risques d'une telle intervention, et il faut savoir attendre, car on ne doit pas oublier que la mortalité postopératoire chez le tout jeune enfant est plus grande que la mortalité à un âge plus avancé. En présence de tels risques, on envisagera toujours au départ l'intervention la moins choquante — par voie abdominale — en se réservant, si le besoin s’en fait sentir, la possibilité d’une extension de la voie d’abord (thoraco-phréno-laparotomie).

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