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qu’il convient d’a))ord d’inciser, pour arriver au foyer même de rinfiltratiou.

Dans certains cas, les plus rares cependant, les crevasses, la rupture du canal peuvent aussi se produire dans d’autres points, par exemple, à la racine de la verge.

Quoi qu’il en soit, supposons une infiltration ayant débuté par le périnée, se propageant plus ou moins loin, le long' desbourses, delà verge, et voyons la conduite à tenir; « Bien souvent, dans la pratique (nous dit M. fluyon dans une leçon clinique professée, en 1 874, à l’hôpital Necker), le chirurgien voyant une tumeur urineuse proéminer soit à droite, soit à gauche, se laisse guider parjla saillie latérale de la poche sur laquelle il incise, dans le but de pénétrer dans le foyer. En agissant ainsi, on risque de rencontrer avec rinstrument tranchant l’artère superficielle du périnée, qui , sur les parties latérales, se rapproche des branches du pubis, et qu’il est très-difficile de lier en ce point au milieu des tissus lardacés.

L’incision médiane présente encore deux autres avantages : elle permet de pénétrer facilement dans la poche urineuse dont la paroi profonde, en contact avec l’urèthre, est toujours située sur la ligne médiane ; enfin elle offre une voie plus directe, plus courte et moins sinueuse à l’urine qui s’échappe de la portion ulcérée du canal.

Entrons maintenant dans quelques détails sur l’opération en elle-meme :

Le malade est placé sur le bord de son lit, les jambes écartées et relevées par des aides, de manière à faire bomber le périnée; les bourses sont également relevées par un aide. Le périnée est rasé comme pour l’opération de la taille et (sans avoir préalablement introduit aucune espèce de cathéter ni d’instrument dans rurèthre, jus-

lui) —

qu'ù la parLiü antérieure du rétrécissement, coiiime le voulait Robert), l’on pratique, sur la ligne médiane, une incision qui, dans les cas d’intiltration un peu étendue, s’étend du scrotum à l’anus, empiétant meme de *2 et 3 centimètres sur la partie postérieure du scrotum, si cet organe est envahi par l’infiltration. Il faut inciser hardiment, mais couche par couche, d’abord la peau, puis le tissu cellulaire très-épaissi, infiltré, et continuer sur la ligne médiane, jusqu’à ce qu’un flot de liquide purulent et urineux s’échappant au dehors, indique que l’on a incisé l’aponévrose superficielle et que l’on est parvenu dans la poche urineuse.

Cette incision présente parfois une profondeur considérable, qui varie du reste avec le degré d’infiltration du tissu cellulaire. Lorsque l’on est parvenu avec le bistouri dans le foyer de l’infiltration, il est utile de s assurer, avec le doigt, de l’étendue de ce foyer, de rompre du même coup les brides celluleuses séparant la partie médiane des parties latérales, surtout dans les cas où le foyer est anfructueux; et enfin, en retirant le doigt, d’écarter autant que possible les lèvres de la solution de continuité', afin de permettre à l’urine de s écouler dans les meilleures conditions possibles. Dans les cas où 1 infiltration est peu considérable, la première indication est remplie; l’urine s’échappe en abondance par la plaie périnéale, et le dégorgement des parties ne tarde pas à s’opérer.

Si, au contraire, comme nous l’avons déjà dit, l’infiltration est considérable, des incisions variables en nombre et en étendue seront pratiquées sur les bourses, le pénis, les parois abdominales et toutes les parties infiltrées, pour laciliter le dégorgement de ces parties.

11 i)st très-rare que l’iiieisioii médiane donne lieu à une hémorrhagie considérable, et presque jamais l’on n’est obligé de pratiquer de ligature.

L’incision terminée, il est bon do laver la plaie à grande eau pour faciliter l’expulsion du pus et des débris de tissu cellulaire sphacélé, puis on replace le malade dans son lit, sans interposer entre les lèvres de la plaie aucun corps étranger pouvant intercepter le passage de l’urine, et en ayant soin de lui donner la même position qu’après l’opération de la taille : les genoux relevés, les cuisses légèrement écartées et demi-fléchies. Des fomentations émollientes, des cataplasmes seront appliqués lâchement sur toutes les parties infiltrées; on aura soin de les renouveler fréquemment et de nettoyer la plaie au moins deux fois par jour. Dans le cas où les lèvres de la plaie tendraient à se rapprocher avant la cicatrisation des parties profondes, il sera indiqué de les écarter soit avec l’index, soit avec un instrument mousse. Il sera très -utile en même temps de surveiller l’état général du malade. S’il survient un frisson et des accès de fièvre urineuse, des sudorifiques, des reconstituants, le thé au rhum et le sulfate de quinine seront d’un grand secours. Nous n’avons pas à insister sur ce traitement général, qui est le même dans tous les cas de fièvre urineuse.

Dans la majorité des cas, lorsque l’état général du malade n’est pas trop mauvais au moment de l’opération, lorsque l’infiltration tie présente pas une étendue trèsconsidérable, le dégorgement se fera facilement, les portions de tissu sphacélé seront éliminées au bout de huit à douze jours, l’urine s’écoulera en majeure partie et librement par la plaie périnéale, et l’on aura ainsi

rempli la première des deux indications : celle d'ouvrir une issue aux liquides infiltrés.

Deuxième indication. — Rétablissement de la miction.

L’urine s’écoule en abondance par la plaie, mais pas du tout ou fort peu par le canal; il reste par conséquent une seconde indication à remplir dans le traitement de l’infiltration, celle de rétablir le cours naturel des urines. C’est ici surtout que les chirurgiens sont peu d’accord, non-seulement sur le mode opératoire, mais surtout sur l’époque où il convient de remplir cette indication.

Nous allons examiner successivement ces deux questions, en commençant par l’étude du moment auquel il convient d’agir sur le canal de l’urèthre.

Nous nous trouvons ici en présence de trois opinions:

1° Tandis que certains auteurs, Chopart, Velpeau, conseillent de passer le plus tôt possible une sonde ou un instrument quelconque dans le canal , quelquefois même avant de pratiquer l’incision périnéale ;

2^’ D’autres, comme Boyer, Laugier, M. Voillemier et M. le professeur Gosselin, pensent qu’il faut attendre le dégorgement des parties et laisser s’écouler de deux à huit jours avant de pratiquer le cathétérisme ;

3” Enfin, une troisième opinion est celle qui conseille d’attendre au moins quinze jours , quelquefois même trois semaines ou un mois avant de pratiquer aucune tentative de cathétérisme. C’est l’opinion qui a été émise par M. Caron, dans sa thèse en 1868. C’est aussi la pratique de M. Guyon, qui a été conduit aux mêmes indications sans avoir eu connaissance ni des opinions de M. Caron, ni des observations recueillies à l’hôpital de Rouen, dans le service de M. Flaubert.

Nouié tilluiis rovoiiii- avec quelques délails sue eliacuue de ces trois méthodes, en tâchant de nous faire une idée des avantages et des inconvénients qu’elles présentent.

1" Cathétérisme pratiqué avant ou de suite après Hndsion

périnéale. — Autrefois l’on croyait fort utile, avant de pratiquer les incisions dans les cas d’infiltration d’urine, de passer une bougie ou mieux une sonde jusque dans la vessie, alin de faciliter l’écoulement do l’urine par le canal de l’urèthre. Dessault et Chopart avaient la coutume de se servir de cette méthode, qui offre cependant le grave inconvénient d’exposer le malade à la résorption urineuse et même à l’infection purulente.

2° Cathétérisme pratiqué de deux ci huit jours après h incision. — Actuellement, il est assez rare qu’un chirurgien, se trouvant en présence d’une infiltration d’une certaine étendue, ait tout d’abord l'idée de passer une sonde ou un instrument au travers du canal, avant de pratiquer une ou plusieurs incisions; bien plus fréquem ment, il laissera pendant un temps variable les parties infiltrées se dégorger avant de pratiquer aucune tentative de cathétérisme.

Bérard et Laugier (1) voulaient que la sonde fût introduite de bonne heure, un ou deux jours au plus après l’incision de l’abcès, afin de prévenir une nouvelle poussée d’infiltration et la formation des fistules urinaires.

M. Yoillemier conseille d’attendre trois ou quatre jours et déclare qu’au bout de ce temps il est rare que le bec delà sonde s’engage dans la rupture de l’urèthre (2).

(1) Gliarbonnier. Des abcès urineux aujpérinéo, 1856, thèse de Paris. (“2) Yoillemier. Loc. cit., p. 41t.

I Quoique cette méthode soit préférable sans aucun doute à la première, nous pensons qu'elle présente de sérieux 1 inconvénients , surtout lorsque rinhltration offre une : certaine étendue et que la lésion de l’urèthre doit être ! considérable. Ces inconvénients avaient déjà été sig'nalés 1 par Boyer, qui s’exprime ainsi : « Dans tous les cas, la I sonde est le moyen essentiel de guérison ; elle doit être i! employée de bonne heure après le dégor gement des parties \ et la détersion complète des plaies dont elle favorise sin- [, gulièrement la cicatrisation (c’est-à-dire huit jours au c moins après l’accident).

■I « xVvant cette époque de la maladie, l’introduction de la sonde présenterait les plus g-randes difficultés; outre t le rétrécissement de l’urèthre, on aurait de plus à sur- I monter les obstacles qu’apporteraient au passage de l’alt, gahe, et les tumeurs urinaires, placées sur le trajet du J canal, et quelquefois la crevasse de ses parois, dans /laquelle le bec de la sonde pourrait s’insinuer. Le cathéilérisme présente moins de difficultés, lorsque le dégorcgement des parties est opéré; il est rare alors qu’avec :;un peu d’adresse, de patience et surtout d’habitude de

I :>onder, on ne parvienne à faire pénétrer la sonde dans la vessie. »(1).

I. Le terme de huit jours après l’incision, préconisé par IM. le professeur Gosselin (2), pour introduire et laisser j ane sonde à demeure dans le canal, présente bien moins jil inconvénients. Nous verrons cependant (Obs. 1) que, j;lans certains cas, il n’est pas absolument exempt de |langers, et qu’a cette époque la sonde peut encore déter-

I (I) Boyer. Maladies chirurgicales, t. IX, p. ‘>32.

("2) Gosselin Clinique chirurgicalede l’hopitaldelaCharild t il n 310

‘ Martin. ’ ' ’ ‘ '

milior, soit des accidents (ebriles, soit même auf,^mcnter les lésions du canal qui donnent lieu à l’inliltration.

3® Catliétêrisme praliqaà de quinze à trente jours après l'incision. — M. Bureau, dans une thèse soutenue, en 18i2, à la Faculté de médecine de Paris, avait déjà indiqué que le cathétérisme, dans les cas d’inültration d’urine, n’était pas indispensable, ni même indiqué pendant les premiers jours après l’incision, « car alors, dit-il, le mal est fait, la solution de continuité est établie et l’urine possède une voie artificielle d’écoulement (1). Ces quelques observations nous paraissent parfaitement exactes, quoique M. Bureau n’ait pas indiqué tous les dangers d’une intervention trop rapide. Aussi, nous devons nous reporter à la thèse de M. Caron, pour voir indiqués pour la première fois d’une façon complète et précise les avantages du cathétérisme pratiqué tardivement.

«Nous pensons, dit M. Caron, d’après ce que nous avons été à même d’observer, et ce que nous avons entendu professer par M. Flaubert, qu’il ne faut jamais essayer d’introduire une sonde dans la vessie aussitôt ou très-peu de temps après l’incision de l’abcès. Selon lui, la présence d’un instrument quelconque sur la paroi enflammée du canal ne peut qu’augmenter encore l’inflammation, et amener presque* certainement la destruction des bords de l’incision uréthrale. Bans certains cas on agrandit la lésion par les tâtonnements qu’on est obligé de faire pour introduire la sonde; et, si l’on y parvient, un contact avec les parties déjà sphacélées augmente infailliblement la gangrène et la perte de substance qui peut devenir incurable.

(1) Dureau. Tumeurs urinaires, 184“2, Ih. do Paris.

« On pourrrait craindre que l’urine passant en grande quantité par la plaie ne continue de s’infiltrer, mais ce danger n’est pas à redouter, quand on a eu soin de pratiquer une incision assez grande et assez prolongée en arrière. L’urine, trouvant une issue facile, n a plus aucune tendance à pénétrer dans les tissus qui lui opposent de la résistance. Il faut, comme on le voit dans la plupart des observations rapportées plus haut, laisser écouler quinze jours à trois semaines avant de passer des sondes ou des bougies, c’est-à-dire attendre que toute infiltration ait disparu, que la plaie soit en voie de cicatrisation, et que les parois du canal, revenues à leur état normal, ne soient plus exposées par la présence d’un corps étranger à s’enflammer et se gangrener. » (1).

Depuis une année environ, M. Guyon, ayant observé que fréquemment les malades étaient atteints de frisson, de fièvre urineuse, quelquefois même, comme nous le verrons dans l’observation n° 5, d’infection purulente lorsqu’on touchait à leur canal quelques jours seulement après avoir pratiqué l’ouverture au périnée , a adopté exactement la même méthode , sur laquelle il a insisté dans une leçon clinique professée le 2 mai 1874 à Necker. Il conseille de s’occuper uniquement, pendant trois semaines, un mois, quelquefois même davantage, du traitement de l’infiltration, sans faire aucune tentative de cathétérisme du côté de l’urèthre. Puis, lorsque les incisions sont à peu près cicatrisées, que toutes les portions mortifiées sont éliminées, et qu’il ne reste [plus au périnée qu’une ouverture insignifiante donnant écoulement à une quantité plus ou moins considérable

(I) Caron. Logo citato.

— IIG -

truriiiü, il se décide soulorneiii (dors (i inlroduiro un iiistruinciit dans la vessie.

Bu mode opératoire qiiit convient d'adopter pour rétablir te cours normal des urines.

Les chirurgiens, qui désirent que l’on agisse de bonne heure sur le canal, préconisent la sonde (i demeure comme le meilleur moyen de rétablir le cours des urines, dans tous les cas où cela est possible, « et il est rare, comme le faisait déjà remarquer Boyer, qu’avec un peu d’adresse, de patienee et surtout d’habitude de sonder, on ne parvienne à faire pénétrer la sonde dans la vessie (1). En effet, ce ne sont pas, dans la majorité des cas, les rétrécissements les plus étroits qui sont suivis ou accompagnés d’infdtration d’urine, mais bien les rétrécissements durs, anciens, déjà traités à plusieurs reprises, en un mot ceux dans lesquels les lésions du canal en-

arrière du rétrécissement sont considérables et de vieillej ,

date. Il existe cependant des cas exceptionnels; quel- | ques chirurgiens, M. Voillemier entre autres, disent en ; avoir rencontré, et nous-même nous en avons rapportéi un exemple dans la première partie de ce travail (obs. 9), dans lesquels, même après le dégorgement des parties; il est impossible de franchir le rétrécissement. Dans ce cas, ce qui nous paraît préférable, c’est d’attendre trois semaines , un mois , puis de faire des tentatives pour franchir le rétrécissement avec une bougie line, collodionnée, en suivant la méthode que nous avons indiquée dans la première partie de ce travail.

Mais, si, dans la majorité des cas, l’introduction do

(I) Boyer, Maladies chirurgicales, t. IX, p. 253.

la sonde ne présente pas de grandes difficultés, elle ne remplit pas toujours le but que l’on se propose: l’urine, au lieu de s’écouler entièrement par la lumière de la sonde, passe bientôt entre elle et les parois du canal, et vient se mettre en contact avec la plaie périnéale. La présence d’une sonde à demeure dans un canal malade et ulcéré offre en outre de graves inconvénients , sur lesquels M. Mercier, et après lui M. Devers (Ij, ont beaucoup insisté.

, Quant à la sonde à demeure, dit M. Devers, elle a de sérieux inconvénients; on la mettait pour empêcher le contact irritant des urines devant empêcher le travail • de cicatrisation. C’est une double erreur, attendu que l’urine ne possède pas la propriété fâcheuse d’empêcher le travail réparateur, et d’un autre côté, les sondes à demeure ne réussissent pas à mettre les lèvres de la plaie à l’ahri du contact du liquide.

« Alors on a donné une autre raison de leur emploi, et c’est la bonne : maintenir ïurèihre par leur présence dans un état de cicatrisation aussi complet que possible, afin que, la cicatrisation s’effectuant pendant cet état du canal, la cicatrice soit assez larg'e pour qu’il n’y ait pas à craindre un rétrécissement consécutif.

« La sonde à demeure a de nombreux inconvénients ;

1 inflammation du canal et du col de la vessie, l’ulcération de ses parois, la formation d’abcès dans leur épaisseur, quelquefois même une phlébite mortelle doivent en faire restreindre 1 usage , et seulement pendant les premiers jours après l’opération. Dès qu’elle est mal supportée, il faut la retirer; c’est probablement à cause

(l) ücvers. Sur le dépôt par épanchement d’urine, etc., th?se 18,^7,

do C03 inconvônionts, que M. Syme ne met la sonde à demeure que pendant les deux ou trois jours qui suivent l’opération, et la passe ensuite dans le canal seulement tous les huit jours. »

Nous allons plus loin que M. Devers, et nous pensons qu’il convientde proscrire entièrementl’usage de la sonde à demeure, surtout dans les jours qui suivent immédiatement l’opération.

Comme le fait remarquer, très-justement, M. le professeur Gosselin : « La sonde à demeure a l’inconvénient de provoquer fréquemment une cystite et une uréthrite purulente. Le corps étranger peut même, au niveau de la solution de continuité, provoquer une inflammation ulcérative ou gangréneuse, qui aurait pour résultat d’augmenter l’étendue de la perforation et par suite les chances d’une fistule incurable.

Enfin, il n’est pas rare de voir, et nous en rapportons un exemple, la présence de la sonde à demeure déterminer des accidents de fièvre urineuse et même l'infection purulente.

Une autre méthode, applicable surtout après un certain nombre de jours, et lorsque l’urèthre n’est pas trop rétréci ni irritable, a été recommandée par un certain nombre de chirurgiens. Il s’agit de l’introduction d’une sonde, répétée trois ou quatre fois par jour, ou plutôt toutes les fois que le besoin d’uriner se fait sentir. Cette méthode a autant pour but d’empêcher la formation d’une fistule consécutive à l’ouverture de l’abcès urineux, que de rétablir le calibre normal du canal de l’urèthre.

Entre les mains de M. Thompson et de M. le profesreur Gosselin, elle a donné parfois d’excellents résultats, mais elle demande à être conduite avec beaucoup de