III. Pansement

On fait tout d’abord un lavage à grande eau, avec la solution phéniquée, dans toutes les parties de la cavité articulaire. Les débris escharifiés et carbonisés des masses fongueuses sont entraînés.

Puis on procède au pansement proprement dit. Les

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parois des incisions sont saupoudrées d'iodoforme, On en insuffle également dans la cavité articulaire. Les pièces du pansement sont appliquées dans l’ordre suivant : protective, gaze phéniquée, coton salycilé, papier à la gutta, bandes de tarlatane apprêtée.

L’immobilisation du membre s'obtient soit au moyen d une atielle plâtrée, soit au moyen d’un ban: dage silicaté.

Physiologie pathologique du chauffage articulaire.

Après avoir exposé laméthode chirurgicale de notre maître, nous devons expliquer et justifier le rôle si considérable qu'il fait jouer au fer rouge.

Or, nous observons dans cette cautérisation ignée intra-articulaire, trois actions principales : — destructive — modificatrice — à distance :

1° L'action destructive, c'est la désorganisation des fongosités en contact avec le fer rouge, par Ja combustion. Là, rien ne nous intéresse.

2° L'action modificatrice, beaucoup plus importante, consiste dans une inflammation substitutive tendant à diriger les éléments embryonnaires bâtards des fongosités vers une transformation scléreuse. Celle-ci est décrite par M. Polosson (1).

« Si on examine au microscope ces nouvelles fon- « gosités qui ont subi l'influence soit du traumatisme « chirurgical, soit d’une cautérisation, on constate :

(1) M. Polosson. — Formes anatomiques de la tuberculose articulaire et évolution clinique des fongosités. Gazette Hebdomadaire, 1883,

page 231.

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1° qu’elles ne renferment plus aucun élément tuberculeux et que la disparition de ces éléments est rapide ; ?° que leur tissu embryonnaire tend à revêtir un cachet de vitalité qui n'existait pas auparavant et qui s’accuse par une vive coloration sous l’influence du picro-carmin et par l'absence de cellules en dégénérence granulo-graisseuse ; 3° qu'avec la disparition de l'élément tuberculeux coïncide un développement extrême de l’élèment vasculaire. »

3° L'action à distance consiste dans la propaga-

tion, dans la conduction de la chaleur (Monoyer) à travers les éléments constitutifs de l’articulation. C'est elle qui maintient pendant quelques instants tous ces éléments à une température élevée. C'est elle qui réalise le chauffage articulaire et qui par suite résume tout l'intérêt de l'opération.

M. Vincent lui attribue un rôle considérable.

Voici comment il s'exprime à ce sujet (1). « Les

expériences de MM. Pasteur et Chauveau sur l'atténuation des virus par la chaleur donnent une importance très grande à l’irradiation calorique du fer rouge. En partant de ce fait, nous avons eu l'idée de proposer et de pratiquer le chauffage des os et des jointures à l’aide de cautères extrêment volumineux. La cautérisation actuelle mérite toutes nos préférences à cause de cette action à distance et directe du calorique sur les microbes. »

(1) E. Vincent. — Encyclopédie internationale de chirurgie. Des

osteo-pathies scrofulo-tuberculeuses, page 334.

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Puis ailleurs (1) M. Vincent ajoute : « Le calori- « que a non seulement une action modificatrice en « tant que révulsif, qu'excitant, et exerce en outre « une action léthale sur les bacilles, les microger- « mes qui peuvent être la cause de la carie osseuse. »

M. Vincent soulève ici un problème intéressant au premier chef, celui de l’atténuation des éléments tuberculeux des arthrites fongueuses par l’action à distance de la chaleur. Gertes, si cette action était démontrée, elle conférerait à la cautérisation ignée un privilège précieux. Car elle lui permettrait par le chauffage de modifier la vitalité des bacilles tuberculeux dans toute une zone au-delà de la limite ou s’arrête forcément la curette. Et il ne serait pas indifférent de posséder dans cette action à distance du fer roue un moyen de compléter la destruction des fongosités, opérée par le râclage et l’abrasion.

La curette, en effet, peut difficilement enlever dans un os carié toutes les parties envahies par la néoplasie tuberculeuse.Lechirurgien quifait l’évidement, l'abrasion, n’a pas de règles bien précises pour se guider. On ditbien qu'en pratique il faut abraser toutes les couches osseuses ramollies, et que la résistance de la crépitation indiquent à la curette la présence du tissu sain. Mais ils reste à savoir si ces deux signes constituen un criterium suffisant. Or, ils peuvent fort bien appartenir aussi à l’ostéite condensante de la tuberculose osseuse. MM. Kiener et Poulet (2) ont cons-

1) E. Vincent, Arthrotomie ignée et chauffage articulaire. Revue de chirurgie, janvier 1884, page 33.

(2) Kiener et Poulet. — De l’ostéo-periostite tuberculeuse chronique ni Archives de Physiologie, 1882.

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taté que l’ostéite condensante et l'ostéite raréfiante peuvent, dès le début, se présenter associées, de telle sorte, disent-ils, que : « de deux trabecules voisines, « l’une peut être atteinte d'ostéite condensante, l'autre « d’ostéite raréfiante ; et même, une seule trabécule « peut présenter sur des points différents les signes « de resorption et ceux d’apposition. »

Donc la curette pourra arriver sur un tissu osseux résistant et cependant infecté par les bacilles tuberculeux, et parce qu'elle n'aura pas réussi à l'entamer, le chirurgien croira avoir fait une abrasion complète. Et pourtant les capillaires de la zone adjacente peuvent contenir des tubercules et même présenter des lacunes dans lesquelles le néoplasme se loge et échappe ainsi à l'instrument de l'opérateur.

Nous n'avons tant insisté sur l'insuffisance de la curette que pour montrer combien la cautérisation ignée peut lui devenir un complément précieux, s’il est démontré qu'au-delà de la limite où elle s’arrête, le fer ronge peut encore agir dans toute une zone avoisinante et modifier les éléments tuberculeux par chauffage et atténuation. Cette question est du plus haut intérêt. Il y aurait matière à des recherches instructives. À quelle température la cavité articulaire peut-elle être portée après des cautérisations au fer rouge, répétées pendant cinq minutes? (c’est la durée moyenne de l'opération de M. Vincent.)

À quelle profondeur dans les tissus et particuliérement dans les os cette température peut-elle se propager ? Ge chauffage enfin est-il susceptible, sans mortitier les tissus eux-mêmes, d’atténuer les bacilles

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tuberculeux qu'il recèlent? Ce sont là autant de points importants à élucider et qui conféreraient à la cautérisation ignée intra-articulaire une valeur thérapeutique indiscutable. Mais ce ne sont pour le moment que des hypothèses. Nous ne possédons personnellement aucune donnée sur ce problème, Et nous ne pouvions songer à instituer seul une expérimentation aussi délicate.

Quoi qu'il en soit, l'hypothèse de M. Vincent sur l’atténuation des éléments tuberculeux des arthrites fongueuses par le chauffage articulaire, n’a rien d'invraisemblable. La possibilité de ce chauffage paraïtra incontestable si l'on veut bien apprécier les expériences de Bonnet sur la propagation de la chaleur des cautères à travers les parois des articulations.

« La cautérisation inhérente, dit-il (1), quelque « prolongée que soit l’action du fer rouge, pourvu « que l'action ne dépasse pas les limites de la peau, « n’échauffe guère les parties au-delà de 0,010 à « 0,012 millimètres. »

Mais voici une autre expérience du chirurgien lyonnais, qui édifiera complètement : « Ayant pra- « tiqué au côté externe du genou une incision qui « me permit d’introduirele doigt dans la cavité arti- « culaire, je fis brûler sur le côté interne de l’articu- « lation, dans la dépression qui existe entre la rotule « et les condyles, un moxa de coton, ayant à sa base « trois centimètres de diamètre et environ autant de « hauteur. J’eus le soin de n'opérer la combustion

(1) Bonnet. — Traité des maladies des articulations, pages 158-161.

nn « que très lentement ; elle dura six minutes. Avant « que le moxa ne fut en entier consumé, la chaleur « avait déjà pénétré dans le genou, et Jorsque la « combustion fut complète, la paroi interne de la « cavité articulaire avait acquis une température très « élevée, environ de 50 à 60 degrés. Cette expé- « rience renouvelée plusieurs fois de la même ma- « nière m'a toujours donné des résultats identiques.»

On nous permettra volontiers de tirer de l’expérimentation de Bonnet des données applicables au chauffage articulaire.

Nous aurons donc le droit d’admettre que la cautérisation ignée intra-articulaire, certes plus puissante que le moxe, peut porter toute l'épaisseur des parois articulaires à une température de 60 degrés. Evidemment nous sommes encore loin de la température de 100 degrés qui d’après les travaux de MM. Parrot et Martin {1} est seule capable de stériliser les bacilles tuberculeux. Mais une chaleur aussi intense ne doit pas être recherchée, car elle frapperait de mort les tissus aussi bien que les éléments néoplasiques.

La question se ramène donc à ceci : la température de60 degrésest-ellesusceptible de réaliser l’atténuation du virus tuberculeux ? Cette idée n’est point aussi paradoxale qu’elle semble l'être au premier abord. Nous sommes en mesure de l’appuyer de la haute autorité chirurgicale de M. le professeur Ollier : « Il est des « cas, dit-il, où la propagation du calorique dans les

(1) Parrot et Martin. — Recherches expérimentales ayant pourbut de transiormer le tubereule vrai où infectueux en corps étranger inerte. 2m Mémoire Revue de Médecine, octobre 1883.

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parties profondes est le principal avantage de la cautérisation intra-articulaire. La haute température à laquelle les tissus malades sont momentanément élevés est le meilleur moyen de détruire les germes morbides. C'est en cela que le cautère actuel a, pour tous les tissus infectés, des avantages sur les caustiques chimiques. » (1)

Et plus loin le maître précise encore sa pensée.

« Le calorique propagé à travers les tissus explique le mode d’action du fer rouge. S'il n’a pas une puissance destructive bien grande. il exerce une action modificatrice très énergique. C’est le meilleur moyen de détruire les germes infectieux (bacilles ou autres) qui peuvent se trouver au milieu des fongosités ou infiltrer les tissus périphériques. »

Pour nous résumer dans une seule phrase, nous

dirons : si l’atténuation des éléments tuberculeux des arthrites fongueuses par le chauffage articulaire

‘a pas sa consécration dans l’expérimentation di-

recte, c’est une hypothèse qui tout au moins ne heurte point la vraisemblance.

(1) Ollier. — Traité des Resections. Paris, 1885 pages 248 et 380.

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