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délicatesse, et, sauf dans certains cas où le malade a une grande habitude de se sonder lui-même, il peut etre imprudent de lui confier le maniement de 1 instrument. Voyons maintenant le mode opératoire mis en usage par M. Guyon.

Ce chirurgien, après avoir attendu quinze jours, trois semaines ou même davantage, et laissé pendant ce temps le malade uriner librement par le périnée, explore méthodiquement le canal avec des bougies à boule, comme dans les cas de rétrécissement ordinaire; après s’être assuré exactement du siège, du nombre et de l’étroitesse des rétrécissements, il cherche à passer une bougie d’un calibre plus ou moins considérable, jusque dans la vessie, et la laisse à demeure. Si la présence de cet instrument, ou l’exploration du canal détermine des accidents de fièvre uréthrale, G1 ajourne de nouveau tout traitement local pendant un temps plus ou moins long, et combat ces accidents par les sudorifiques et le sulfate de quinine.

Dans certains cas, alors que le rétrécissement n’est ni trop dur, ni trop aminci, et que la présence de la bougie est bien supportée, il est possible de terminer le traitement par la dilatation progressive. A mesure que le calibre du canal augmente, l’ouverture périnéale diminue et l’urine s’écoule en plus grande abondance par le canal. Dans la majorité des cas, au contraire, ces rétrécissements compliqués d’infiltration d’urine, sont durs et anciens; ils s’accompagnent d’une lésion considérable du canal, qui supporte mal l’introduction delà sonde. Il en résulte que le traitement par la dilatation se complique fréquemment d’accidents sérieux de fièvre urineuse, et M. Guyon lui préfère alors V iiréthrotomie interne^ en ayant bien soin de laisser écouler un laps de temps suffisant entre 1 incision périnéale et cette deuxième opération.

Vwu'throtomw interne est pratiquée suivant la méthode ordinaire, avec l’instrument de M. Maisonneuve; la sonde est laissée on général vingt-quatre heures à demeure, parfois pendant un temps plus considérable, lorsque l’urine s’écoule encore par la plaie périnéale. Nous avons noté cependant que, presque dans tous les cas, l’urine cesse de passer par la plaie immédiatement après l’uréthrotomie, et s’écoule en entier et librement par le canal de l’urèthre; et ainsi la deuxième indication est remplie, le cours naturel des urines est rétabli.

Résumé. — Avant de parler des résultats obtenus, qu’il nous soit permis de résumer en quelques mots le traitement de l’infdtration tel que nous l’avons vu pratiquer par M. Guyon et tel que nous le comprenons.

Deux indications se présentent, il faut : 1° livrer passage à l’urine infiltrée, et 2° rétablir le coürs naturel des urines.

Pour remplir la première de ces deux indications, une incision périnéale pratiquée sur la ligne médiane, large et profonde, s’étendant jusqu’au foyer urineux, et accompagnée d’incisions sur le scrotum, la verge et les parties infiltrées, nous paraît le meilleur mode opératoire. Cette première indication remplie , il convient de s’abstenir de toute manœuvre sur le canal pendant trois semaines, quinze jours au minimum, et seulement alors de s’occuper de la seconde indication, le rétablissement du cours des urines. Celle-ci est remplie, soit au moyen de la dilatation progressive, soit plus fréquemment de Vurétltrotomie interne ou de la divulsion., suivant le procédé que l’on

Résultats. — Nous ne pouvons pas malheureusement donner à l’appui de notre thèse un aussi grand nombre

d’observations que nous l’aurions voulu. Ce n’est qu apartir du commencementde l’année 1874, que M.Guyon, qui pratique depuis longtemps déjà l’incision périnéale médiane, a attaché un intérêt tout particulier à la seconde indication, et recommande de ne s’occuper que tardivement du rétrécissement. Depuis lors, il a observé 4 cas d’infiltration urineuse, dont nous allons donner les observations. Ces 4 cas se sont terminés par la guérison complète. Une fois cependant, ^infiltration était fort étendue et nécessita des incisions multiples et étendues outre l’incision périnéale. Il est évident qu’il est impossible sur un nombre de cas aussi restreint, de juger définitivement de la méthode que nous venons de décrire, nous pensons cependant, que joints aux 8 cas que M. Caron a réunis dans sa thèse, les 4 que nous allons donner présentent un certain intérêt pratique. Après avoir rapporté ces 4 cas, notre intention est d’en rappeler deux plus anciens, recueillis dans les registres des pièces conservées au musée Civiale, dans lesquels une intervention active trop prompte du côté du canal de l’urèthre n’a peut-être pas été complètement étrangère à la terminaison fatale.

Observation I.

Rétrécissement de l’urèthre ; infiltration d’urine ; guérison.

Dupin, âgé de 48 ans, entré le 20 février 4874, salle Saint-Vincent, n. 18 ; sorti le 6 mai.

Antécédents. — Première cliaudepisse à l’âge de 20 ans environ. Depuis lors le malade en a eu plusieurs autres.

Difficulté pour uriner depuis six ou sept ans.

Il y a cinq ans rétention d’urine. Une sonde en gomme pénétrait à cette époque dans la vessie. Depuis lors le malade se sonde avec des bougies très-irrégulièrement. Depuis un an environ il ne peut plus pénétrer jusque dans la vessie. La difficulté pour uriner augmente

continuellemcnl; depuis ciiH| ou six mois le malade lail des etlorts ('.onsid(5ral)les de miction.

Ol<]dèmede la verjfe et des bourses depuis un mois environ.

^QÏ(iV\'\Q\\ Etat actwd. — Verge tuméliée, gland dur et tumélié. l’araphymosis ; légère inliltration du scrotum. Tuméfaction delà région périnéale, douloureuse à la pression, et de la grosseur d’un gros œuf, s’étendant de la partie postérieure des bourses jusqu’à l’anus ; lièvre peu vive.

Toucher rectal. — La prostate présente un volume moyen.

Traitement. — Incision sur la ligne médiane, s’étendant de la partie postérieure des bourses à J ou 2 centimètres au plus en avant de l’anus. On pénètre dans une poche urineuse à parois très-épaisses, située immédiatement en arrière du bulbe ; il s'en écoule du pus et de l’urine.

Le 26. La malade a uriné su”tout par la plaie; la verge est moins œdématiée.

Le 27. La vessie est vide; la verge est souple et moins œdématiée. On passe une bougie armée fju’on laisse à demeure.

Le 28. Frisson, lièvre vive dans la nuit. T. ax. 39. On retire la bougie armée et on remet à plus tard toute intervention active sur le canal. Thé au rhpm, sulfate de quinine.

1 mars. La lièvre a cessé; le malade n’urine guère que par la plaie périnéale; la verge est un peu œdématiée.

Le 4. L’œdème de la verge disparait peu à peu}; depuis qu’on a retiré la bougie armée.

Le 5. Bain, cataplasmes.

Le 9. Le malade commence à uriner par la verge.

Le 20. L’urine s’écoule en majeure partie par le canal.

5 avril. Un peu d’urine s’écoule encore par le plaie.

Le 11. üréthrotomie interne; le malade très-pusillanime demande à être chloroformé. Uréthrotome Maisonneuve 23; sonde’ n. 16. Pas de lièvre le soir.

Le 12. On retire la sonde. Pas de lièvre; l’urine sort en totalité par le canal.

Le 17. L’urine sort en abondance et facilement par le canal.

Le 21. La plaie périnéale est complètement fe'.'inée, mais la région périnéale est encore un peu indurée.

Le 25. Une sonde en gomme n. 16 passe facilement.

4 mai. Bougies n. 16 et 17.

Le 6. Exeat. La plaie du périnée est cicatrisée. Le malade urine facilement et avec un jet volumineux.

Cette observation est intéressante sous plusieurs rapports ; comme dans une de celles qui ont été recueillies par M. Caron, on voit que le simple passage d’un petite bougie en gomme sept jours après l’incision du périnée, a déterminé l’apparition de symptômes fébriles très-marqués, tandis qu’après un mois de repos, le canal a supporté l’introduction des bougies et Y uréthrotomie inierne^ sans qu’on ait remarqué le moindre accident fébrile. De plus, il est remarquable de voir qu’immédiatement après cette dernière opération, l’urine a cessé de couler par la plaie déjà en bonne partie cicatrisée. Dans un cas que nous rapporterons à propos des abcès urineux (obs. 7), nous verrons qu’il n’en est pas de même lorsque l’on n’a pas laissé écouler un temps suffisant avant de pratiquer cette opération.

Observation II.

Infiltration urineuse dans la loge superficielle du périnée; rétrécissement de l’urèthre.

Bons, 64 ans, entré le 5 mai 1874, salle Saint'Vmcent, n. 7, service de M. Guyon, à Necker.

AntécédenU. — Première chaudepisse à l’âge de 18 ans, dure longtemps et est mal soignée. Deuxième et dernière il y a quinze ans.

Difficulté pour uriner depuis vingt-cinq ans ; le jet devient trèspetit, le malade s’est passé de temps en temps de petites sondes, mais n a jamais suivi de traitement régulier.

, En 1859, à la suite d’une deuxième chaudepisse, le malade est atteint d’infiltration. M. Lallemand pratique deux incisions au périnée et sur les bourses, mais ne l’a jamais sondé. La difficulté pour uriner augmente peu à peu depuis ce temps-là. Jamais le malade n’a eu ni d’incontinence d’urine ni de rétention complète.

Depuis le mois d’avril il urine très-fréquemment. Douleur vive au niveau du périnée, avec frisson et fièvre. Le malade continue à uriner avec un petit jet, mais au prix de très-vives douleurs.

40 mars. Etat actuel. — A l’entrée du malade on constate la présence d un abcès volumineux faisant saillie au niveau du périnée

avec commencement d’inliltralion à ce niveau, et oedème considérable (les bourses et de la verge.

Traitement. — Incision sur la ligne imidiane du périnée, longue de G centimètres et profonde de 3 centimètres au moins. 11 sort de l’urine et du pus en abondance. De suite après l’incision, le périnée se détend, et le malade se sent soulagé. Cataplasmes sur le périnée et les bourses.

Le i l . Le malade urine è la fois par la plaie et par le canal.

Le 15. La plaie est rosée, le périnée entièrement désenflé.

Le 2G. Première exploration du canal avec des explorateurs à boule.

Le n. 21 s’arrête au niveau de la fosse, naviculaire.

Le n. 15 s’arrête à la racine de la verge.

Le n. 10 s’arrête au milieu des bourses.

Le n. 8 s’arrête en arrière des bourses.

Le n. 6 pénèlre facilement dans la vessie.

Le 27. Cette exploration n’a donné lieu à aucun accident fébrile.

Le 29. L’urine s’écoule autant par la plaie qui est en voie de cicatrisation que par la verge.

Le 31. On passe une sonde n. 7.

1®’’ juin. Un peu de fièvre ; langue sèche, petit frisson.

Le 4.11 s’est refait un abcès beaucoup moins volumineux que le premier; l’incision étant en bonne ])artie cicatrisée, on ouvre l’abcès; il s’écoule du pus et de l’urine par l’incision.

Le 8. La fièvre est tombée.

Le 12. Il ne s’écoule plus que quelques gouttes d’urine par l’incision périnéale qui est en voie de cicatrisation. On passe une bougie armée.

Le 13. Uréthrotomie interne avec l’iiréthrotome Maisonneuve, lame 23, sonde 16.

Le 14. On enlève la sonde. Pas de fièvre.

Le 15. Le malade urine librement par le canal ; il ne s’écoule * pas une goutte d’urine par la plaie.

Le 17., Cautérisation des bourgeons charnus avec le nitrate d’argent.

Le 29. On passe facilement une bougie n. 15 dans le canal.

Pr juillet. Bougie n. 17.

Le 2. Les Béniqué 37, 38, 39 passent facilement.

Le 8. Le Béniqué 40.

Le 10. Les Béniqué -II, 42, Le malade sort urinant à plein jet; la plaie du périnée est entièrement cicatrisée.

Dans cette observation, de même que dans la première, on voit que de suite après 1 uréthrotomie interne, l’urine a cessé de couler par la plaie. Nous verrons que la même chose a eu lieu dans la troisième observation, dans laquelle l’infiltration présentait cependant une étendue bien plus considérable.

Observation III.

Infiltration d’urine ayant envahi toute la loge périnéale, la verge, et remontant jusqu’aux parois abdominales.

Legr., 4I ans, employé. Entré le 5 juin 1874, salle Saint-Vincent, no 22.

Antécédents, — Première blennorrhagie en 1850,, Mal soignée, depuis lors plusieurs autres. La gêne de la miction débute en 1857, elle augmente peu à peu, et en 1867, le malade est obligé de se sonder de temps en temps avec une petite sonde en gomme desn“® 10 ou 12. — En 1872, rétention complète d’urine, le malade réussit à se sonder. La difficulté pour uriner augmente à partir de mai 1874 ; à la fin du mois, le périnée devient douloureux.

2 juin. Le malade est pris de frissons, de fièvre, le gonflement gagne tout le périnée ; les 5, 6 et 7 juin, nouveaux accès de fièvre avec frissons. — Difficulté excessive pour uriner, perte d’appétit, sueurs abondantes, le gonflement du périnée augmente.

0. Le gonflement envahit la verge et les parois abdominales, le malade entre à l’hôpital.

10. Infiltration énorme du périnée, des bourses et de la verge ; l’infiltration remonte jusqu’aux parois abdominales. Fièvre vive.

Traitement. — Incision sur la ligne médiane du périnée, longue de 5 centim. et profonde de 3 ; il sort par cette incision un flot de pus, d’urine et de sang. Après que fon a ouvert l’aponévrose superficielle, on pratique 6 incisions moins profondes, et de 3 cent, environ de longueur, sur la verge, le scrotum et les deux côtés du pubis. Cataplasmes.

11. L’urine s’écoule facilement par la plaie du périnée, l’infiltration a diminué.

14. Plus de fièvre, la verge et le scrotum sont dégorgés, l’urine s’écoule presque en entier par la plaie du périnée

17. Le malade urine à la lois par la plaie et le méat. Une j,n-osse eschare du tissu cellulaire est éliminée par la plaie du périnée.